Клиника повреждения полых органов

1. Боли в животе разлитого характера. Доскообразный живот, положительные
симптомы раздражения брюшины.

2. Сухость во рту.

3. Снижение давления, тахикардия, не соответствующая росту температуры.

si

4. Угнетение перистальтики, кровь в кале, газ в животе, исчезновение
печеночной тупости, симптом серпа на рентгенограмме.

КЛИНИКА ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ

1. Симптомы кровопотери (слабость, головокружение, жажда, сухость во
рту, бледность кожи и слизистых, падение давления, тахикардия).

2. Положительный симптом Кулленкампфа (мягкий болезненный живот с
симптомами раздражения брюшины).

3. Симптом «ваньки-встаньки» (при попытке больного лечь, резко
усиливаются боли в животе, появляется иррадиация в надплечье).

4. Симптом притупления перкуторного звука в отлогих местах со смещением
границы притупления при повороте больного на бок (появляется при наличии в
брюшной полости не менее 1 л крови). Симптом Джойса - при забрюшинном
кровоизлиятии смещение тупости не происходит.

5. Симптом Хедри (при надавливании на нижнюю треть грудины появляется
иррадиация в правое или левое подреберье).

6. Симптом «пупка» (при повреждении печени смещение пупка книзу
приводит к усилению болей в правом подреберье).

5. При ректальном исследовании обнаруживается нависание и болезненность
передней стенки прямой кишки.

ДИАГНОСТИКА ТРАВМ ЖИВОТА

Основывается на изучении:

1. Вышеописанных симптомов повреждения полого или паренхиматозного
органа.

2. Абсолютных признаков проникающего ранения живота (выпадение через
рану передней брюшной стенки сальника, петель кишечника, выделение через
рану кишечного содержимого, желчи, мочи, симптомы перитонита).

3. Данных лабораторного и инструментального исследования (общин анализ
крови, мота, обзорная рентгенография органов брюшной полости,
лапароцентез, лапароскопия).

4. Знаний трудностей диагностики закрытых травм живота (симптом Джойса
при наличии забрюшинной гематомы). Преимущества лапароцентеза при
травме живота (простота выполнения, высокая информативность — до 86%,
минимальные осложнения). Техника лапароцентеза с использованием методики
«шарящего катетера».

5. Диагностических тестов при подозрении на повреждение органов
забрюшинного пространства (общий анализ мочи, активность амилазы мочи,
экскреторная урография, хромоцнстоскопия, рентгеноскопия желудка с
использованием водорастворимого контраста).

6. При повреждении мочевого пузыря - гематурия, боль, позывы к
мочеиспусканию, мочеиспускание малыми порциями.

7. При повреждении уретры - самостоятельное мочеиспускание отсутствует, на конце канала кровь, попытка катетеризации мочевого пузыря (при подозрении на разрыв мягким катетером) не удается, кровь на катетере.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ ЭВАКУАЦИИ

Первая мед.помощь.На поле боя на рану накладывают повязку. Е лпавшие внутренности не вправляют, а покрывают повязкой, помещают в ватно-марлевый бублик и прибинтовывают. Вводят анальгетики, дают антибиотики (можно запить одним глотком воды) и эвакуируют.

Первая врачебная помощь.На МИН исправляют повязки. При эвентерации смазать петли вазелином или накрыть влажной салфеткой. Вводят столбнячный анатоксин, антибиотики широкого спектра действия, анальгетики. Инфузионная терапия и переливание крови при продолжающемся внутрибрюшинном кровотечении ограничены, т.к. подъем АД усиливает внутреннее кровотечение (при АД-70 мм кровотечение обычно останавливается). Инфузионная терапия поднимает АД и усиливает внутреннее кровотечение, вытесняет полноценную кровь в брюшную полость («эффект решета»). Эвакуация в I очередь.

Квалифицированная мед.помощь.Показанием к операции являются проникающие ранения живота и закрытая травма с повреждением внутренних органов.

Лапаротомия в ОМедБ (особенности):

— под наркозом;

— только срединная лапаротомия;

— отыскание источника кровотечения и остановка кровотечения;

— полная ревизия органов брюшной полости (вскрытие гематом под
висцеральными листками брюшины, ревизия задней стенки желудка, отыскание
парные ран на полых органах);

Техника лапаротомии— осмотр паренхиматозных органов и брыжейки кишки, остановка кровотечения, ревизия желудка (обязательно со вскрытием жслудочно-ободочпой связки), 12-перстний кишки (с мобилизацией по Кохеру при необходимости), тонкой и толстой кишок и мочевого пузыря, органов забрюшинного пространства. Показания к ушиванию (одиночные ранения) и резекции (множественные ранения, повреждение брыжейки) кишки, наложению первичных анастомозов (ранение тонкой кишки) и колостом (повреждение толстой кишки), наложению эпицистостомы (вне- и виутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря), дренированию (перитонит, контроль гемостаза и герметичности швов) и тампонированию (неостановленное кровотечение, необходимость отграничения гнойника от свободной брюшной полости) брюшной полости. Использование сшивающих аппаратов, их преимущества при операциях на органах брюшной полости.

— отмывание и осушение брюшной полости;

— введение новокаина в корень брыжейки тонкого кишечника (можно ввести
микроирригатор);

— дренирование поддиафрагмального пространства слева после удаления
селезенки, справа после зашивания ран печени (дренаж в этом случае
выводится по задне-подмышечной линии); дренирование боковых каналов и
малого таза через разрезы в подвздошных областях после операций на полых
органах;

— зашивание лапаротомной раны;

— растяжение заднего прохода (под наркозом);

— зашивание живота в простынь.

— Осложнения послеоперационного периода и борьба с ними. Сроки
эвакуации больных после лапаротомии с этапа ОМедБ в госпиталь (5—7 сут).

Послеоперационные осложненияу 2/3 всех оперированных в ВОВ.

Летальность по опыту Великой Отечественной войны — 50%, после диагностических лапаротомии — 10%. Осложнения ранние — шок, парез кишечника, перитонит. Осложнения поздние — нагноение раны, эвентерация (10%), пневмонии (25%), свищи, спаечная болезнь, вентральные грыжи.

Специализированная хирургическая помощь:(госпитали для раненых, в грудь, живот, таз) повторные операции и лечение перитонита, вскрытие ограни­ченных гнойников брюшной полости, лечение и закрытие кишечных свищей, восстановительные операции на желудочно-кишечном тракте.

БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯТАЗА

Открытые(огнестрельные):

— ранения мягких тканей;

— ранения мягких тканей + кости;

— ранения мягких тканей и костей с повреждением внутренних органов —
внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки,
внебрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки.

Закрытые переломы:краевые, переломы тазового кольца без нарушения его целостности, переломы с нарушением целостности тазового кольца (переднего полукольца, заднего полукольца, вертикальные, диагональные). Разрывы лонного сочленения, разрывы крестцовоподвздошного сочленения.

Диагностиказакрытых переломов костей таза:

— пальпация тазового кольца;

— пальпация костей таза через прямую кишку, у женщин — через влагалище;

— симптом «прилипшей пятки» при переломах переднего полукольца.

Припереломах костей таза обязательно выполнить пальцевоеисследование прямой кишки и вывести мочу (если сам неможет помочиться).

Признаки внутрибрюшинного повреждения мочевого пузыря: не может

помочиться, при катетеризации мочи нет или может быть сразу очень много, цистография. Признаки внебрюшинного повреждения мочевого пузыря: не может помочиться, при катетеризации мочи мало, она кровавая, по прошествии времени могут быть мочевые затеки в промежность, бедро, мошонку, цистография. Признаки повреждения промежностной части уретры: не может помочиться, кровь в наружном отверстии уретры, катетер (резиновый!) не проходит в мочевой пузырь, мочевой пузырь может быть полон, цистография!

Признаки повреждения прямой кишки при закрытых переломах костей таза: кровь в ампуле прямой кишки, поздние признаки флегмоны таза.

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАНЕНЫХ С БОЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ТАЗА

Этап первой помощи(самопомощь, взаимопомощь, помощь санинструктора, фельдшера БМП):

— повязка на рану;

— транспортировка на щите с валиком под коленями;

— аналыетики из шприц-тюбика.

Этап первой врачебной помощи (МПП):

— исправление повязок;

— пункция мочевого пузыря;

— остановка кровотечения (тампонада раны с зашиванием кожи над ней!);

— лечение тяжелого шока;

— введение антибиотиков;

— введение столбнячного анатоксина;

— транспортировка на щите с валиком под коленями.

Этап квалифицированной хирургической помощи:

Операция при огнестрельных ранениях таза — рассечение раны, иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел и свободнолежащих костных осколков, остановка кровотечения (возможна и перевязка внутренней подвздошной артерии), дренирование раны.

При повреждении прямой кишки — непременно накладывается противоестественныйзадний проход (стома).

При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря лапаротомия, зашивание раны мочевого пузыря двухрядным узловым кетгутовым швом, наложение надлобкового свища, дренирование мочевого пузыря через уретру резиновым катетером.

При внутрибрюшинных ранениях прямой кишки — лапаротомия, ревизия брюшной полости, зашивание раны прямой кишки, наложение противоестественного заднего прохода, дренирование брюшной полости, зашивание раны брюшной стенки.

При внебрюшинных ранениях мочевого пузыря — внебрюшинное обнажение мочевого пузыря, зашивание раны передней или боковой стенки (по возможности), дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому,

наложение надлобкового свища с введением в мочевой пузырь катетера типа Пельтцера.

При ранениях промежностной части уретры — наложение надлобкового свища, дренирование околопузырной клетчатки по Буяльскому, введение в мочевой пузырь резинового катетера.

Первичный шов и пластика уретры три огнестрельных ранениях не показаны. Этап специализированной хирургической помощи:

— уточнение характера повреждения (рентгенография, урография, уретро-
цистография, цистоскопия);

— лечение восходящей инфекции мочевых путей;

— вскрытие и дренирование затеков, флегмон, абсцессов, лечение
остеомиелита костей таза;

— пластика уретры при ее рубцовой структуре;

— закрытие надлобковых свищей, противоестественного заднего прохода;

— лечение смещений костей таза специальными приемами (скелетное
вытяжение, репозиция гамаком и др.).

1. Далее студенты под руководством преподавателя (в палатах) проводят разбор 5-6
больных с повреждениями живота, таза, находящихся на лечении в клинике, при этом
отрабатываются приемы диагностики, методика обследования больного с повреждением
живота. Каждый студент обязан доложить о больном, провести исследование, поставить
диагноз, провести медицинскую сортировку (условно на ПШ и МедСБ) и рассказать о
методе лечения его деталях.

2. Работа в перевязочной под руководством преподавателя состоит в проведении
перевязок, промывании систем для мочевого пузыря, если такая возможность
представляется. На учебных системах студенты тренируются в сборке установке их, и т.д.
изучается способ контрастной рентгенографии мочевого пузыря.

3. В заключение преподаватель отвечает на вопросы, оценивает степень подготовки к
занятию. Дает задание к следующему практическому занятию.

БОЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ

(МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ для преподавателя)

КЛАССИФИКАЦИЯ, ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ.

В ходе современных военных действий боевые повреждения опорно-двигательной системы достигают 70-75% всех санитарных потерь и подразделяются на открытые и закрытые. Открытые повреждения могут быть огнестрельными и неогнестрельными.

Классификация боевых	повреждении опорно-двигательной системы
По виду ранящего снаряда:		- пулевые (высокоскоростные, низкоскоростные);
		- осколочные (крупноосколочные, мелкоосколочные);
		- осколочно-взрывные, в том числе минно-взрывные;
		в - взрыные;
		- прочие (дробь, стреловидные элементы, шарики и т.п.)
По характеру ранения:		- сквозные; - слепые;
		- касательные.
По тяжести ранения:		- ограниченные повреждения; - обширные повреждения;
		- отрыв сегмента конечности, травматический дефект.
По виду перелома:		- неполные: дырчатые, краевые, желобоватые;
		- полные: поперечные, продольные, косые;
		- крупнооскольчатые;
		- мелкооскольчатые.

Все ранения могут быть изолированными, множественными, сочетанными, комбинированными.

Ограниченные повреждения характеризуются ранением лишь мягких тканей. Обширными следует считать не только значительные по площади, но и многокомпонентные повреждения с ранением магистральных сосудов, крупных нервных стволов, суставов и переломами костей. Разрушения и отрывы сегментов конечности вызываются ранящими снарядами, обладающими наибольшей кинетической энергией.

Раны, нанесенные высокоскоростными пулями,имеют выраженную девиацию раневого канала с формированием дополнительных ходов, образованием дефекта и большой массы нежизнеспособных тканей. Огнестрельные переломы бывают много- и мелкооскольчатым. Ранения

высокоскоростными пулями сопровождаются выраженной общей реакцией организма, определяемой особой трансформацией энергии пуль в тканях. При воздействии низкоскоростной пули эти изменения качественно иные и менее выражены.

Степень повреждения опорно-двигательной системы определяется мощностью осколочно-взрывного оружия и силой взрыва. При этом в одних случаях основное действие оказывает взрывная волна, а в других — осколки. При осколочных повреждениях разрушения тканей относительно меньшей глубины, преобладают слепые ранения.

Осколочно-взрывные ранения сопровождаются наиболее тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями нескольких сегментов конечностей, магистральных сосудов и органов головы, груди, живота. Основными поражающими факторами при этом являются взрывная волна, осколки, вторичные осколки и дополнительная травма вследствие падения.

Открытые неогнестрельные переломыпо времени и механизму возникновения раны подразделяются:

— на первично-открытые переломы, когда повреждения мягких тканей и перелом возникают одномоментно.

— на вторично-открытые переломы вследствие перфорации мягких тканей и кожи отломками кости в зоне закрытого перелома.

Закрытыеповреждения опорно-двигательной системы по механизму возникновения и характеру патологических изменений могут быть аналогичны повреждениям мирного времени.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ

Помощь на передовых этапах эвакуации раненых с повреждением опорно-двигательной системы должна быть направлена в первую очередь на временную остановку кровотечения, профилактику или лечение уже развившегося шока путем обезболивания, иммобилизации и возможно ранней инфузионной терапии.

Существуют следующие методы временной остановки наружного кровотечения: наложение давящей повязки на рану; форсированное максимальное сгибание конечности в суставе; прижатие магистрального сосуда на протяжении; наложение кровоостанавливающего жгута.

Использование гемостатических зажимов на этапах оказания доврачебной и первой врачебной помощи нецелесообразно. Временная остановка кровотечения чрескожным прошиванием сосуда требует соответствующего оснащения и опыта её проведения.

КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ Первичную хирургическую обработкуследует выполнять с предварительным наложением жгута, что исключает дополнительную кровопотерю и облегчает ревизию раны. Пневматический жгут имеет

неоспоримые преимущества, так как создает равномерное дозированное сжатие тканей. В ходе давления в манжете необходимо поддерживать на уровне 270-300 мм рт.ст. Повышение давления более 500 мм рт.ст. приводит к необратимому нарушению функции периферических нервов и параличам, а давление в манжете ниже 90-100 мм рт.ст. сопровождается усилением венозного кровотечения, оперативного вмешательства жгут накладывают на 30-50 мин, а при длительных операциях следует расслаблять жгут через каждый час.

Ведущее место в комплексе противошоковых мероприятий занимает адекватное обезболивание. При повреждениях опорно-двигательной системы на этапах медицинской эвакуации вводят растворы анестетиков в гематому при закрытых травмах и выполняют футлярную, проводниковую или перидуральную анестезию при открытых повреждениях.

В ходе первичной хирургической обработки по неотложным показаниям на этапе квалифицированной хирургической помощи может выполняться транспортная иммобилизация путем проведения 2 пар спиц и фиксацией их не менее чем в 2 полукольцах аппарата внеочагового остеосинтеза. Смежные суставы дополнительно иммобилизуются лестничными шинами. При хорошем стоянии костных фрагментов можно вгипсовать спицы в лонгетно-циркулярную гипсовую повязку, в которой будет продолжено лечение.

Лечебная иммобилизациявключает в себя все виды гипсовых повязок и остеосинтеза, применяемых в специализированных травматологических отделениях или лечебных учреждениях ГБФ.

Закрытые переломы костей

Закрытые переломы подразделяются на единичные и множественные. Им обычно сопутствует внутреннее кровотечение. Величина кровопотери зависит от сложности перелома, его локализации и смещения костных отломков: при переломах бедренной кости средняя кровопотеря достигает 1500 мл, костей голени — 600-700 мл, плечевой кости — 300-400 мл, костей предплечья — 100-200 мл. Кровопотеря и болевая афферентная импульсация из зоны травмы обусловливают развитие травматического шока. Недостаточные лечебные мероприятия способствуют развитию в течение 3-7 суток после травмы церебральной, легочной или смешанной формы жировой эмболии.

Открытые переломы костей

Открытые огнестрельные переломы подразделяются на неполные и полные.

К неполным переломам относятся дырчатые переломы. Различают следующие виды полных огнестрельных переломов: мотыльковые переломы; косые и поперечные переломы; многооскольчатые переломы. Преобладание осколков того или иного вида дает основание называть перелом крупнооскольчатым или мелкооскольчатым. Высокоскоростные снаряды обусловливают переломы с первичным дефектом кости.

Огнестрельные переломы часто осложняются наружным или

внутренним кровотечением, шоком, жировой эмболией. В 3-5% случаев огнестрельных ранений конечностей происходит повреждение магистральных сосудов, а в 11 % —нервных стволов.

КЛИНИКА

Правильная и своевременная диагностика огнестрельных переломов определяет рациональную сортировку раненых, оказание медицинской помощи и лечение. Среди диагностических критериев огнестрельного перелома принято выделять следующие абсолютные признаки:наличие костных отломков в ране; ощущение боли в зоне перелома при нагрузке по оси конечности; патологическую подвижность на протяжении диафиза; костную крепитацию; укорочение или деформацию конечности; нарушение целости кости, определяемое рентгенологически. Относительными признакамиогнестрельных переломов являются нарушение функции конечности и характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях.

Диагнозогнестрельного перелома должен отражать вид ранящего снаряда (пулевое, осколочное, осколочно-взрывное и др.), характер ранения (сквозное, слепое, касательное), вид перелома (полный, неполный), характер линии излома (поперечный, косой и др.), локализацию, сопутствующие повреждения мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, суставов, а также локализацию повреждений при множественной, сочетанной или комбинированной травме, осложнения общие и местные.