Желудок и двенадцатиперстная кишка

Исключительно по причине дидактики я разделил обсуждение желудка и желудочно-пище-водного соединения. Кардиальный отдел и дно являются интегральными частями же­лудка. Естественно, их механические конфликты (см. главу 3) применимы также и к этой главе.

Физиология и анатомия

Желудок притягивается к диафрагме, как магнитом, и уплощается под ней. Силы, связанные с дыханием, тянут волокна кардиального отдела, кардиальной вырезки и дна желудка вверх и немного назад. Система верхних прикреплений желудка в значительной степени представлена желудочно-диафрагмальной связкой, которая вследствие усиленной работы фиброзируется, создавая чрезмерное напряжение слизистой желудка и мышц, к которым она прикрепляется.

Давление непосредственно под диафрагмой составляет примерно - 5 см Н_гО, но быстро повышается в направлении центра живота до +10 см в районе пупка. Таким образом, в пределах нескольких сантиметров давления, влияющие на желудок, меняются на противоположные. При раздражении, отеке верхних прикреплений и части желудка непосредственно под диафрагмой нарушается передача давле­ний через диафрагму. Отрицательные давления вблизи диафрагмы становятся положительными, и неизбежно возникают механические конфликты.

Желудок располагается смежно с левой половиной диафрагмы, которая более фиброзирована. Спереди в значительной степени иннервируется диафрагмальным нервом, одновременно поступает сенсорная информация от брюшины, к которой имеются прикрепления.

Желудок оставляет большое вдавление на левой доле печени, оба эти органа соединены малым сальником. Ввиду такой взаимозависимости оба органа должны приниматься во внимание при диаг­ностике и лечении.

Через диафрагму желудок связан с сердцем и его оболочками, что проявляется частыми случаями грудной нижней боли, которая порождается желудком, а воспринимается около сердца. Легкие и плевры также прикрепляются к диафрагме. Поэтому патологии легких отражаются на состоянии желудка через диафрагму.

Область, где передняя поверхность желудка находится в прямом контакте с передней брюшной стенкой, называется треугольником Лаббе. Этот треугольник ограничен снизу горизонтальной линией, проходящей через нижний край хряща R9, латерально-реберным краем, и справа - печенью. Прослу­шивание обычно происходит между печенью и левым реберным краем. Полулунное пространство Траубе находится в левой передней части нижнего отдела грудной клетки. Это пространство ограничено меди­ально-левой стороной грудины, сверху - наклонной линией, проходящей от шестого реберного хряща к нижнему аспекту R 8-9, и снизу реберным краем. В этой области отсутствуют вибрации, которые могут ощущаться пальпацией, а респираторные шумы выслушиваются аускультацией.

Ограничения реберно-позвонковых сочленений являются патогенными для желудка. Манипуляция желудка без регуляции соответствующих ограничений не может представлять законченное лечение. Остеопаты всегда помнят о сочленении позвонков, но забывают часто о реберно-позвонковых сочленени­ях, которые, на мой взгляд, имеют не меньшее, а может быть, и большее значение. Как и в случае с другими внутренними органами дисфункции многих удаленных частей тела могут влиять на состояние желудка. Особенно часто вовлекается ключица и первое, и второе грудино-реберные сочленения.

Слизистая оболочка защищает желудок от химического, механического и (особенно) термального повреждения. Например, многие способы пить кофе температуры 50°-70°С, которая существенно повы­шает предел, выдерживаемый кожей. Парадоксально, что желудок лучше справляется с таким насили­ем, чем со стрессовыми реакциями. Одновременное присутствие кислотных и щелочных секретов может вызвать раздражение и привести к развитию язвы. Когда желудок растянут, пилорис секретирует гормон гастрин. Эвакуация из желудка усиливается при активности или внешней стимуляции под­вздошной кости, что дает нам возможность использовать определенные техники на подвздошной кости для лечения желудка.

Верхняя часть желудка носит холинергический характер (т.е. стимулируется ацетилхолином от автономных нервных волокон). Механорецепторы желудка при возбуждении высвобождают желудочные секреты, такие как HCI, которые в больших количествах может стать токсичной. Холинергические реакции области дна могут участвовать в некоторых болевых ощущениях и заболеваниях желудка механического происхождения. Вопреки распространенному мнению железо в желудке практически не адсорбируется. Однако, HCI и "внутренний фактор", секретируемый внутренней оболочкой желудка, играют важную роль в адсорбции витамина В12, необходимого для образования красных клеток крови.

Пилорис предотвращает рефлюкс в желудок при повышении давления в верхней части двенадца­типерстной кишки и возвращает крупные частицы для дополнительного механического переварива­ния. Когда пилорис открыт (например, когда желудок пуст), он располагается слева от срединной линии; в состоянии сокращения (или, если пациент напряжен или нервничает) он располагается справа. Я считаю, что пилорис подобно желудочно-пищеводному соединению может работать как сфинктер, хотя со мной согласятся очень не многие гастроэнтерологи. Должен признать, что изнутри он не похож на сфинктер. В течение нескольких экспериментов с использованием волоконной оптики я обратил внима­ние на то, что он почти всегда открыт. Тем не менее, это контрактильная мышечная структура с небольшим количеством циркулярных волокон. Если они остаются сокращенными, они могут вызвать спазм пилориса, легко ощущаемый снаружи. Поэтому я рассматриваю пилорис как структуру, имеющую сфинктероподобные рефлексогенные свойства.

При механическом растяжении пилорической области или воздействии щелочного раствора секре-тируется гастрин. Гастрин повышает производство желудочной кислоты и пептических секретов, мотильность желудка и тонкого кишечника, выработку экзогенных пакреатических секретов, желчи и тонус желудочно-пищеводного соединения.

Незначительные механические нарушения или спазмы могут привести к более серьезным физио­логическим проблемам. Возможность найти и устранить ограничения пилориса иногда дает неожидан­ный выраженный результат. Помните, что 55 процентов дуоденальных сокращений происходят при сокращении или стимуляции антральной области. Это дает пилорису возможность существенно влиять на двенадцатиперстную кишку. Во время пищеварения пилорис обеспечивает транзит из желудка в двенадцатиперстную кишку примерно три раза в минуту.

Анатомия двенадцатиперстной кишки уже рассматривалась ранее ("Висцеральные манипуля­ции", с. 151-153). Четыре отдела двенадцатиперстной кишки, ведущей из желудка в толстый кишеч­ник, будут определяться нами как верхний, нисходящий, нижний и восходящий, соответственно.

Патология

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ

Наиболее распространенным общим симптомом дисфункции желудка и двенадцатиперстной киш­ки является эпигастральная боль. Мы об этом подробно поговорим ниже в разделах, посвященных язве, раку и пролапсу. Сейчас мы обратимся к ряду системных симптомов, связанных в той или иной степени с желудком. Их хорошее понимание должно предшествовать манипуляциям желудка.

Аэрофагия (заглатывание воздуха), растяжение живота и метеоризм представляют собой симптомы (не заболевания), сопровождаемые различным недомоганием. Они могут ассоциироваться с компуль-сивной отрыжкой после заглатывания воздуха, атонией или гипотонией желудка или спазмом пилори­са. Подобные симптомы могут быть результатом диспепсии, пролапса, язвы, неоплазм, и т.д. Или нарушений других органов (например, холецистита, аппендицита, стенокардии, печеночной недоста­точности и т.д.). Можно даже сказать, что они существуют при каждом из этих заболеваний и не могут быть использованы в качестве бесспорных свидетельств для диагностики какого-либо из них.

Рвота

Рвота, вызванная болью в желудке, немедленно облегчает эту боль. Она часто провоцируется в случаях гиперстенических или язвенных желудочных нарушений и часто носит кислотный характер* При фонтанирующей рвоте без тошноты, недомогания, беспокойства и обморока следует предположить прямую стимуляцию со стороны продольного мозга, являющуюся результатом эндокраниальной гипер-тензии (опухоли, абсцесса, менингита и т.д.). Жидкостные рвоты, состоящие практически из одних желудочных соков, являются высоко-кислотными и сопровождаются интенсивной отрыжкой. Они на­блюдаются при гиперхлоргидрии и язвах со значительным секретированием кислоты. Слизистые и волокнистые рвоты являются классическими ранними утренними рвотами вязких секретов, наблюда­емыми при алкогольном гастрите.

Рвоты без запаха, содержащие непереваренную пищу позволяют предположить дивертикул пище­вода. Рвота кислотной, жгучей, частично переваренной пищей с кислым запахом, с другой стороны, может говорить о гиперхлоргидрии. Отсроченная рвота не полностью переваренной пищей указывает на снижение секреции желудочного сока. Очень отсроченная рвота, содержащая остатки пищи, проглочен- ной один-два дня тому назад, позволяет предположить стенозирующие нарушения пилориса. Последние физиологические исследования показывают, что пище может потребоваться до пяти дней на прохожде­ние по пищеварительной системе.

Рвота желчью часто встречается при патологиях желудка, когда пациент отторгает содержимое желудка во время первого эпизода рвоты, и поэтому следующие рвоты содержат зеленую жидкость, состоящую из везикулярной желчи, а затем гепатической желчи, имеющей бледно-желтый цвет. При рвотах кровью следует провести необходимые исследования, чтобы убедиться в желудочном (а не респи­раторном, пищеводном или дуоденальном) происхождении.

КРОВОТЕЧЕНИЕ

Язвы желудка связаны с обильными кровотечениями ярко-красной, свежей кровью. При язвах двенадцатиперстной кишки наблюдаются кровавые рвоты, за которыми всегда следуют мелены (анальные выделения черной крови, похожей на деготь, перемешанной с каловыми массами). При раке наблюда­ются периодические кровотечения черной (иногда красной) крови, являющейся более или менее перева­ренной. При обильной мелене следует предположить язву пилориса или двенадцатиперстной кишки. Дискретные или повторяющиеся мелены, предполагают незначительную кровоточивость язвы. Однако обильные мелены, могут отражать наличие неоплазмы или, реже, гастрита как результата хиатальной или диафрагмальной грыжи.

ЯЗВА

Язва желудка встречается менее часто, чем язва двенадцатиперстной кишки и обычно поражает мужчин в возрасте 45-55 лет. Чаще она возникает на малой кривизне и антральной области и является результатом дефектов резистентное™ слизистой желудка или травмы слизистой оболочки. Симптомы включают диспепсию и послеобеденную тошноту. Цикл боль / еда / облегчение имеет место, однако, не столь предсказуем, как при язве двенадцатиперстной кишки. Сложно поставить диагноз и сложно отличить доброкачественную язву от предраковой; такая возможность появляется только при сочетании радиографии с эндоскопией.

Язвы двенадцатиперстной кишки являются распространенным заболеванием, встречающимся у 6-15% населения Соединенных Штатов и составляющим 75% всех язв. Несколько чаще она развивается у мужчин, преимущественно на грани 30-40 лет. Этот тип язв обычно находится в транзитных зонах между дном/антральной областью или антральной областью/двенадцатиперстной кишкой. В трети случаев дуоденальные язвы ассоциируются с язвами желудка. Секреция кислоты более обильна, чем при язве желудка (у мужчин секреция выше, чем у женщин) и снижается после 50 лет, что объясняет наиболее частые заболевания язвой в молодом возрасте.

Среди причин - гиперсекреция желудочных соков (особенно при ночной вагусной активности), генетические, эмоциональные и эндокринные факторы (гиперпаратироидизм повышает риск в десят­ки раз), цирроз, панкреатит, хронические легочные нарушения, ятрогенные факторы (например, ис­пользование противовоспалительных препаратов), панкреатический или дуоденальный рефлюкс, ре-берно-позвонковые ограничения и сезонные ритмы (хорошо известуы усиления боли в периоды равно­денствия). Существует множество других интересных ритмов. Часто, например, боль возвращается, каждые пять лет без видимых причин. Я полагаю, что это явление подчеркивает значение желудочной зависимости от эндокринной системы.

Многие язвы, возможно 20-30%, асимптоматичны. Наиболее распространенным симптомом явля­ется эпигастральная боль, имеющая жгучий или грызущий характер (она может быть беспокоящей или размытой). Обычно боль возникает через 1,5-3 часа после еды и исчезает через несколько минут после приема пищи. Исключение составляет сахар, который часто усиливает боль, особенно, если съеден на голодный желудок. Боль часто заставляет пациента просыпаться между 2 и 4 часами утра и может возникать до завтрака. Боль обычно локализуется по срединной линии, иррадиируя несколько вправо. У таких пациентов часто наблюдается регургитация и отрыжка. Потеря веса достаточно редка, поскольку пациент вынужден, часто есть, чтобы устранить боль.

Основные осложнения дуоденальной язвы включают перфорацию, которая часто появляется на передней стороне двенадцатиперстной кишки. Боль носит мгновенный, интенсивный и продолжи­тельный характер, локализуется эпигастрально или чуть правее с возможной иррадиацией в ключицы. Желудок неподвижен вследствие защитного сокращения. Абдоминальная пальпация, таким образом, затруднена или невозможна. Ректальное исследование болезненно, поскольку желудочные соки собира­ются в дугласовом кармане. Существует возможность подмены этого состояния аппендицитом или перитонитом. Кроме того, язва может вызвать кровавую рвоту, мелену или обморок (что может свиде­тельствовать о потере 1-1,5 литров крови). Эти симптомы характеризуют 20% случаев кровотечений. Данная картина является хорошим поводом измерения артериального давления до манипуляции. Если систолическое давление слишком низко, обратите внимание на возможность кровоточивой язвы. Иногда язва может быть локализована по области проекции боли (Dousset, 1964): эпигастральная (язва малой кривизны); мечевидная (язва кардиального отдела); правая субкостальная (пилорическая или дуоде­нальная язва), левая субкостальная (язва большой кривизны или антрума пилориса); грудная или поясничная (задняя язва). Подобная топография не всегда точна или надежна, но мне она представля­ется интересной.

Альтернативно, локализация язвы может определяться по времени и обстоятельствам: в начале приема пищи (простая желудочная боль или гастрит); болезненные спазмы при голоде, проходящие при приеме пищи (желудочная гиперсекреция); голодные боли, проходящие после еды (пилорическая или дуоденальная язва); боль через 1-2 часа после еды, снимающаяся приемом пищи (гипохлоргидрия с язвой или без нее); 4-часовая боль после еды (низкорасположенная язва, юкстапилорическая или дуоде­нальная).

Время появления боли также имеет диагностическое значение. Циклические боли обычно вызыва­ются язвами. В тех случаях, когда боль возникает без какой-либо видимой причины и не имеет цикли­ческого характера, следует предположить возможность ракового процесса. Позиционная боль или боль, возникающая после быстрого приема пищи, часто является результатом пролапса желудка. Рефлектор­ная желудочная боль, сопровождающая боли в других областях, вероятно, является следствием иных патологий, например, вовлекающих желчный пузырь и поджелудочную железу.

РАК

Рак желудка в 2 раза чаще встречается у мужчин, особенно имеющих кровь типа А. К счастью, частота этого заболевания снижается. Возможно, это объясняется более широким использованием холо­дильников, снижающих необходимость использования нитросаминов в качестве пищевых добавок. Более 90% раков желудка представлены карциномами, чаще находящимся в антральной области и малой кривизне желудка. Симптомами рака желудка являются: анорексия со специфическим наруше­нием восприятия вкуса мяса и жирной пищи, потеря веса, общая усталость, анемия, желтоватый цвет кожи, абдоминальный дискомфорт, диаррея, субфибрильная лихорадка, гепатомегалия, узлы в печени с париетальным уплотнением и образованием спаек с прилежащими образованиями; и увеличение левых надключичных лимфатических узлов и левого пекторального узла. Мой опыт подсказывает, что каждый пациент, жалующийся на преходящую диаррею и запоры, сопровождаемые эпигастральной болью, должен быть тщательно обследован по подозрению на рак желудка.

ПРОЛАПС ЖЕЛУДКА

Существуют, главным образом, два типа механической патологии желудка. Верхний тип состоит в движении части желудка в диафрагмальное отверстие, через которое проходит пищевод (см. главу 3). Верхне-нижний тип представлен пролапсом желудка. Это скорее случай чрезмерного удлинения желуд­ка, чем его истинного пролапса, при котором дно не соприкасается более с диафрагмой (очень редко). Я использую здесь этот термин ввиду его общепринятого употребления. Традиционные гастроэнтерологи обычно не рассматривают пролапсы желудка как патологические. Я полагаю, что такой взгляд идет от недостаточного внимания к функциональным аспектам тела. Некоторые пролапсы остаются бессимп­томными, другие вызывают очевидные дисфункции, особенно при нарушении мобильности желудка. Я полагаю, что разница кроется в самой мобильности, то есть пролапсы без нарушения мобильности, являются, скорее, патологическими.

Верхняя часть желудка притягивается вверх диафрагмой, а нижняя часть тянется вниз силой гравитации (илл. 4-1). С возрастом органы приобретают тенденцию скольжения вниз; движение даже

Иллюстрация 4-1

Давления на желудок

в пределах нескольких сантиметров оказывается достаточным для изменения давлений, влияющих на состояние желудка.

Как уже отмечалось (глава 3), давление около диафрагмы отрицательно (примерно -5 см Н₂0), однако быстро возрастает до +5 +10 см Н₂0 у области дна и до +10+15 см Н₂0 на уровне пупка. Давление может продолжать нарастать, достигая значений +20 +30 см Н₂0 на границе брюшной и тазовой полостей. Очевидно, что верхние и нижние оконечности желудка подвергаются различным давлениям и механическим ограничениям. Движение нижней части вниз за пределы нормальных анатомических значений приводит к растяжению всех прикрепляющихся к ней структур.

Существует ряд причин пролапса желудка. Напряжение плевральных и легочных тканей снижается с возрастом и нарушает баланс абдоминальных давлений. Большой сальник и тонкий кишечник постепенно движутся вниз, увлекая за собой желудок. Такой тип пролапса часто захватывает корень брыжейки по линии, проходящей от илеоцекального соединения к пупку. Будьте внимательны к своим пациентам, и вы отметите это явление. С возрастом ткани брюшной стенки утрачивают тонус, эластич­ность и растяжимость. Приобретенный кифоз (преувеличение нормальной кривой грудного отдела по­звоночника) вносит свой вклад в пролапс желудка, по аналогии с тем, как опускается галстук, когда вы наклоняетесь вперед.

Беременность и роды также являются причинами пролапса желудка. Может быть вовлечено брюш­ное давление, но основная причина состоит в гормонально-обусловленном гипотонусе поддерживающих тканей и процессах беременности и родов. Роды, протекающие слишком быстро с использованием искусственной гормональной стимуляции без учета естественных сокращений матки, создают высокий риск пролапса желудка и других органов (почек, мочевого пузыря, матки). Я был поражен частотой пролапса желудка после родов. К счастью, однако, эти состояния часто разрешаются самостоятельно.

Ретроверсия матки является столь распространенной ("Висцеральные манипуляции", с.253), что о ней часто забывают с точки зрения ее влияния на другие висцеральные сочленения. Она оставляет пространство, которое стремятся заполнить большой сальник и тонкий кишечник, увлекая за собой желудок. Промежность (играющая роль нижней диафрагмы) и определенные мышцы таза (например, внутренняя запирательная) ослабевают после родов и ретроверсии матки. Это позволяет опускаться вниз всем органам пищеварительной и мочеполовой систем.

Рубцы брюшной области, независимо от происхождения (хирургические, травматические или ин­фекционные) вносят свой вклад в дестабилизацию хорошей висцеральной диспозиции.

Сыграть роль в развитии пролапса желудка могут и вышеперечисленные факторы, предрасполага­ющие к появлению хиатальной грыжи. Депрессия и прочие ослабляющие заболевания, влияющие на постуральный тонус через соединительные ткани и мышцы, также способны играть роль провоцирую­щих факторов.

Существуют случаи врожденного пролапса желудка. Я видел детей, у которых желудок достигал уровня лобка. Часто врожденный пролапс переносится организмом легче, чем приобретенный.

Не могу сказать, что скелетные ограничения являются причинами пролапсов, однако их присут­ствие отражается на мобильности желудка. Об этом стоит вспомнить, если чистые манипуляции желуд­ка не дают желаемого результата.

Существуют также ограничения в пределах желудка. Этот орган похож на шар, наполненный водой, внутри другого наполненного водой шара. Воздух в желудке поднимается, формируя воздушный верхний карман. С другой стороны, жидкости и твердое содержимое собираются внизу, часто ниже уровня антрума пилориса, это состояние поддается бариевой флуороскопии. Желудок может быть заполнен без изменения давления на его стенки. Это объясняется тем, что при поступлении большого количества пищи стенки желудка расширяются, объем увеличивается, и давление остается постоянным. Потребление пищи определенной плотности (например, размятого картофеля) и плохие привычки (быстрое поглощение пищи без пережевывания) существенно повышает силы, действующие на желудок. Со временем это может привести к более быстрому растяжению желудка. Не думаю, что это является основной причиной пролапса, однако, безусловно, играет свою роль.

Симптомы

К симптомам пролапса желудка относятся:

• Постоянное ощущение тяжести в животе, усиливающееся после еды.

• Усиление чувства дискомфорта при глубоком вдохе. Полагаю, что этот дискомфорт вызывается давлением диафрагмы на желудок и, частично, чрезмерной стимуляцией волокон блуждающего нерва, иннервирующих кардиальный отдел. Иногда и выдох бывает затруднен.

• Классическим симптомом является желание ослабить ремень во время еды.

• Дискомфорт при напряжении (кашле, дефекации и т.д.) представляет частый симптом пролап­са. Боль в желудке зачастую неверно диагностируется как гастрит (деструкция клеток желудка). Объективными средствами эндоскопии я выявил, что раздражение и воспаление клеток желудка может не сопровождаться повреждением клеток, необходимым для диагностики гастрита.

• Изжога, пищеводный рефлюкс и дуоденальный рефлюкс только сопровождают серьезные про­лапсы.

• Характерным для всех пролапсов является позиционный дискомфорт при поднятии рук вверх или запрокидывании головы назад. Это является следствием общего растяжения висцеральных свя­зок и мембран и, вероятно, стимуляции блуждающего и диафрагмального нервов.

• Обычно пациент садится за стол с нормальным аппетитом и вдруг перестает ощущать голод.

• Головная боль, возникающая в конце обильной еды.

• При легком встряхивании живота слышен звук, напоминающий помешивание воды. Если это продолжается длительное время после приема пищи, есть указание на неполное опустошение желудка.

• Желудок функционирует со сниженной скоростью, и у пациента создается впечатление постоянной незавершенности пищеварения. Подобная диспепсия сопровождается частыми отрыжками, яв­ляющимися попытками тела нормализовать давление в желудке.

• пациент жалуется на позвоночную и реберную боль, сфокусированную вокруг Т6.

• Для облегчения пациент намеренно вызывает рвоту, чтобы опустошить желудок и избежать, т.о., тяги эпигастральной области вследствие полного желудка. Рвота успокаивает и головные боли.

• Пациент ограничивает количество пищи (поскольку знает, что еда вызывает дискомфорт) и, соответственно, теряет вес. Термин "анорексия" не является в данной ситуации абсолютно адек­ватным ввиду отсутствия психического компонента. Наиболее точным может считаться термин "гипорексия".

• Радиография способна зафиксировать очень длинный желудок в форме песочных часов, когда антрум пилориса достигает уровня лобка (см. илл. 1 -6).

• Пациент принимает положение наклона вперед (более выраженное после еды или в конце дня), чтобы сократить расстояние между дном желудка и антрумом пилориса. Во время сна пациенту необходима подушка.

ПРОЧИЕ НАРУШЕНИЯ

Боли в желудке могут иметь мышечное происхождение (усиленные сокращения и спазмы желудка), слизистое происхождение (жгучие боли), нервное происхождение (как в двух вышеописанных ситуаци­ях, сопровождаемые нервной болью от чревного сплетения), либо представлять собой сочетание указан­ных причин.

Функциональная диспепсия может быть двух типов.

Гипохлоргидрическая диспепсия характеризуется:

• сухостью во рту с ощущением какого-либо предмета в горле

• дисфагией, тошнотой, головными болями или анорексией

• отрыжкой, отечностью или распиранием

• дискомфортом или болью до или после завтрака

• хорошим общим состоянием (у нервных людей бывают внезапные приступы)

• медленным затрудненным пищеварением, сопровождаемым чувством усталости

Гиперхлоргидрическая диспепсия (часто принимаемая за гастрит) характеризуется:

• гипертонией желудка

• болезненным и затрудненным пищеварением

• ощущением жжения и кислотной отрыжкой после употребления соусов, специй, жиров, алкоголя или табака.

Разделение на типы производится только для удобства. Клинический опыт показывает, что гипох-лоргидрический тип может перейти в гиперхлоргидрический в пределах нескольких дней и наоборот. В действительности, диспепсия является синдромом, сопровождающим другие заболевания (например, неоплазмы и аппендицит).

Хронический гастрит является достаточно размытым термином, используемым рядом специалис­тов для определения серии несвязанных состояний, характеризуемых болью в желудке. Фактически, хронический гастрит представляет собой специфическое нарушение, характеризуемое воспалительной инфильтрацией подслизистых слоев желудка и атрофией и дисплазией тканей, выстилающих желудок. Этот синдром может сопровождать и другие нарушения, включая рак, анемию, полипы, дисфункцию гипофиза, синдром Шегрена и т.д. Он может также ассоциироваться с чрезмерным потреблением нит-росаминов (в свинине и колбасах), алкоголя или нестероидных противовоспалительных препаратов, либо с дуоденальным рефлюксом или злокачественной анемией. Симптомы включают тошноту, быст­рую потерю аппетита во время еды, анорексию, рвоту или растяжение желудка после еды, диспепсию, неприятный запах изо рта, странный вкус во рту и боль в спине.

Антральный гастрит представляет собой антральную деформацию, вызванную концентрическим стенозом, при котором антрум отечен, гипертрофичен и гипомобилен.

Дуоденальный рефлюксчасто наблюдается у пьющих и курящих людей. Он также ассоциируется с ограничениями пилориса или верхней порции двенадцатиперстной кишки, язвами или операциями пищеварительных органов. Он вызывает гастрит с атрофированной антральной слизистой и может способствовать развитию язвы на кислотно-щелочной границе на уровне малой кривизны. Я полагаю, что пролапс желудка способен привести к подобной проблеме через аспирацию жидкости (тип рефлюкса), вызванную дисбалансом внутрижелудочных давлений. Однако, это только предположение, основанное на моих клинических наблюдениях.

Гипертрофический стенозпилориса- нечастое явление, встречающееся у взрослых с пептическими язвами около пилориса. Пилорис растянут и стенозирован, и вызывает обструкцию или задержку пище­вого комка. Иногда сходную картину создает инфильтрирующая опухоль этой области. При доброкаче­ственных состояниях остеопатия является наиболее эффективной. Еще одним признаком является аномальная перистальтика, свидетельствующая о пилорическом препятствии. Порой я наблюдаю слу­чаи стеноза пилориса у детей. Однако я имею дело только с невыраженными стадиями, поскольку серьезные состояния требуют хирургического вмешательства. В качестве диагностического теста положи­те ребенка на спину, дайте ему бутылочку и следите за животом, стоя справа. При стенозе пилориса вы увидите перистальтические волны, идущие слева направо через верхнюю часть живота. По мере пище­варения их частота и амплитуда будут возрастать. В определенный момент возникнет фонтанирующая рвота. Недолго вы сможете ощущать глубокую пилорическую массу, величиной с оливу, в правом предре-берье. Рвота происходит при выраженном стенозе. У меня есть опыт успешного лечения нескольких случаев спазмированного пилориса без фиброза. При стенозах у взрослых вследствие язв, неоплазм или спаек возможна антральная дилятация.

Диагностика

При общем прослушивании в случаях ограничения желудка пациент наклоняется вперед, подборо­док практически лежит на грудине. При ограничениях пилориса и участков двенадцатиперстной кишки

Иллюстрация 4-2

Локальная дифференциальная диагностика: желудок

этот наклон вперед сопровождается легким наклоном вправо, который заканчивается незначительной ротацией влево. Общее прослушивание дает лишь приблизительные результаты и дополняется локаль­ной дифференциальной диагностикой.