Осложнения общей анестезии при введении в анестезию.

Билет № 1

Осложнения общей анестезии при введении в анестезию.

Ответ.

Основные осложнения наркоза можно подразделить на:

Осложнения со стороны дыхательной системы .

Осложнения со стороны системы дыхания обусловлены: 1) нарушением проходимости дыхательных путей (механическая асфиксия); 2) угнетением центральных механизмов регуляции дыхания (асфиксия центрального происхождения)

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

Осложнения во время наркоза со стороны системы кровообращения могут быть: 1) нарушение сердечного ритма; 2) острая сердечная недостаточность; 3) гипер- гипотензия.

Осложнения со стороны нервной системы

1. Психозы. 2. Бред, галлюцинации. 3. Парезы, парестезии.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта

1. Рвота. 2. Регургитация. 3. Парез, динамическая кишечная непроходимость.

Общие принципы лечения острой почечной недостаточности.

Ответ.

Лечение преданурической стадии должно быть направлено на восстановление ОЦК, снятие периферического вазоспазма, устранение гипоксии. Больному должна быть налажена ингаляция обогащенной кислородом смеси. Инфузионная терапия проводится по следующей схеме: первоначально инфузируется объем жидкости, равный 2% от массы тела больного. В ее состав как правило включают полиионный солевой раствор и 10% раствор глюкозы с инсулином. При условии, что на подобную водную нагрузку диурез получен не был, то необходимо стимулировать его образование внутривенным введением лазикса в дозе 1 мг/кг (суточная доза может достигать 5-10 мг/кг).. В дальнейшем продолжают инфузию, избегая применения растворов, содержащих К+. Хороший эффект дает инфузия малых доз допамина (2-5 мкг/кг/мин). С дезагрегационой целью показано использование гепарина в суточной дозе 90-100 ед/кг. Возможно однократное переливание свежезамороженной плазмы в объеме 10 мл/кг. Во время проводимого лечения необходим тщательный мониторинг за параметрами гемодинамики (в том числе и ЦВД), дыхания, скоростью выделения мочи.

3.ДВС-синдром, интенсивная терапия.

Ответ.ДВС - синдромом называется динамический патологический процесс дезорганизации си- стемы гемостаза, приводящий при спонтанном своем течении к тяжелому повреждению и гибели органов и тканей организма в результате либо необратимого тромбообразования и блокады микроциркуляторного русла, либо смертельного кровотечения.

Инфузионно-трансфузионная терапия ДВС-синдрома. Высокая эффективность лечения достигается ранним подключением струйных трансфузий свежезамороженной плазмы (до 800–1600 мл/сут в 2–4 приема). Первоначальная доза 600–800 мл, затем по 300–400 мл через каждые 3–6 ч. такие трансфузии показаны на всех стадиях ДВС-синдрома, потому что они:

возмещают недостаток всех компонентов свертывающей и антисвертывающей систем, в том числе антитромбина III и белков С и S;

позволяют ввести в кровоток полный набор естественных антипротеаз и факторов, восстанавливающих антиагрегационную активность крови и тромборезистентность эндотелия.

Перед каждой трансфузией свежезамороженной плазмы внутривенно вводят 5 000–10 000 ЕД гепарина для того, чтобы активизировать антитромбин III, вводимый с плазмой. Это также предупреждает свертывание плазмы циркулирующим тромбином. При ДВС-синдроме инфекционно-токсической природы и развитии легочного дистресс-синдрома показан плазмоцитаферез.

Методы плазмотерапии и плазмозамены повышают эффективность лечения ДВС-синдрома и вызывающих его заболеваний, снижают в несколько раз летальность, что позволяет считать их одними из основных способов терапии больных с этим нарушением гемостаза.

Билет № 2

1.Медикаментозная подготовка больного. Премедикация.

Ответ.

Премедика́ция — предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству. Цель данной подготовки — снижение уровня тревоги пациента, снижение секреции желез, усиление действия препаратов для анестезии. Премедикация производится комбинацией препаратов и в большинстве случаев включает в себя наркотический анальгетик, седативный и антигистаминный препарат.

Премедикация чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты повторяют за 2 часа до операции. Кроме того, обычно всем больным за 30—40 минут до операции вводят антихолинергические средства и анальгетики.

Обычно средства премедикации при плановых операциях вводят внутримышечно, перорально или ректально. Внутривенный путь введения нецелесообразен, так как при этом продолжительность действия препаратов меньше, а побочные эффекты более выражены.

Лекарственные препараты, применяемые для премедикации.

Ответ

Шкалы оценки общей тяжести состояния:

– SAPS (Simplified acute physiology score) – упрощенная шкала оценки физиологических расстройств;

– APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluations ) – шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния;

– PSI (Physiology stability index) – индекс физиологической стабильности;

– TISS (Therapeutic intervention scoring system) – система оценки агрессивности терапевтических вмешательств.

Ответ

Анафилактический шок. (АШ) развивается очень быстро, в ряде случает практически сразу после поступления аллергена в организм и проявляется специфической аллергической реакцией с выраженным нарушением функции ЦНС, кровообращения и дыхания. Первым реанимационным действием при АФШ является немедленное введение в организм адреналина – противоаллергического препарата с немедленным действием. Для замедления всасывания аллергена им обкалывают место укуса (если аллергеном выступает яд пресмыкающихся или насекомых). Параллельно с этим адреналин вводят в противоположную конечность. Эффективным методом при сильно утрудненном дыхании является также введение адреналина под корень языка. При этом все эти инъекции нужно проводить очень медленно, чтобы не вызвать аритмию.

Билет № 3

1. Особенности анестезии в акушерстве.

С учетом физиологических особенностей организма беременной женщины и плода общие принципы обезболивания имеют свои осо­бенности.

Ингаляционные анестетики. Закись азота. В акушерской прак­тике закись азота применяют по полуоткрытому способу в соотно­шении с кислородом 3 : 1—2 : 1. Такое соотношение обеспечивает хорошее обезболивание при малых акушерских операциях и кеса­ревом сечении до извлечения плода и не оказывает отрицательного влияния на сократительную функцию матки, органы кровообраще­ния, дыхания женщины и плода.

Неингаляционные анестетики. Тиопентал натрия. Этот препа­рат снижает тонус матки. Он быстро проникает через плацентарный барьер и угнетает дыхательный центр плода. Показаниями для при­менения являются:

■ необходимость срочной остановки родовой деятельности при угрозе разрыва матки;

■ необходимость осуществления вводного наркоза 1 —2 % раство­ром по неотложным акушерским показаниям при отсутствии дру­гих препаратов.

Нейролептические, атарактические и психотропные средства, применяемые при анестезиологических пособиях в акушерстве и гинекологии. Дроперидол. Препарат используют для создания лечебно-охранительного режима в родах, при легких формах позд­него гестоза.

Эпидуральная анестезия. В акушерско-гинекологической прак­тике эта анестезия применяется довольно широко. Перед операци­ей кесарева сечения в эпидуральное пространство на уровне T_XI—L„ вводят катетер, через который вводят 0,5 % раствор маркаина или другой анестетик. Через 15—20 мин можно начинать операцию.

Спинномозговая анестезия. При кесаревом сечении методом вы­бора является спинномозговая анестезия. На уровне L_II—L_IV в спин­номозговой канал вводят 2 — 3 мл 0,5 % раствора маркаина-спинала. Проводится ингаляция кислорода. После извлечения плода внутри­венно вводят 5—20 ЕД окситоцина и др.

При позднем гестозе в премедикацию желательно включить антиоксиданты, глюкокортикоиды, пентоксифиллин.

1. Клиническая и биологическая смерть. Признаки.

Клиническая смерть— обратимый этап умирания, характеризующийся отсутствием дыхания,кровообращения при сохраняющемся метаболизмена тканевом и клеточном уровне. Начинается с момента прекращения деятельности кровообращенияи дыхания, продолжается в течение короткого промежутка времени, пока не разовьются необратимые изменения в тканях и, прежде всего в головноммозге. С момента наступления этих изменений начинается истинная или биологическая смерть.

Смерть(биологическая смерть) — это прекращение спонтанного кровообращения и дыхания,сопровождающееся необратимым поражением всехфункций мозга. Представляет собой необратимое состояние, когда оживлениеорганизма как единого целого уже невозможно.Краннимпризнакамбиологическойсмертиотносятся:

1. Помутнениеивысыханиероговицыглаз (симптомплавающейльдинки^{[источникнеуказан 616 дней]}). 15-20 минут.

2. Появление симптомаБелоглазова (кошачийглаз): прибоковомсдавленииглазногояблока зрачок трансформируетсяввертикальнуюверетенообразнующель, похожуюнакошачийзрачок. 10-15 минут.

Кпозднимпризнакамбиологическойсмертиотносятся:

1. Высыханиекожногопокроваислизистых.

2. Охлаждение (снижениетемпературытелапослесмерти).

3. Трупныепятнавотлогихместах.

4. Трупноеокоченение.

5. Аутолиз (разложение).

3.Мониторинг состояния больного при проведении общей анестезии.Мониторинг - это контроль функций и процессов, выявление опасных их отклонений с целью предупреждения осложнений, в частности, во время анестезии и интенсивной терапии. Мониторинг проводят с целью контроля:

- за функциями больного (электрокардиография, пульсоксиметрия, капнография и др.);

- лечебных действий (контроль нейромышечного блока);

- окружающей среды (газового состава вдыхаемой смеси);

- работы технических средств (аппарата ИВЛ и пр.).

Контроль состояния пациента проводится при помощи специального оборудования – монитора пациента. К основным контролируемым при мониторинге пациента показателям относят:

- температура тела;

- частота сердечный сокращений;

- количество растворенного в крови кислорода;

- концентрация углекислого газа во вдыхаемой и выдыхаемой смеси;

- электрокардиограмма;

- неинвазивное измерение артериального давления

Билет № 4

1. Подготовка наркозно-дыхательной аппаратуры.

2. Понятие о компонентах общей анестезии.

3. Инфузионная терапия. Классификация растворов.

1. Подготовка дыхательной аппаратуры

· необходимо использовать только полностью исправную, чистую и простерилизованную аппаратуру;

· заземлить аппарат;

· подсоединить шланги баллонов с кислородом и закисью азота к штуцерам аппарата;

· проверить наличие газов в баллонах по показаниям редукторов;

· залить в испаритель жидкий анестетик, назначенный врачом для общей анестезии;

· заполнить адсорбер химическим поглотителем;

· проверить герметичность аппарата: закрыть клапаны и прикрепить шланг выдоха, включить подачу кислорода. При герметичном аппарате дыхательный мешок по мере поступления кислорода будет раздуваться и, при сжатии руками, не будет выпускать кислород. При отсутствии герметичности мешок заполняется плохо и при сжатии сразу опорожняется, при этом слышен шум выходящего кислорода через неработающий клапан или другой дефект;

· увлажнитель аппаратов для ИВЛ (типа РО) заполняют тёплой дистиллированной водой до метки;

· аппарат ИВЛ присоединяют к электрической сети и включают; дыхательный объём устанавливают не менее 0,5 л, минутный объём вентиляции - 10 л;

· обязательно проверяют максимальное давление на вдохе, при котором срабатывают предохранительный клапан и водяной затвор;

· необходимо тщательно следить за показаниями газовых дозиметров закиси азота и кислорода - закись азота не более 75-80%, кислород - не менее 1 л/мин;

2. Понятие о компонентах общей анестезии

Наркоз – это искусственно вызываемый глубокий сон с выключением сознания, анальгезией, угнетением рефлексов и миорелаксацией. Становится понятным, что современные анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства, или наркоз, – это сложнейшая многокомпонентная процедура, которая включает в себя:

1) наркотический сон (вызывается препаратами для наркоза). Включает в себя:

а) выключение сознания – полную ретроградную амнезию (в памяти фиксируются события, которые происходили с больным во время наркоза);

б) уменьшение чувствительности (парестезию, гипестезию, анестезию);

в) собственно анальгезию;

2) нейровегетативную блокаду. Необходима для стабилизации реакций вегетативной нервной системы на оперативное вмешательство, поскольку вегетатика не во многом поддается контролю со стороны ЦНС и не регулируется наркотизирующими препаратами. Поэтому данный компонент наркоза осуществляется путем использования

периферических эффекторов вегетативной нервной системы – холинолитиков, адреноблокаторов, ганглиоблокаторов;

3) миорелаксацию. Использование ее применимо только при эндотрахеальном наркозе с управляемым дыханием, но необходимо при операциях на желудочно-кишечном тракте и больших травматичных вмешательствах;

4) поддержание адекватного состояния жизненно важных функций: газообмена (достигается точным расчетом соотношения вдыхаемой пациентом газовой смеси), кровообращения, нормального системного и органного кровотока. Следить за состоянием кровотока можно по величине артериального давления, а также (косвенно) по количеству мочи, выделяемой за час (дебит-час мочи). Он не должен быть ниже 50 мл/ч. Поддержание кровотока на адекватном уровне достигается разведением крови – гемодилюцией – путем постоянной внутривенной инфузии солевых растворов под контролем центрального венозного давления (нормальна величина 60 мм вод.ст.);

5) поддержание процессов метаболизма на должном уровне. Необходимо учитывать, сколько тепла теряет пациент во время операции, и проводить адекватное согревание или, наоборот, охлаждение пациента.

3.Инфузионная терапия. Классификация растворов.

Кристаллоиды

Солевые растворы без органических анионов (изотонический раствор NaCl, раствор Рингера, раствор Рингера-Локка, Трисоль);

· Солевые растворы, содержащие органические анионы (Рингер-лактат, Сложный лактат, Лактосол, Дисоль, Ацесоль, Хлосоль, Квартсоль, Ионостерил и др.);

· Углеводы (растворы глюкозы);

· Препараты на основе многоатомных спиртов: - шестиатомные спирты (Маннитол, Сорбитол, Маннитол + Сорбитол, Реосорбилакт, Сорбилакт); - пятиатомные спирты (Лактосил, Ксилат, Глюксил);

· Вещества, содержащие аминогруппу (Трисамин, Трометамол композитум);

· Аминокислоты: - белковые гидролизаты (Гидролизат казеина, Аминокровин, Гидролизин, Гидролизин-2, Фибриносол, Амикин и др.); - смеси синтетических кристаллических аминокислот (Аминол, Аминосол, Аминон, Инфезол, Полиамин, Панамин, Вамин, Левамин, Аминоплазмаль и др.).

Коллоиды

· Препараты на основе поливинилпирролидона (Гемодез, Гемодез Н, Неогемодез, Перистон-Н, Неокомпенсан);

· Препараты на основе полиспиртов (Полидез, Полиоксидин);

· Декстраны: - среднемолекулярные (Полиглюкин, Неорондекс, Макродекс, Интрадекс, Декстран, Плазмодекс, Лонгастерил 70; - низкомолекулярные (Реополиглюкин, Реомакродекс, Ломодекс, Лонгастерил 40, Декстран-40 000, Гемодекс); - другие препараты на основе декстранов (Антеглюкин, Декстран-1000, Гаптен-декстран, Лонгастерил 70 с электролитами, Полиглюсоль, Рондеферрин, Рондекс, Рондекс-М, Полифер, Реоглюман);

· Препараты на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК): - тетракрахмалы (Волютенз, Волювен, Волекам); - пентакрахмалы (Гекодез, Рефортан, Рефортан Плюс, Хаэс-Стерил, Инфукол, 6- HES, Полигидроксиэтилкрахмал); - Хетакрахмалы (Плазмастерил, Стабизол, Гемохез).

· Белковые препараты: - препараты желатина (Желатиноль, Геможель, Плазможель, Желатиноль декальцинированный, Гелифундол, Желофузал, Желофузин.Физиожель и др.); - нативные белки (Протеин, Альбумин); - препараты на основе гемоглобина (Эригем, Геленпол).

Эмульсии

· Эмульсии перфторуглеродов («Fluosol-DA», Перфторан);

· Жировые эмульсии (Интралипид, Липовеноз, Венолипид, Липомул, Эмульсан

Билет № 5

1. Катетеризация вен. Показания. Осложнения.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ВЕН ПУНКЦИОННАЯ (греч, katheter зонд; лат. punctio укол) — введение специального катетера в просвет вены путем чрескожной ее пункции с лечебными и диагностическими целями.

Показания:необходимость длительной инфузионной терапии (см.), в т. ч. у больных в терминальных состояниях, и парентерального питания (см.); большие трудности при выполнениях венопункций подкожных вен; необходимость исследования центральной гемодинамики и биохим, картины крови в процессе интенсивной терапии;

Осложнения: перфорация вены, пневмо-, гемоторакс, тромбофлебит, нагноение раны, повреждение вены, околососудистые гематомы, острый тромбоз вены.

2. Особенности анестезии в экстренной хирургии.

3. Этапы реанимации (азбука Сафара).

Билет № 6

1.Подготовка к проведению общей анестезии.
Для обеспечения безопасного и эффективного наркоза у детей врач-анестезиолог должен
составить для себя детальный план предстоящей анестезии. С этой целью необходимо проведение
следующих предварительных мероприятий: 1- беседа с родителями; 2- предоперационный осмотр; 3-
оценка лабораторных данных.
1. Беседа с родителями позволит выяснить подробный анамнез жизни ребенка, получить
специальную информацию представляющую интерес для анестезиолога и на основании полученных
данных, определить тактику и вид анестезии. Кроме этого, желательно ознакомить родителей с
возможными видами предстоящего наркоза, предупредить о возможных осложнениях в ходе операции и
анестезии, получить их добровольное согласие на определенный вид обезболивания, что является
целесообразным как этической, так и с юридической точек зрения. Например, одним из абсолютных противопоказаний к выполнению эпидуральной блокады у детей, является отказ родителей от данного
вида обезболивания.

Предоперационный осмотр позволит оценить общее состояние ребенка, назначить, при
необходимости, дополнительные методы исследования и консультации узких специалистов, провести
коррекцию имеющихся нарушений и осуществить подбор препаратов для премедикации и предстоящей
анестезии.

При осмотре ребенка необходимо оценить соответствие психо-физического развития его
возрасту, состояние костно-мышечной системы, цвет и состояние кожных покровов (влажность, тургор,
имеющиеся высыпания, петехии и геморрагии и др.) и слизистых.
Соответствие массы тела и роста ребенка его возрасту, психомоторное развитие, видимые
нарушения со стороны костно-мышечной системы, поведенческие реакции сразу позволяют составить
общее представление о состоянии больного и указывают врачу на характер возможно имеющейся

2.Этап В. Искусственное дыхание

Искусственное дыхание — это вдувание воздуха или обогащенной кислородом смеси в легкие пациента, выполняемое без или с применением специальных устройств, то есть временное замещение функции внешнего дыхания [D.Benson et al., 1996]. Выдыхаемый человеком воздух содержит от 16 до 18% кислорода, что позволяет его использовать для искусственного дыхания при проведении реанимации.

Следует отметить, что у больных с остановкой дыхания и сердечной деятельности происходит спадение легочной ткани, чему в значительной степени способствует проведение непрямого массажа сердца [П. Е. Пеле, 1994]. Поэтому необходимо проводить при массаже сердца адекватную вентиляцию легких. Каждое вдувание должно занимать 1—2 секунды, поскольку при более длительном форсированном вдувании воздух может попасть в желудок. Вдувание надо производить резко и до тех пор, пока грудная клетка пациента не начнет заметно подниматься. На рисунках показана методика проведения искусственной вентиляции рот в рот и рот в нос.

Выдох у пострадавшего при этом происходит пассивно, благодаря создавшемуся повышенному давлению в легких, их эластичности и массе грудной клетки [A.Gilston, 1987]. Пассивный выдох должен быть полным. Частота дыхательных движений должна составлять 12—16 в минуту. Адекватность искусственного дыхания оценивается по периодическому расширению грудной клетки и пассивному выдыханию воздуха.

Следует отметить, что с 1988 года эти методы экспираторного искусственного дыхания не рекомендуются Всемирной ассоциацией анестезиологов в связи с опасностью инфицирования реаниматора при прямом контакте со слизистой рта и носа пострадавшего (показано использование “ключа жизни”, УДР, лицевых масок, воздуховодов и т.п.) [European Resuscitation Council, 1992].

Вспомогательную вентиляцию используют на фоне сохраненного самостоятельного, но неадекватного дыхания у больного. Синхронно вдоху больного через 1—3 дыхательных движения производится дополнительное вдувание воздуха. Вдох должен быть плавным и по времени соответствовать вдоху больного.

Надо отметить, что восстановление самостоятельного дыхания быстро восстанавливает все остальные функции. Это связано с тем, что дыхательный центр является водителем ритма для мозга.

3.

Кристаллоиды

Солевые растворы без органических анионов (изотонический раствор NaCl, раствор Рингера, раствор Рингера-Локка, Трисоль);

· Солевые растворы, содержащие органические анионы (Рингер-лактат, Сложный лактат, Лактосол, Дисоль, Ацесоль, Хлосоль, Квартсоль, Ионостерил и др.);

· Углеводы (растворы глюкозы);

· Препараты на основе многоатомных спиртов: - шестиатомные спирты (Маннитол, Сорбитол, Маннитол + Сорбитол, Реосорбилакт, Сорбилакт); - пятиатомные спирты (Лактосил, Ксилат, Глюксил);

· Вещества, содержащие аминогруппу (Трисамин, Трометамол композитум);

· Аминокислоты: - белковые гидролизаты (Гидролизат казеина, Аминокровин, Гидролизин, Гидролизин-2, Фибриносол, Амикин и др.); - смеси синтетических кристаллических аминокислот (Аминол, Аминосол, Аминон, Инфезол, Полиамин, Панамин, Вамин, Левамин, Аминоплазмаль и др.).

Коллоиды

· Препараты на основе поливинилпирролидона (Гемодез, Гемодез Н, Неогемодез, Перистон-Н, Неокомпенсан);

· Препараты на основе полиспиртов (Полидез, Полиоксидин);

· Декстраны: - среднемолекулярные (Полиглюкин, Неорондекс, Макродекс, Интрадекс, Декстран, Плазмодекс, Лонгастерил 70; - низкомолекулярные (Реополиглюкин, Реомакродекс, Ломодекс, Лонгастерил 40, Декстран-40 000, Гемодекс); - другие препараты на основе декстранов (Антеглюкин, Декстран-1000, Гаптен-декстран, Лонгастерил 70 с электролитами, Полиглюсоль, Рондеферрин, Рондекс, Рондекс-М, Полифер, Реоглюман);

· Препараты на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК): - тетракрахмалы (Волютенз, Волювен, Волекам); - пентакрахмалы (Гекодез, Рефортан, Рефортан Плюс, Хаэс-Стерил, Инфукол, 6- HES, Полигидроксиэтилкрахмал); - Хетакрахмалы (Плазмастерил, Стабизол, Гемохез).

· Белковые препараты: - препараты желатина (Желатиноль, Геможель, Плазможель, Желатиноль декальцинированный, Гелифундол, Желофузал, Желофузин.Физиожель и др.); - нативные белки (Протеин, Альбумин); - препараты на основе гемоглобина (Эригем, Геленпол).

Эмульсии

· Эмульсии перфторуглеродов («Fluosol-DA», Перфторан);

· Жировые эмульсии (Интралипид, Липовеноз, Венолипид, Липомул, Эмульсан

Билет № 7

1. Перидуральная анестезия. Перидуральная (эпидуральная) анестезия — один из способов смягчения родовых болей, местная анестезия, при которой производится инъекция анестетика в эпидуральное пространство между первым и вторым или третьим и четвертым поясничным позвонком. Этот вид анестезии действует только на те нервы, которые доходят до матки. Женщина остается в полном сознании и может вести активную родовую деятельность. Перидуральная анестезия абсолютна безопасна для ребенка.

Перед перидуральной анестезией женщина либо сидит, наконившись вперед, либо лежит, изогнувшись, на боку. Врач-анестезиолог дезинфицирует спину и делает обезболивающий укол в нижнюю часть спины. Затем он ощупывает позвоночный столб, опеределяя нужную точку между позвонками, куда вводит полую иглу и пропускает через нее катетер, через который небольшими дозами будет поступать анестетик. Сначала вводится так называемая тест-доза. Лекарство начинает действовать в течение 10-20 минут, появляется ощущение тепла внизу живота и в ногах. Действие обезболивающего продолжается от 40 минут до двух часов. При необходимости вводят дополнительную дозу препарата.

Показаниям к применению перидуральной анестезии служат серьезные хронические болезни (например, бронхиальная астма, ишемическая болезнь, пороки сердца). К перидуральной анестезии прибегают, если женщина во время родов испытывает очень сильную боль. Этот вид анестезии применяют и при кесаревом сечении.

Перидуральная анестезия противопоказана женщинам, у которых нарушена свертываемость крови, поскольку появляется риск кровоизлияния в мозг.

2. Проведение непрямого массажа сердца.

Техника непрямого массажа сердца.

Ребенок укладывается на твердую поверхность. Двумя пальцами (средним и указательным) одной кисти или двумя большими пальцами обеих кистей производят надавливание на границе нижней и средней трети грудины с частотой 120 в минуту. Смещение грудины по направлению к позвоночнику должно составлять 1,5-2 см. Вентиляция легких и массаж сердца не синхронизируют, т.е. каждая манипуляция проводится в своем ритме.

Через 30 секунд после начала закрытого массажа сердца вновь контролируют ЧСС.

1. При ЧСС выше 80 ударов в минуту - прекратите массаж сердца и продолжайте ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

2. При ЧСС ниже 80 в минуту – продолжите непрямой массаж сердца, ИВЛ и начните медикаментозную терапию.

3. Порядок действий при сердечно – легочной реанимации.

Адреналин. Адреномиметик, наиболее часто применяющийся при проведении сердечно-легочной и церебральной реанимации. Улучшает коронарный и мозговой кровоток, повышает возбудимость и сократимость миокарда. Первичная доза адреналина составляет 1 мг . При неэффективности адреналин вводится в той же дозе через каждые 3—5 минут. После восстановления сердечной деятельности существует высокий риск рецидива фибрилляции желудочков, обусловленное неадекватной коронарной перфузией. По этой причине используют “агрессивные” дозы вазопрессоров. В настоящее время существует тактика использования больших доз адреналина (5 мг и более) во время проведения реанимационных мероприятий. Целью этой терапии является достижение спонтанной и стабильной гемодинамики при систолическом давлении не менее 100—110 мм рт. ст.

Гидрокарбонат натрия. В настоящее время пересматривается отношение к использованию гидрокарбоната натрия во время проведения реанимации. Не рекомендуется применять его до восстановления самостоятельной работы сердца. Это связано с тем, что ацидоз при введении гидрокарбоната натрия будет уменьшен лишь в случае удаления через легкие образующегося при его диссоциации СО 2 . В случае же неадекватности легочного кровотока и вентиляции CO 2 усиливает вне- и внутриклеточный ацидоз. Однако считается показанным введение гидрокарбоната натрия в дозе 0, 5—1, 0 ммоль/кг, если процесс реанимации затягивается свыше 15—20 минут.

Хлористый кальций. В настоящее время также ограничено использование препаратов кальция при сердечно-легочной реанимации в связи с возможным развитием реперфузионных поражений и нарушением продукции энергии. Введение препаратов кальция при проведении реанимационных мероприятий показано при наличии гипокальциемии, гиперкалиемии и передозировке антагонистов кальция.

Атропин. Применение атропина показано при асистолии и брадисистолии. Первичная доза должна составлять 1 мг. При неэффективности допустимо повторное введение через 3—5 минут.

Лидокаин. Вводится нагрузочная доза лидокаина 80—100 мг (1, 5 мг/кг) внутривенно струйно. После достижения самостоятельного кровообращения проводится поддерживающая инфузия лидокаина в дозе 2—4 мг/мин.

Растворы глюкозы. В настоящее время не рекомендуется использовать инфузию глюкозы при проведении реанимационных мероприятий в связи с тем, что она поступает в ишемизированную область мозга, где включаясь в анаэробный обмен, расщепляется до молочной кислоты. Локальное накопление в мозговой ткани лактата увеличивает ее повреждение. Более предпочтительно использование физиологического раствора или раствора Рингера.

Уже во время проведения первичного реанимационного комплекса следует применять меры по профилактике повреждений мозга. Обычно с этой целью вводятся оксибутират натрия (2— 4 г), седуксен (20—40 мг), барбитураты (2—5 мг/кг). Определенное значение может получить в этом плане использование блокаторов кальциевых каналов (верапамил в дозе 0, 1 мг/кг) и магния сульфата (в дозе 100 мг/кг). В эксперименте на животных получены свидетельства эффективного сохранения церебрального кровотока в постреанимационном периоде.

Билет №8

1.Техника выполнение ухода за трахеостомой.

1. Каждые 2 - 3 ч в трахеотомическую трубку вливают две-три капли стерильного масла или 4% раствора натрия гидрокарбоната, чтобы она не забилась слизью. Извлекают канюлю из трубки 2 - 3 раза в сутки, очищают, обрабатывают, смазывают маслом и снова вводят в наружную трубку.
2. Если пациент с трахеостомой сам не может хорошо откашляться, то периодически отсасывают содержимое трахеи.Дляэтого следует:
а) за 30 мин до отсасывания приподнять ножной конец кровати и сделать массаж грудной клетки;
б) за 10 мин до отсасывания слизи через трахеотомическую трубку влить 1 мл 2 % раствора натрия гидрокарбоната для разжижения слизи;
в) ввести в трахеотомическую трубку на 10-15 см стерильный трахеобронхиальный катетер;
г) соединить катетер с отсосом и отсосать скопившуюся слизь (или сделать это с помощью шприца Жане).
3. Чтобы избежать мацерирования кожи вокруг трахеостомы, необходимо, не вынимая трубки, обрабатывать кожу. Для этого следует:
а) положить в стерильный почкообразный тазик достаточное количество ватных шариков и залить их растворомфурацилина;
б) используя стерильный пинцет, обработать кожу вокруг стомы шариками, смоченными фурацилином;
в) после обработки кожи антисептическим раствором нанести пасту Лассара или цинковую мазь, затем наложить асептическую повязку, для чего две стерильные салфетки разрезать до половины на две равные части и подвести под трубку с одной и другой стороны.

Уход за трахеостомой, примечания. Чтобы трахеотомическая трубка не смещалась при кашле и беспокойном поведении пациента, ее фиксируют с помощью тесемок, которые привязывают к ушкам на щитке трубки и завязывают сзади на шее. При сильном кашле трубка может сместиться из просвета трахеи, поэтому необходимо периодически проверять, поступает ли воздух через трубку. Для этого к отверстию подносят небольшую ниточку. Колебания нити будут свидетельствовать о свободном дыхании. Так как при дыхании через трахеостому воздух не увлажняется и не согревается, необходимо поддерживать ею влажность в палате путем развешивания влажных простыней или накладывания на трахеостому смоченной водой стерильной двухслойной салфетки, которую меняют по мере высыхания.

2.Перитонит– это острое или хроническое воспаление париетального и висцерального листков брюшины, которое по мере прогрессирования приобретает системный характер с развитием комплекса тяжелых патофизиологических реакций и нарушением функции важнейших органов и систем организма.
Тактика лечения:
Перитонит явля­ется абсолютным показанием к экстренной операции.

Основные принципы лечения перитонита без сепсиса
1.Предоперационная подготовка:
1) антибиотикопрофилактика за 60 минут до разреза внутривенно:
· 1,5 г цефуроксима,
· или 1,2 г амоксициллина/клавуланата,
· или 1,5 г ампициллина/сульбактама;
· или цефалоспорины (в указанной выше дозировке) + 500мг метронидазолаили 300 мг клиндамицина – при высоком риске контаминации анаэробными бактериями;
· или 1 г ванкомицина – при аллергии на бета-лактамы или высоком риске инфицирования раны;
2) коррекция дисфункций, вызванных сопутствующей патологией;
3) назогастральный зонд в желудок для эвакуации содержимого желудка;
4) катетеризация мочевого пузыря;
5) гигиеническая подготовка области оперативного вмешательства.
2. Хирургическое вмешательство.При перитоните без сепсисаможет быть выполнено традиционным и лапароскопическимметодом и предусматривает радикальное устранение источника.
Анестезиологическое обеспечение: общее обезболивание.
3. Терапия послеоперационного периода:
1) антибиотикотерапия:
· цефалоспорины (в указанной выше дозировке) + 500мг метронидазола - при высоком риске контаминации анаэробными бактериями;
· или 400 мг ципрофлоксацина каждые 8 часов + 500 мг метронидазола каждые 6 часов;
2) противогрибковая терапия:
· 400 мг флуконазола х 1 раз в/в медлен-но в течение 60 минут;
· или каспофунгин 50 мг х 1 раз в/в медлен-но в течение 60 минут;
· или микафунгин 50 мг х 1 раз в/в медлен-но в течение 60 минут;
3) адекватное обезболиваниев режиме «по требованию» (1 сутки – наркотический анальгетик, 2-3 сутки – ненаркотические анальгетики – см. в П. 14.2.2 -Табл.);
4) инфузионная терапия 2-3 суток по показаниям (кристаллоиды, коллоиды);
5) стимуляция кишечника по показаниям: клизма +
· неостигминаметилсульфат по 10–15 мг в/м или в/в х 3 раза в сутки;
· или метоклопрамид 10 мгв/м или в/в х 3 раза в сутки;
· или/и сорбилакт 150 мл в/в;
6) раннее энтеральное питание.

БИЛЕТ №9

1.По ходу анестезии контроль осуществляют по следующим показателям:

1. Внешний вид больного: цвет, температура и влажность кожи (гиперемия, потливость могут свидетельствовать о гиперкапнии; синюшность — о гипоксии; мраморная холодная кожа бывает при спазме периферических сосудов); размер и форма зрачков (расширение зрачков наблюдают при недостаточном обезболивании, развитии гипоксии, анизокорию — при нарушении мозгового кровообращения).

2. Состояние сердечно-сосудистой системы: пульс, артериальное и венозное давление, ЭКГ. Необходимо сравнение этих показателей сисходными, поэтому электрокардиограмма, выполненная до операции, должна быть перед глазами врача во время анестезии.

3. Состояние системы дыхания: при спонтанном дыхании отмечают частоту, равномерность дыхания, минутную вентиляцию легких; при ИВЛ — дыхательный и минутный объем дыхания, давление на вдохе и выдохе. Об адекватности ИВЛ судят по клиническим признакам и газовому составу крови.

4. Состояние ЦНС — на основании вышеописанных клинических данных и специального метода — электроэнцефалографии.

5. Функция почек — почасовой диурез. Олигурия и анурия в наркозе могут развиваться в результате неадекватного обезболивания, гиповолемии и причин, связанных с особенностями операции.

6. Температура тела. Кроме температуры кожи при больших операциях в грудной и брюшной полости, при использовании гипотермии и искусственного кровообращения, у детей, измеряют температуру в пищеводе и прямой кишке. Понижение температуры тела может быть в результате охлаждения в операционной, где температура воздуха ниже + 20 °С, после большой к