Механическая непроходимость кишечника, причины, клиника, диагностика, методы операций. Профилактика.

Механическая непроходимость тонкого кишечника. В первую очередь необходимо выяснить, если ли непроходимость, а затем надо решить, является она простой или странгуляционной.

Диагноз простой непроходимости основывается на триаде симптомов:

спастические боли в животе (сосредоточены в области пупка или в эпигастрии; если боль, начавшись со спазмов, становится сильной и постоянной, то вероятно ущемление;

рвота появляется рано при непроходимости тонкого кишечника и поздно при непроходимости толстого;

при полной непроходимости имеет место запор, но если непроходимость частичная, может быть понос.

Странгуляционная непроходимость встречается примерно в 25% случаев механической непроходимости тонкого кишечника и может быстро (в течение 6 ч) прогрессировать до гангрены; проявляется постоянной сильной абдоминальной болью либо сразу же, либо через несколько часов после начала спастических болей.

Физикальное исследование дает указания на диагноз. Следует тщательно осмотреть живот на предмет шрамов и грыжевых ворот. В отсутствие ущемления живот при пальпации безболезненный; типична гиперактивная звонкая перистальтика с приступами, совпадающими со схваткообразными болями. При ущемлении живот становится болезненным при пальпации; аускультация живота выявляет полное "молчание" или минимальную перистальтику; иногда прощупываются плотные образования. Однако наверняка ущемление можно диагностировать только при лапаратомии. Шок или олигурия представляют собой серьезные симптомы, которые указывают на странгуляционную непроходимость либо на позднюю стадию простой непроходимости; в этом случае лечение должно начаться безотлагательно. Если локализация непроходимости неясна, ректальное или тазовое обследование иногда может быть дополнено колоноскопией.

Диагноз обычно подтверждается при рентгенологическом исследовании брюшной полости в положениях лежа на спине и сидя. Тонкокишечные арки с лестничным расположением на рентгенограммах типичны для непроходимости тонкого кишечника, но встречаются также при поражениях, обтурирующих просвет восходящей ободочной кишки. На рентгеновских снимках, сделанных при вертикальном положении тела, бывают видны уровни жидкости в кишке. При непроходимости верхней части тощей кишки расширенные петли могут отсутствовать.

В случае странгуляционной непроходимости со слепой петлей, что может встречаться при заворотах кишки, рентгенологическое исследование также может не обнаружить никаких расширенных петель, но может наблюдаться плотное образование, свидетельствующее об инфаркте кишки. Чтобы исключить поражения толстой кишки, обычно используется бариевая клизма. В сомнительных случаях непроходимости тонкого кишечника барий можно дать перорально. Однако пероральное применение бария противопоказано, если предполагается непроходимость толстой кишки.

Механическая непроходимость толстого кишечника. Симптомы обычно развиваются более постепенно, чем при непроходимости тонкого кишечника. К ним относятся усиливающийся запор, переходящий в стойкий и приводящий к вздутию живота. Если илеоцекальная заслонка функционирует нормально, рвоты может не быть; если же она не препятствует рефлюксу содержимого толстой кишки в подвздошную, возможна рвота, но обычно через несколько часов. Спазмы в животе, не сопровождающиеся стулом, локализованы в нижней части живота.

При физикальном исследовании обычно наблюдается вздутый живот с громким урчанием. Болезненность при пальпации отсутствует, и прямая кишка пуста. Может прощупываться плотное образование, соответствующее локализации опухоли, перекрывающей просвет. В отличие от непроходимости тонкого кишечника, спайки редко являются причиной непроходимости толстого кишечника и странгуляционная непроходимость (за исключением случаев с заворотом) бывает редко. Однако непроходимость может приводить к значительному растяжению и разрыву слепой кишки. При опухоли или дивертикулите в области нарушений проходимости возможна перфорация. Общие симптомы при непроходимости толстого кишечника гораздо менее выражены, чем в случае тонкой кишки; дефицита жидкости или электролитов обычно нет.

Диагноз. Если непроходимость вызвана раковой опухолью или дивертикулитом, на рентгенограмме живота видно растяжение толстой кишки проксимальнее места поражения. Если слепая кишка расширена до 13 см в диаметре, то велика опасность разрыва и показана немедленная операция. Для точного определения участка непроходимости делают предварительную эндоскопию или бариевую клизму. Эндоскопия должна предшествовать исследованиям с использованием бария.

Заворот часто начинается внезапно. Всегда возможны ущемление питающих кишку сосудов и развитие гангрены. Заворот слепой кишки может быть диагностирован на основании рентгенограммы по наличию большого газового пузыря в середине брюшной полости или в левом верхнем квадранте живота.

Заворот сигмовидной кишки встречается обычно у пожилых людей. При завороте как сигмовидной, так и слепой кишки бариевая клизма позволяет установить участок непроходимости по типичной деформации в виде птичьего клюва в месте перекрута.