Желчный пузырь и желчные протоки

Я посвящаю отдельную главу желчному пузырю и желчным протокам, поскольку, несмотря на их анатомическую и физиологическую связь с печенью, их патология часто действует на тело по-иному. Функциональные проблемы желчного пузыря достаточно распространены, и часто име­ют психологические и эмоциональные причины и следствия. Этот орган играет роль приемника любого избытка во всех смыслах этого слова. Можно даже сказать, что в ряде случаев спазм или воспаление желчного пузыря может являться благоприятной ответной реакцией с точки зрения всего тела.

Для меня проблемы желчного пузыря сходны с дуоденитом в том, что поначалу они могут казаться несерьезными, однако должны находиться под постоянным вниманием, поскольку способны привести к развитию язв. Длительно сохраняющаяся патология желчных протоков может иметь серьезные по­следствия с точки зрения целостности печени. Ряд нарушений, поражающих печень и желчный пу­зырь, рассматривались в предыдущей главе.

ФИЗИОЛОГИЯ И АНАТОМИЯ

Емкость желчного пузыря составляет около 33 мл. Он накапливает желчь, вырабатывающуюся в печени, и регулирует ее поступление в двенадцатиперстную кишку через общий желчный проток. Желчный пузырь частично перитонизирован, чем может объясняться его чувствительность и мобиль­ность. Пузырный проток, опустошающий желчный пузырь, загнут, составляет 3-4 см в длину и имеет диаметр 3-4 мм. Он соединяется с общим печеночным протоком, идущим от печени, образуя общий желчный проток, который, в свою очередь, соединяется с протоком поджелудочной железы для входа в двенадцатиперстную кишку через сосочек двенадцатиперстной кишки (иногда называемый ампулой или сосочком Ватера). Сфинктер Одди регулирует проход желчи через сосочек двенадцатипер­стной кишки.

Для эффективной манипуляции желчного пузыря следует познакомиться с расположением его тела, которое ориентировано спереди назад, слева направо и снизу вверх (илл. 6-1). Необходимо строго следо­вать этой косой-оси, чтобы получить хорошие результаты. В противном случае, лечение может иметь

Иллюстрация 6-1

Ориентация желчного пузыря

обратный эффект.

У взрослых поверхностная проекция желчного пузыря находится на воображаемой линии, соединя­ющей пупок с правым соском или серединой ключицы, на ее пересечении с реберным краем. Однако, у детей его положение значительно более медиально. Желчный пузырь имеет большое количество анато­мических взаимосвязей, которые могут привести к ограничениям или нарушению функции (илл. 6-2).

Симпатическая иннервация желчного пузыря обеспечивается чревным ганглием, а иннервация его перитонеальной поверхности - диафрагмальным нервом. Чувствительные нервы желчного пузыря и желчного протока, способные вызвать ощущение боли, стимулируются напряжением в стенках этих структур. Сокращение гладких мышц в стенках зависит от блуждающего нерва, т.е. экскреция желчи находится под парасимпатическим контролем. Секреция желчи в печени контролируется гормонами секретином, гастрином и холецистокинином (ХЦК).

Желчный пузырь 40-кратно концентрирует соли желчи и пигменты, получаемые из печени. Через полчаса после появления химуса высвобождение ХЦК в сочетании с желудочным и вагусным рефлексами вызывает опорожнение желчного пузыря. В среднем, сокращение желчного пузыря высвобождает 15 мл желчи. Это сокращение повышает давление в общем желчном протоке, открывая сфинктер Одди. В норме давление в протоке поджелудочной железы выше давления в общем желчном протоке.

Состояние желчного пузыря в значительной степени зависит от психологического статуса пациента. В частности, когда человек расстроен плохой новостью или зрелищем катастрофы, первая реакция тела состоит часто в сильном сокращении желчного пузыря (реже желудка). Повторяюсь, это может привести к воспалению. Эта корреляция между душевным состоянием и желчным пузырем относится, в первую очередь, к поверхностным психологическим напряжениям; если проблема глубже и серьезнее, реагирует печень.

Иллюстрация 6-2

Взаимосвязи желчного пузыря (по Gregoire и Oberlin)

Общий желчный проток составляет 6 см в длину, является очень широким в верхней части, сужаясь книзу. Он расположен глубоко (10-15 см под кожей) и прикрепляется к задней части верхнего участка двенадцатиперстной кишки. Этот желчный проток чувствителен, особенно относительно быстрого рас­тяжения. Болевые волокна, проходя в направлении спинного мозга, ассоциируются с симпатическими афферентными волокнами. В норме постепенное давление в общем желчном протоке вызывает лишь временный размытый дискомфорт. Боль возникает только в результате резкого повышения давления (желчная колика).

Понимание желчной дискинезии повышает наше представление об условиях, необходимых для эффективного функционирования желчных протоков: хорошая система протоков, хорошее состояние окружающих тканей, хороший тонус, хорошая синхронизация желчного пузыря со сфинктером Одди. Об этих состояниях речь пойдет ниже.

Диаметр протоков должен быть правильным, просвет открытым, стенки растяжимыми, эластич­ными, тоническими и способными сохранять продольное растяжение. По этим протокам может прохо- дить до 1 литра желчи в день. Можно достичь хороших результатов на системе протоков, т.е. увеличить растяжение вдоль продольной оси для повышения париетальной силы сокращения и устранить меха­нические ограничения устранением фиброзов фасциального окружения общего желчного протока, пузыр­ного протока и желчного пузыря. Эти манипуляции выполняются на растянутом органе (растяжение сначала продольное, а затем поперечное).

ДАВЛЕНИЯ

Механические проблемы желчного пузыря и желчных протоков являются по своей природе гидрав­лическими. Диафрагмальное притяжение, играющее активную роль в функции печени, не оказывает такого же влияния на желчный пузырь. Давление в желчных капиллярах должно превышать сопротив­ление вязкости. После воспаления давление должно быть даже выше для преодоления дополнительного сопротивления трения в желчных капиллярах и сниженной эластичности окружающих тканей. В перерывах между периодами пищеварения сопротивление тока желчи при противодействии сфинктера Одди направляет основную часть желчи к расслабленному желчному пузырю.

При голодании давление в просвете желчного пузыря составляет только 10 см Н₂0, что равно абдоми­нальному давлению. При сокращении желчного пузыря после еды давление составляет примерно 30 см Н_гО. Давление секреции желчи в печени составляет примерно 20 см Н₂0, а в общем желчном протоке 7-12 см Н₂0. Давление, необходимое для прохождения сфинктера Одди, составляет около 15 см Н₂0. Для этого требуется экспульсия желчи за счет сокращения желчного пузыря. При наличии камней эта же сила протолкнет их в общий желчный проток. В процессах сокращения и образования камней большую роль играют гормональные изменения. Например, прогестерон замедляет парасимпатическую двигательную активность и эвакуацию желчи, приводя к образованию камней. Быстрая адсорбция жидкости слизис­той оболочкой желчного пузыря (также под гормональным контролем) предотвращает повышение дав­ления в желчных протоках и одновременно способствует образованию камней.

Очевидно, что желчный пузырь - не просто инертный мешок, содержащий желчь, а активная структура, имеющая важные связи с эндокринной и нервной (включая психологическую) системами. Для эффективной работы пузырь должен иметь мягкие стенки, обеспечивающие быструю адсорбцию жидкостей. Манипуляция желчного пузыря влияет не только на экскрецию желчи, но и на другие экскреторные функции и давления во всей желчной системе.

ПАТОЛОГИЯ

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ

В этом разделе мы рассмотрим симптомы повреждений желчного пузыря или общего желчного протока при специфических хорошо определенных патологиях. Сначала я хотел бы упомянуть клас­сически известные общие симптомы повреждения этих органов. Вспомним, что для тех, кто страдает язвой, еда обычно устраняет ощущение дискомфорта на час или более. При механических желчных проблемах дискомфорт также частично проходит сразу после еды. Однако, вскоре симптомы нараста­ют: тошнота, тяжесть, перспирация, лихорадка и селективное изменение некоторых вкусовых и обонятельных ощущений (например, шоколада, сливок, жирной пищи). Другие общие симптомы включают несвежее щелочное дыхание (язвы или гастриты вызывают кислотное дыхание) и право-

стороннюю ретроскапулярную боль. Ряд менее распространенных симптомов будет упомянут далее в этом разделе.

ЖЕЛЧНАЯ КОЛИКА И ОККЛЮЗИЯ

Эти нарушения включают быструю полную обструкцию тока желчи камнем, спазмом или констрик-цией. Колика начинается быстро, может длиться часами и заканчивается достаточно быстро, оставляя ощущение болезненности. Это отличает ее от кишечных проблем, начинающихся более постепенно. Кроме того, боль колики не аггравируется при движении, тогда как боль скелетно-мышечного происхож­дения усиливается движением. Наиболее частой причиной является камень в пузырном протоке. Боль ощущается в правом подреберье с иррадиацией в правую ретроскапулярную область. Существует чув­ствительная точка, обращенная к желчному пузырю, являющаяся результатом воспаления прилежащей париетальной брюшины.

Спазм желчного пузыря или общего желчного протока приводит к приступам внезапной пронизы­вающей боли, сопровождаемым тошнотой, рвотой, растяжением живота и болью в правом подреберье, иррадиирующей в плечи или спину. Может отмечаться подъем температуры. При проблемах желчного пузыря признак Мэрфи положителен. Можно отметить воспаление желчного пузыря, желчных протоков или окружающих тканей, включая сфинктер Одди. Возможны затруднения дифференциации этих диагнозов от:

• язв или опухолей желудка

• приступов острого аппендицита (ретроцекального или субгепатического аппендицита)

• острого панкреатита (боль иррадиирует более в эпигастральную область, левую часть грудо-пояс-ничного отдела позвоночника и левый крестцово-подвздошный сустав)

• правосторонней почечной колики или любых проблем правой почки, сопровождаемых уретральной болью, болью вдоль прохождения бедренно-полового нерва или болезненным, чрезмерным или редуцированным мочеиспусканием.

Окклюзия нижней части общего желчного протока - это быстроразвивающееся серьезное нарушение, сопровождаемое острой эпигастральной болью. Желчь идет обратно и вызывает растяжение второстепен­ных протоков, приводя к стимуляции висцеральных рецепторов растяжения и давления. Результирую­щая боль может ощущаться вокруг правой лопатки или шейных позвонков. Постепенное сужение общего желчного протока, в отличие от полной окклюзии, безболезненно. При окклюзии желтуха наступает вследствие концентрации конъюгированного и неконъюгированного билирубина и его повышения в крови и тканях. К прочим симптомам относятся сильный зуд, жирный стул, тенденция к кровотечени­ям, лихорадка и озноб. В 75% случаев инфекция желчного протока (холангит) является источником проблемы.

ЖЕЛЧНЫЕ КАМНИ

Это чрезвычайно распространенное нарушение. В Соединенных Штатах у 8% мужчин и, по меньшей мере, 20% женщин в возрасте старше 40 лет обнаруживаются камни, и ежегодно проводится 2 миллиона холецистэктомий. После абдоминальной ваготомии образование желчных камней усиливается вслед­ствие массивного опорожнения желчного пузыря, имеющего ту же иннервацию. Таким образом, очень важно следить за активностью желчных протоков у пациентов. Желчные камни образованы из солей кальция и холестерола. Механизм образования камней понят недостаточно. In vitro центр искусственно­го камня формируется всего за несколько часов. К возможным причинам образования камней относится:

• избыток нерастворимых (и/или дефицит растворимых) веществ

• избыточная концентрация желчи в желчном пузыре с явлениями застоя

• нарушение афферентной нервной стимуляции, спазмы стенок желчного протока или избыточное париетальное утолщение

• фиброзированное или рубцевое висцеральное окружение (например, после язвы); рубцы приводят к фиксациям антро-пилорической области и двенадцатиперстной кишки и вызывают дисбаланс давлений между капиллярами

• возраст, поскольку насыщение желчи холестерином повышается до среднего возраста

Частота появления камней у женщин моложе 50 лет в 2 раза превышает частоту их возникновения у женщин старше 50 лет.

Проведено много исследований факторов, способствующих формированию камней, однако, выводы оказались очень неоднородными. В период полового созревания, когда начинают функционировать яичники, концентрация холестерина в желчи повышается. Противозачаточные пилюли на основе эст­рогена и сам эстроген повышают насыщение желчи холестерином. Таким образом, риск образования камней повышается у женщин, принимающих контрацептивы или к окончанию срока беременности. Мой клинический опыт показал, что применение оральных контрацептивов приводит к проблемам экскреции желчи, ассоциирующимся с акне, чрезмерной активностью сальных и потовых желез, дерма­титом, жирными волосами и т.д. Диабет также повышает вероятность образования камней.

Симптомы и осложнения

Симптомы желчных камней сходны с симптомами желчной колики. Боль может либо отсутство­вать, либо быть очень сильной и сопровождаться жаром и ознобом. Использование техник визуализации показало наличие камней у большого числа людей, которые ничего об этом не знают. Желчный пузырь просто становится нефункциональным, однако внешние симптомы отсутствуют. Приступы желчнока­менной болезни могут сопровождаться мигренями. С другой стороны, некоторые мигрени не связаны с камнями, а объясняются хиатальной грыжей или дивертикулезом.

Симптомы камней общего желчного протока включают боль в эпигастральной и грудной позвоноч­ной области, перемежающуюся умеренную желтуху, лихорадку, длительные ознобы и рвоты. Иногда в желчном пузыре обнаруживаются кишечные бактерии (например, Е. ooli, Streptococcus).

В отсутствии симптоматических приступов пациент кажется здоровым. Когда в общем желчном протоке образуются камни, желчный пузырь обычно фиброзируется и теряет растяжимость, что является прямым показанием к остеопатическому лечению.

Возможные осложнения камней включают острый или хронический холецистит (см. ниже). Хрони­ческий холецистит является склеровоспалительным состоянием стенок желчного пузыря в местах соеди­нения с сальником или соседними органами. Симптомы острого холецистита следуют четко установлен­ным порядком (в 24-36 часов), боль, лихорадка и желтуха. Камни в общем желчном протоке способны вызвать панкреатит или, реже, холангит, абсцесс печени, цирроз, эмпиему (скопление гноя в органе) или даже образование фистул или обструкций кишечника.

В случае обструкции общего желчного протока желчный пузырь либо значительно расширяется, либо сокращается (илл. 6-3) в зависимости оттого, чем вызвана обструкция: опухолью головки подже­лудочной железы или желчным камнем. Это объясняется тем, что общий желчный проток не имеет субдуоденальной порции, а терминальная порция печеночного протока располагается за двенадцати­перстной кишкой. Если обструкция является результатом опухоли (илл. 6-3, слева), общий желчный проток блокируется на терминальном конце, и желчь накапливается в желчном пузыре, приводя к его растяжению. Камень в субдуоденальной порции печеночного протока препятствует прохождению жел­чи в желчный пузырь. Поскольку орган утрачивает функциональность, он сокращается (илл. 6-3, справа). Также наличие камня в желчном протоке вызывает рубцевание желчного пузыря, не дающее ему растягиваться.

Иллюстрация 6-3

Обструкция общего желчного протока (по Testut)

Это явление известно как закон Курвуазье по имени французского хирурга (1843-1918), который установил, что дилятированный желчный пузырь у пациента с желтухой в отсутствии желчной колики, скорее всего, является результатом неопластической обструкции общего желчного протока (обычно карци­номы головки поджелудочной железы).

ХОЛЕЦИСТИТ

Острый

Острый холецистит в 95% случаев является результатом наличия камня в пузырном протоке. При­чиной остальных 5% случаев является травма или хирургическое вмешательство. Выраженное растяже­ние желчного пузыря, возникающее при данном нарушении, нарушает нормальный кровоток и лим-фодренаж, способствуя пролиферации комменсальных (и в норме безвредных) бактерий.

Симптомы включают сильную боль в верхнем правом квадранте, тошноту и рвоту, жар, умеренную желтуху, защитную мышечную фиксацию и боль при прослушивании и пальпации. Иногда симптома­тология не выражена, присутствует лишь размытая боль в правом плече. Интенсивная эпигастральная боль с выраженной желтухой практически определенно указывает на присутствии камня. В 50% случаев можно пальпировать чувствительную массу, составляющую растянутый желчный пузырь и спаечный сальник.

Признак Мэрфи является патогномоничным по отношению к дисфункции желчного пузыря. Осу­ществите следующее: нажмите непосредственно под правым реберным краем по срединноключично-пупочной линии (поверхностная проекция желчного пузыря), пациент делает глубокий вдох. Усиление боли, сопровождаемое внезапной задержкой дыхания является позитивным признаком Мэрфи, это указывает на проблему желчного пузыря.

Дифференциальная диагностика: Боль колики воспринимается внизу, она не блокирует дыхание и не иррадиирует вверх, а направлена более в пояснично-крестцовую область и крестцово-подвздошные сочленения. Боль холецистита может быть спутана с болью инфаркта миокарда, язвы, панкреатита, пневмонии правой нижней доли, острого нефрита, почечной колики или кишечной окклюзии. Должен подчеркнуть, что рак желчного пузыря не дает специфических симптомов. Будьте особенно вниматель­ны в случаях генерализованных признаков отравления, таких как общий дискомфорт, лихорадка, потеря аппетита, потеря веса, желтуха и темная скудная моча.

Хронический холецистит

Хронический холецистит представляется повторяющимися эпизодами острого холецистита, сопро­вождающимися замещением слизистой и гладких мышц желчного пузыря фиброзной тканью. Часто отмечаются спайки с соседними структурами. Нарушается способность желчного пузыря накапливать желчь. Симптомы хронического холецистита аналогичны симптомам острого, но включают лишь не­значительные подъемы температуры.

Меня уже не удивляют случаи хирургического удаления желчного пузыря по поводу камней без последующего существенного улучшения состояния пациентов. Настоящий камень не всегда имеет важное физиологическое значение, и его присутствие не объясняет всех симптомов. Иногда после опера­ции пациент чувствует себя даже хуже. К возможным объяснениям относятся неполная хирургия, оста­точные камни в общем желчном протоке, прочие повреждения желчного пузыря и желчного протока, симптоматичная неоплазма, фистула и т.д. Хирургическая травма может вызвать сужение желчных протоков или сфинктера Одди, первое состояние может являться также анатомической аномалией.

ПРОЧИЕ НАРУШЕНИЯ

Билиарный цирроз- это серьезное осложнение желчнокаменной болезни, возникающее в результате недооценки со стороны пациента или врача или неверной диагностики. Это форма цирроза, отмеченная длительной желтухой вследствие хронического застоя желчи и воспаления желчных протоков. Печеноч­ный фиброз сначала является обратимым, но постепенно переходит в необратимую форму. К прочим симптомам относятся сильный зуд, желтуха и портальная гипертензия.

Острый панкреатит будет описан в главе 7. Желчные камни являются первопричиной, камни диаметром 2 мм или менее способны проходить сфинктер Одди.

Билиарная дискинезия относится к дефектам контроля активности гладкой мускулатуры желчного

пузыря или желчных протоков. В норме поступление пищевого комка в двенадцатиперстную кишку стимулирует повышение секреции ХЦК, что заставляет желчный пузырь сокращаться и расслабляться сфинктер Одди. Существуют три основных типа билиарной дискинезии: проблемы эвакуации (диски­незия), проблемы тонуса (листания) и проблемы координации между желчным пузырем и сфинктером Одди (диссинергия). Тошнота, головная боль, головокружение, диаррея и запор являются основными симптомами. Очевидно наличие психологического компонента этих проблем, поскольку чаще они встре­чаются у тревожных пациентов. К пищевым аггравирующим факторам относятся алкоголь, шоколад, сливки, жирная пища, различные медикаменты. Мои наблюдения показывают, что билиарная диски­незия также ассоциируется с гормональными факторами, например, высоким уровнем эстрогена.

Рак желчного пузыря - это коварная форма рака, встречающаяся, главным образом, у женщин старше 70 лет. Симптомы включают постоянную боль и пальпируюмую массу в правом верхнем квад­ранте, общую усталость, потерю веса и желтуху. Это относительно редкая форма рака и обычно к моменту диагностирования является неоперабельной.

Рак желчных протоков поражает, главным образом, общий желчный проток и несколько более превалирует у мужчин в возрасте 40-60 лет. К симптомам относятся: прогрессирующая желтуха, отсут­ствие боли, зуд, потеря веса и отсутствие желчи в каловых массах.

Редко билиарные обструкции являются результатом паразитарных инвазий, таких как аскаридоз и шистосомоз, или гидатидных кист.

МЕНЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ СИМПТОМЫ:

Серьезные билиарные нарушения не требуют особых навыков диагностики, поскольку проявляют себя сами. Тем не менее, ряд менее серьезных нарушений имеют возможность снижения "качества жизни" пациента. Я бы хотел познакомить вас с рядом менее распространенных симптомов, которые иногда имеют билиарное происхождение. Этот список основан на моем опыте лечения тысяч пациентов.

• левосторонняя боль в шее, сфокусированная на мышцах, соединяющих поперечные отростки С4-С6 (это также может отражать проблемы желудка, поскольку желудок и желчный пузырь имеют общую иннервацию)

• гиперчувствительность левой части кожи головы и левого синуса; кожа чувствительна при приче­сывании.

• болезненное напряжение левого глаза, лобно-носового сочленения и/или левой ноздри

• затрудненность глубокого дыхания (я подозреваю, что раздражение при вдохе возникает вслед­ствие прижатия желчного пузыря к прилегающим структурам и напряжения чувствительных перитонеальных прикреплений. С другой стороны, если боль сопровождает глубокий выдох, я более думаю о растяжении, которые раздражает общий желчный проток и экстрапеченочные желчные протоки)

• дискомфорт в положении лежа на животе, эпизодическое нарушение сна (напротив, пациент с проблемами печени спит глубоко, но сон его не приносит отдыха, пациент просыпается с трудом и чувствует усталость по утрам)

• общая и умственная утомляемость ограничены временем приступа (при проблемах печени они выражены и стойки)

• приступы иногда сопровождаются гипертомией, обычно между 2 и 4 часами утра, тогда как пациент чувствует холод при пробуждении

• пациент страдает сильными головными болями (не мигренями), начинающимися слева и становящимися генерализованными во время приступа)

• головокружения (возможно, связанные с дисфункцией диафрагмального нерва или вертебральной и базилярной артерий)

• гиперчувствительность к сульфитам, находящимся в пиве, сидре, яблочном пюре, чипсах и т.д.

• пациент жаждет кислой пищи и приправляет то, что ест (уксусом, перцем или горчицей).

Диагностика

Общее прослушивание желчного пузыря сложно дифференцировать от прослушивания печени. Пациент наклоняется вперед с незначительной левой ротацией и правым наклоном. При проблемах печени можно обратить внимание на то, что пациент сначала наклоняется вправо, а затем уже вперед. Однако, при стойком повреждении желчного пузыря нарушается и функция печени, и дифференциация двух органов становится бессмысленной. Для облегчения состояния пациент немного опускает и выводит вперед правое плечо.

Всегда интересно наблюдать, как люди ходят и держат себя, что обычно позволяет поставить диаг­ноз. Например, путешествуя, люди, склонные к болезни движения (укачиванию) принимают положе­ние переднего наклона, чтобы предотвратить чрезмерное напряжение мягких тканей вокруг желчного пузыря.

ПАЛЬПАЦИЯ

В положении пациента лежа на спине пальпация желчного пузыря затруднена, положение сидя предпочтительнее. Низ желчного пузыря имеет более переднее расположение и поэтому легче пальпиру­ется. Он также более доступен при патологии, о чем свидетельствует закон Курвуазье. Для пальпации желчного пузыря пациент, сидя, наклоняется вперед; правой кистью вы оказываете подреберное давле­ние справа. Сначала расположите кисть на расстоянии 4 пальцев ниже реберного края и сместите ее кзади-кверху и влево, точное направление будет зависеть от оси желчного пузыря. Чтобы избежать защитной фиксации прямой мышцы живота проводите пальпацию ульнарной поверхностью пальцев правой кисти по правому латеральному краю этой мышцы.

В норме нижний край печени гладкий и безболезненный, тогда как желчный пузырь чувствителен или гиперчувствителен даже у людей, никогда не страдавших билиарными проблемами. Это указывает на плотную иннервацию желчного пузыря и его перитонеальных прикреплений. Сначала эта чувстви­тельность поможет вам отдифференцировать желчный пузырь от печени.

Прижмите желчный пузырь к нижнему краю печени. Острая боль, часто сопровождаемая апноэ, может указывать на холецистит. Чувствительность без сильной боли является, скорее, признаком висце­рального спазма. Компрессия позволяет также почувствовать фиброз стенок желчного пузыря. Если чувствительность при компрессии возрастает в момент отдачи, это указывает на раздражение или ограничение стенок желчного пузыря и перитонеальных прикреплений. При подобных состояниях остеопатические манипуляции оказываются очень эффективными.