ЛЕЧЕНИЕ Первая медицинская помощь в очаге.

1. Тушение одежды.

2. Наложение асептической повязки.

3. Введение обезболивающих.

4. Транспортная иммобилизация при обширных ожогах конечностей.

5. Эвакуация. 25% всех ожоговых больных нуждается в выносе. 20% с ожогами
лица требуют вывода.

Первая врачебная помощь (МПП).3. Обязательная сортировка.

2. Ожоговая поверхность не обрабатывается! Наложение контурных повязок на
тело или подбинтовка ожогов на конечностях.

3. Введение обезболивающих, димедрол; паранефральная, футлярная
новокаиновые блокады.

4. При тяжелом шоке - инфузионная терапия (кровезаменители).

5. Антибиотики и столбнячный анатоксин.

6. Обильное питье.

Квалифицированная помощь (ОмедБ).

1. Тяжело обожженным проводится весь комплекс противошоковой терапии.
Полное выведение из шока проводится 2-3 суток в палате для обожженных.

2. При ожоге верхних дыхательных путей проводят трахеостомиюи
вагосимпатическую блокаду.

3. Больным с глубокими циркулярными ожогами туловища и конечностей проводят декомпрессионную некротомию(через 15-20 см продольно).

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Проводят туалет ожоговой поверхности.

1. Поверхность моют мыльным раствором, сушат.

2. Надсекают эпидермальные пузыри, но не удаляют.

3. На поверхностные ожоги накладывают спирт-фурацилиновые повязки.

4. При дефекте эпидермиса сушат под инфракрасными лампами, затем
обрабатывают йодопироном.

5. На ожоговый струп глубокого ожога накладывают повязки с
некролитическими препаратами: салициловой мазью 20% или борной кислотой
10% для быстрейшего отхождения некроза и противовоспалительной терапии.

6. Туалет ожогов лица ведут открытым способом, без повязок.
8. Антибиотикотерапия.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ В ГОСПИТАЛЬНОЙ БАЗЕ

В ожоговом госпитале проводится дальнейшее лечение больных в период токсемии.

В периоде токсемиипродолжается потеря жидкости и белка через раневую поверхность. Кроме того, происходит всасывание токсинов и продуктов распада белков из некротизированных тканей, нагноение ран, возникают аутоаллергические реакции.

Клинически: симптомы интоксикации, высокая температура, олигоурия.

Лечение:

1. Продолжается инфузионная терапия. В отличие от ожогового шока
добавляется переливание крови по 200,0-400,0 мл в сутки, лечение белковой
недостаточности и дезинтоксикация. Общее количество вводимой жидкости в
сутки 2,5-3,5 л.

2. Гемосорбция - перфузия крови через сорбенты (активированный уголь,
ионообменные смолы) с целью удаления из организма токсинов.

3. При обширных ожогах желательно применение гнотобиологической
изоляции, т.е. создание абактериальной управляемой среды с потоком
стерильного воздуха.

4. Целью местного лечения ожогов в период токсемии является раннее
удаление некротических тканей, т.к. из них происходит всасывание токсинов.
Это делают в первые дни. Иссекают некротические ткани на всю глубину и
закрывают рану кожным трансплантатом. Тогда больной избавляется от очень
опасной интоксикации и период токсемии проходит гладко. Операцию
называют ранней некрэктомией и первичной пластикой.При этом кожную
пластику производят на площади не более 10-15%.

5. Остальные глубокие ожоги обрабатывают некролитическими препаратами
(салициловой мазью). Поверхностные ожоги сушат и обрабатывают
йодопироном. Ожоги П степени заживают уже на 5-10 сутки.

Смертность в этот период болезни максимальна.

В периоде септикотоксемии к некротизированным тканям присоединяется инфекция. Микробы способствуют отторжению некротических

тканей и очищению. В то же время они усугубляют общее состояние организма, что требует продолжения инфузионной терапии. Увеличивается анемия, отеки, лихорадка, эндокринная недостаточность.

В периоде септикотоксемии начинают удалять струп. Иссечение погибших тканей производят участками спустя 2-3 недели. Под струпом формируется грануляционная ткань. Очень важно быстрее закрыть кожей ожоговую поверхность. В этом периоде трансплантаты укладывают на гранулирующую поверхность. Это вторичная кожнаяпластика. Чаще применяют свободную кожную пластику, т.е. взятие кожи с других участков и пересадку на ожоговую поверхность.

КОЖНАЯ ПЛАСТИКА

Ожоговая поверхность заживает самостоятельно, если в диаметре она имеет 6-7 см. Это происходит за счет краевой эпителизации клеток. Площадь больше 8 см самостоятельно не заживает и необходима кожная пластика. Используют только собственную кожу больного, гомокожа не приживается. Кожу берут со здоровых участков скальпелем или дерматомом толщиной 0,4 мм. При этом расщепляют по ростковой зоне, часть росткового слоя остается на донорском участке и способствует его приживлению. Часть остается на участке реципиента и за счет него происходит самостоятельное заживление участка, где была взята кожа за 10 дней.

Важной проблемой пластики является: как маленьким трансплантатом закрыть большую ожоговую поверхность. Для этого кожный лоскут перфорируют. Это увеличивает его растяжимость в 2-3 раза. При перфорации мелкой сеткой трансплантат увеличивается в 10 раз. Можно разрезать его на кусочки и укладывать их в шахматном порядке (метод марок). Пересаженный лоскут приживается через 10 дней.

После ожогов в области суставов возникают рубцовые перетяжки и деформации. Их ликвидируют вторичной кожной пластикой.

ПОРАЖЕНИЕ ОГНЕСМЕСЯМИ.

Особенности ожогов напалмом:

1) Частая локализация на открытых частях тела - 75%.

2) Одновременное поражение многих участков тела за счет разбрызгивания.

3) Обширность ожогов.

4) Большая глубина ожогов.

5) Сочетание ожогов с отравлением угарным газом и продуктами горения -
потеря сознания (многофакторность поражения).

6) Ожоги часто сочетаются с ожогом верхних дыхательных путей.

6) Вторичное ослепление (не видят куда идти) - нужен вывод пострадавших.

ОТМОРОЖЕНИЯ

От воздействия на организм низких температур также будут иметь место в современной войне (2-3%). Разобрать клинику отморожений в ареактивном и реактивном периодах, 4 степени. Особого внимания заслуживают вопросы профилактики этого вида поражений и своевременного лечения на этапах

медицинской эвакуации, особенно патогенетический метод внутриартериальное введение новокаина, гепарина, спазмолитиков при отморожениях в ОмедБ. В одну конечность вводят 80-100 мл 0,5% новокаина с добавлением 5 тыс. гепарина медленно до согревания конечности. Согревание конечности должно произойти изнутри. Поэтому на руку накладывают изотермическую повязку.

При отогревании конечности происходит тромбоз сосудов, особенно страдают глубокие ткани - кости. В этих случаях нарастающую влажную гангрену переводят в сухую, а сухую ампутируют по зоне демаркации. Кости ампутируют на несколько мм проксимальнее ампутации мягких тканей.

Возможны другие методы улучшения артериального кровотока дистальных отделов костей конечностей: криовоздействие на бедренную артерию (симпатэктомия по В,А.Козлову).

В последствии дефекты пальцев рук восстанавливаются в отделениях хирургии кисти путем фалангизации пальцев, удлинения пальцев аппаратами внешней фиксации и созданием культи Крукенберга на предплечье. Показать студентам больных с последствиями отморожения. Показать диапозитивы по отморожениям.

1. Разбор больных с отморожениями /2-3-х/, находящихся на основной базе клиники,
а также разбор больных с Рубцовыми послеожоговыми контрактурами. (В связи с тем, что
лечение ожогов проводится в специализированном центре - студенты следующий день
занятия - работают на базе ожогового центра).

2. Работа в перевязочной, где студенты перевязывают больных с отморожениями,
участвуют в производстве некрэктомии, футлярных новокаиновых блокад больным с
отморожениями.

3. В заключение преподаватель отвечает на вопросы, оценивает подготовку
студентов к занятию, дает задание на следующее занятие, которое будет проводиться в ожоговом центре.индивидуальное/.

5. Медицинская сортировками объем противошоковых мероприятий на ПШ и

ОМедБ /ОМО/ в зависимости от условий.

Список литературы:

9. Лисицин К.М., Шапошников Ю.Г. Военно-полевая хирургия.-М., Медицина,

1982. Ю.Шапошников Ю.Г., Маслов В.И. Военно-полевая хирургия: Учебник для

студентов мед.институтов.- М., Медицина, 1995.

11. Брюсов П.Г., Нечаев Э.А. Военно-полевая хирургия. - М., ГЭОТАР, 1996.

12. Материалы лекции. Периодическая печать (журналы):
- Медицина катастроф;

Военно-медицинский журнал.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

(МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ для преподавателя)

Шок встречался в ВОВ у 10-12% раненых, в мирное время шок встречается у 8-17% больных, поступивших в стационар. Каждый 4 раненый в состоянии шока погибает.

Под травматическим шоком понимают общую реакцию организма, развивающуюся в ответ на тяжелое повреждение и характеризующиеся расстройством жизненноважных функций организма. Шок - это фазоворазвивающийся патологический процесс с вовлечением следующих органов:

ЦНС

кровообра-щения

Органы	Печень	Эндо-	Обмен
		=> кринная
дыхания	почки		веществ
		система

Патогенез шока.В настоящее время изучены три основных звена заболевания, присутствующие как обязательные компоненты при шоке.

Первое звено - нейрорефлекторный факторили афферентная импульсация из очага поражения. Импульсация может быть болевой в результате раздражения рецепторов периферических нервов и неболевой, возникающей при повреждении внутренних органов, костной системы с нарушением функции вегетативной нервной системы.

Постоянная болевая импульсация создает в коре головного мозга очаг возбуждения. Нарастание болевой импульсации приводит к распространению возбуждения на всю кору. Это нарушает функцию коры мозга. Это соответствует 1 фазе шока - возбуждению. Надпочечники вскоре истощаются, выбросив весь адреналин, далее происходит снижение АД.

Возбуждение коры головного мозга при низком АД и плохом кровоснабжении переходит в торможение.Это характеризуется уже торпидной фазой шока и угнетением сознания. Физиологи считают, что изменения в ЦНС сложились филогенетически. Кора головного мозга как более «молодая» структура не выдерживает нарастающей патологической импульсации, и поток импульсов переключается на подкорку, которая является более старой и может выдержать любую нагрузку. Кроме того, она лучше кровоснабжается при падении АД (60 мм рт.ст. и ниже).

Подкорковые структуры, взяв на себя поток болевых импульсов, должны адекватно отвечать эфферентной иннервацией. Но подкорка, в процессе филогенеза, отдав часть функций коре головного мозга, стала менее совершенной.

Кора головного мозга отключает все системы, имеющие второстепенное значение. Отключаются эмоции, пищеварительная функция, эндокринные железы (за исключением адреналовой системы, которая связана с симпатической нервной системой).

Второе звено патогенеза шока - потеря крови.Кровопотеря может быть наружнаяи внутренняяза счет перераспределения ее в депо периферических тканей. Наружная кровопотеря может быть безвозвратной (кровь изливается вне организма), внутриполостной или плазмопотери (при ожоговом шоке).

Более частым вариантом при шоке является внутренняя кровопотеря -депонирование массы циркулирующей крови в капиллярную систему кожи, мышц и внутренних органов. Депонирование происходит в основном в тканях мышц, кожи и жировой клетчатки, кишечника. Кислородное голодание наступает очень быстро. Клетки переходят на анаэробный обмен.

Третье звено в патогенезе шока - токсемия.При шоке обязательным компонентом является эндогенная интоксикация организма. Причин для этого образования токсинов несколько.

1. Продукты неэкономного анаэробного обменав тканях. При инфузионной
терапии спазм прекапиллярных сфинктеров исчезает, восстанавливается
нормальный кровоток в периферических тканях. Огромное количество
недоокисленных веществ и продуктов распада входят в кровеносное русло и
токсически воздействуют на миокард, паренхиматозные органы. Это может
вызвать смерть с периферии.

2. При обширных ранах, разможжениях,ожогах, отрывах конечностей
возникает интоксикация. При этом из циркулирующей крови выделены
многие токсические субстанции: токсические амины (гистамин, серотонин),
полипептиды (брадикинин), простагландины, тканевые метаболиты
(молочная кислота, электролиты). Они оказывают прямое, угнетающее
влияние на гемодинамику, газообмен, нарушают антимикробные барьеры,
способствуют образованию необратимых последствий шока.