Перечень вопросов по военно-полевой хирургии
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ
(МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ для преподавателя)
Главными особенностями ВПХ (хирургии катастроф) от хирургии мирного времени является:
1. Этапность оказания помощи.
2. Наличие сортировки для выявления легких и тяжелых повреждений,
требующих неотложной медпомощи.
3. Массовость поражения.
4. Множественность, сочетанность и комбинированность повреждений.
Кратко объяснить определение санитарных потерь.Санитарными
потерями считают лиц, по состоянию здоровья утративших боеспособность не менее, чем на 1 сутки и поступившие в лечебные подразделения. Санитарные потери делят на боевые и небоевыеи на санитарные и безвозвратные.Безвозвратные - убитые, попавшие в плен, без веси пропавшие. По этиологии их делят на механические, термические, радиационные, поражения ОВ, бак.оружием, комбинированные.
Частота ранений областей тела в войнах (Брюсов).
| Область тела | В.О.В. | Война в Чечне (1995) |
| Голова | 16,0 | 19,0 |
| Шея | 3,0 | 5,4 |
| Грудь | 9,0 | 8,6 |
| Живот | 5,0 | 2,3 |
| Верхняя конечность | 30,0 | 27,3 |
| Нижняя конечность | 37,0 | 35,8 |
ЭТАПЫ МЕД.ПОМОЩИ
1. Поле боя или первая мед.помощьоказывается санинструктором,
само- и взаимопомощь. Цель заключается в спасении жизни раненых,
предупреждения тяжелых осложнений, прекращение действия поражающих
факторов. Обеспечение: индивидуальная аптечка, индивидуальный пакет,
индивидуальный противохимический пакет.
2. МПБ или этап доврачебной помощи.Помощь оказывает фельдшер
или санитар. Мероприятия те же.
3. МПП или этап первой врачебной помощи.Помощь оказывает врач.
Он ставит диагноз и назначает неотложные медицинские мероприятия. С
момента постановки диагноза начинается сортировка по степени тяжести.
Помощь оказывают 3 врача, МПП постоянно передвигается. Прием раненых осуществляется только 3 часа, последующие 3 часа МПП догоняет свои войска. Здесь заполняется первичная мед.карточка. Функцию МПП можно сравнить со скорой помощью. Мероприятия те же.
4. ОмедБ или этап квалифицированной помощи.Помощь оказывается
хирургами общего профиля и реаниматологами. Основным содержанием
является устранение угрозы смерти, профилактика осложнений и подготовку и
эвакуации. ОмедБ работает обычно по сокращенному объему и оказывает
помощь раненым в 1 очередь. При отсутствии массовых поступлений ОмедБ
работает по полному объему - принимает всех. Это этап окончательный для
выведения из шока, остановке кровотечения, повреждений внутренних органов
сдавлении головного мозга.
5. ГБФ или этап специализированной помощи.Создаются несколько
типов госпиталей на основе СВПХГ: сортировочный, многопрофильный, для
легкораненых, нейрохирургический, торакоабдоминальный, травматологичес-
кий и для обожженных. Лечение в госпиталях в сроки до 3-х месяцев
отправкой обратно на фронт.
6. Тыловая Госпитальная База. Изтыловой госпитальной баз1
эвакуируются раненые бесперспективные для службы в армии, а также
раненые, где срок лечения превышает 3 мес.
СОРТИРОВКА
Медицинская сортировка - это распределение пострадавших на группы больных по признаку нуждаемости в лечении и эвакуации. Сортировка начинается с этапа, где есть врач и где впервые поставлен диагноз. Сортировка производится наиболее опытным врачом. Сделанная ошибка при сортировке, может быть непоправимой.
Различают 2 вида сортировки:внутрипунктовую и эвакотранспортную. Внутрипунктовая сортировкаприменяется внутри каждого этапа для быстрого перемещения раненых в перевязочную или для эвакуации без скученности и проволочек. Хорошая организация способствует быстрому оказанию помощи.
Внутрипунктовая сортировканачинается на сортировочном посту, где выделяют 5 групп раненых:
1. подлежащие изоляции или специальной обработке, т.к. опасны для
окружающих;
2. нуждающиеся в помощи, которая должна быть оказана на данном
этапе (перевязочная, операционная);
3. подлежащие дальнейшей эвакуации (помощь оказывается на
следующем этапе);
4. легкораненые, которые остаются на данном этапе до выздоровления
или могут быть сразу возвращены в строй;
5. агонирующие, нуждающиеся лишь в облегчении страданий.
Эвакотранспортнаясортировка имеет цель распределить раненых на
группы по тяжести и срочности лечения и определить, в какую очередь, каким видом транспорта, в каком положении и куда следует эвакуировать пострадавшего.
Существует 3 очереди эвакотранспортной сортировки:
I. - раненый нуждается в неотложных мероприятиях по поводу повреждений, создающих угрозу жизни (ранение печени);
II. - раненый, нуждается в мероприятиях, которые могут быть отсрочены. Их выполняют для предупреждения осложнений, которые ограничат боеспособность или трудоспособность (огнестрельное ранение костей голени);
III. - отсроченные мероприятия, опасность осложнений минимальна и не приведет к потере боеспособности (ранение мягких тканей, ожог II степени). В I очередь раненые всегда направляются на этап квалифицированной помощи санитарным транспортом. Во II иIII очередь можно отправить, минуя ОмедБ, на следующий этап любым попутным траснпортом.
ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Все виды медицинской помощи можно сгруппировать в 5 основных видов:
1. Борьба с кровотечением и кровопотерей.
2. Противошоковые мероприятия.
3. Борьба с асфикцией.
4. Профилактика и лечение инфекции ран.
5. Эвакуация.
Разберем примеры оказания помощи по этим пунктам на каждом этапе. Поле боя:
1) пальцевое прижатие, тугая повязка, наложение жгута, сгибание конечности
суставе;
2) транспортная иммобилизация, введение наркотических анальгетиков;
3) освобождение дыхательных путей, введение воздуховодной трубки
герметичная повязка при открытом пневмотораксе;
4) наложение асептической повязки, дача антибиотика;
5) эвакуация на МГШ.
МПП:
1) В дополнение к предыдущим способам временной остановки добавляется
тугая тампонада раны, наложение лигатуры или зажима на видимый в ран
сосуд;
2) Новокаиновые блокады, инфузионная терапия, введение анальгетиков
транспортная иммобилизация табельными средствами;
3) Ингаляция О2, трахеостомия, оклюзионная повязка при пневмотораксе
устранение острой дыхательной недостаточности;
4) Местное и общее введение антибиотиков;
5) Эвакуация в соответствии с очередью.
Дальнейшие лечебные мероприятия осуществляются по возрастающей степени на этапах квалифицированной и специализированной помощи.
МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ
В Медицине катастроф принципы организации мед.помощи те же самые, что в ППХ. Отличием являются этапность помощи. Этапы помощи сокращены. В бригады, работающие в очаге поражения, входят врачи, которые оказывают помощь, а затем больные срочно эвакуируются сразу же на этап
специализированной помощи.
В заключении преподаватель подводит итоги проведенного занятия, отмечает степень подготовки студентов к теме занятия, оценивает знания студентов, делает замечания, указывает на недостатки. Обращает внимание студентов на то, что на всех последующих занятиях по частным вопросам военно-полевой хирургии - вопросы медицинской сортировки раненых и пораженных различного профиля будут более детально разбираться и готовность студентов к ним должна быть постоянной. Далее, преподаватель дает студентам задание для самостоятельной подготовки к следующей теме занятия.
ПЕРЕЧЕНЬ основных вопросов, на которые должны ответить студенты:
1.Классификация ран /по Гирголаву/.
2. Учение об огнестрельной ране зоны раневого канала.
3. Особенности огнестрельной раны.
4. Клиническое течение огнестрельной раны (два периода: гидратации и
дегидратации). Особенности.
5. Лечение огнестрельных ран. (Правила, техника и виды первичной
хирургической обработки огнестрельных ран).
6. Виды швов, сроки и показания к их наложению на этапах медицинской
эвакуации.
7. Антибиотики, способы их применения и значение в профилактике
инфекционных осложнений в огнестрельной ране.
Список литературы:
10. Лисицин К.М., Шапошников Ю.Г. Военно-полевая хирургия.-М., Медицина,
1982. П.Шапошников Ю.Г., Маслов В.И. Военно-полевая хирургия: Учебник для
студентов мед.институтов.- М, Медицина, 1995.
12. Брюсов П.Г., Нечаев Э.А. Военно-полевая хирургия. - М., ГЭОТАР, 1996.
13. Материалы лекции. Периодическая печать (журналы):
Медицина катастроф;
Военно-медицинский журнал.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Поле боя - первая мед.помощь.Профилактика раневой инфекции
(асептическая повязка, обезболивание в/м, дача антибиотиков 0,5 тетрациклина,
иммобилизация подручными средствами, эвакуация.
2. МПП.Врач проводит диагностику, определяет источника
кровотечения, повреждения внутренних органов, костей, нервов, наличие шока.
Мероприятия: подбинтовка раны, при обильном промокании - осмотр раны в
перевязочной с промыванием и местным введением антибиотиков; введение
антибиотика (бициллин 0,5) в/м, транспортная иммобилизация табельными
средствами, введение обезболивающих, столбнячного анатоксина 0,5 в/м,
заполнение первичной мед.карточки, эвакуация.
3. ОмедБ.Производится ПХО раны. Цель - превратить огнестрельную
рану в резаную, а последнюю заживить первичным натяжением.
Классификация ПХО:1. Ранняя - до 12 час, поздняя - до 24 час, при
применении антибиотиков - до 24 час, отсроченная - 24-48 час и поздняя -
позже 48 час. ПХО - первое по счету вмешательство на рану без признаков
инфекции. 2. Вторичнаяхирургическая обработка - первая по счету на ране с
развившейся раневой инфекцией с целью лечения раневой инфекции. 3.
Повторнаяхирургическая обработка - последующая после первого
вмешательства с целью исправления дефектов последних.
Этапы ПХО. 1. Рассечениераны на всю глубину раневого канала и раневой полости. Ширина разреза на коже должна быть равна глубине ревизии и направлена продольно конечности. 2. Иссечениенежизнеспособных тканей подробно разобрать по таблице. Гемостаз. Возможно открытая репозиция и остеосинтез. 3. Восстановлениеанатомической целостности тканей.
Современные взгляды на наложение первичного шва на огнестрельную рану. Раний отстроченныйшов — залог успеха. Первичныйшов возможен в некоторых анатомических областях (лицо, голова, половые органы, грудь при открытом пневмотораксе), при комбинированном лучевом поражении для заживления раны в скрытом периоде. Всегда проводят активное дренирование этих ран и редкие швы. Разобрать понятие ситуационного шва (уменьшающего величину раны), и провизорного шва (с проведением нитей, но без завязывания их). Назначение антибиотиков, паравульнарное введение антибиотиков.
ВЗРЫВНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Это многофакторные поражения, действующие на человека (ударная волна, ранящие снаряды, газовые струи, пламя, токсины), вызывающие тяжелые повреждения местные и общие. Действие ударной волны при взрыве мин чаще бывают «направленными» с резким перепадом давления, приводящим к тяжелым травмам черепа, позвоночника и внутренних органов, открытым и закрытым переломам костей, отрыву конечностей. Как правило, страдают от 2 до 6 локализаций тела. Травмы всегда множественные и сочетанные.
I. Для микрокурации студентам даются истории болезни 5-6 больных с открытыми
свежими повреждениями /открытые переломы и раны всех локализаций, лучше
конечностей/. В течение 10 мин» студенты знакомится с больными, а затем докладывают
перед всей группой о клинике и лечении данного больного, делая акцент на особенности
лечения ран в условиях мирного времени и на войне»
II. Работая в перевязочной студенты вместе с преподавателем осваивают технику
перевязки больных после операций /плановых или экстренных/. Разбирают вопросы о целе
сообразности применения различных перевязочных средств в зависимости от периода
течения раны /гидротации, детротации/, разбирают вопросы о показаниях к снятию швов,
разведению и дренированию раны, ревизии гематомы, способам применения антибиотиков
при признаках воспаления в ране, назначения физиотерапевтического лечения, покоя,
гипотермии и т.д.
III. При поступлении больных со свежими ранениями студенты с преподавателями
принимают участие в первичной хирургической обработке свежих ран, самостоятельно
производят ее или ассистируют.
IV. В заключение преподаватель отвечает на вопросы, подводит итоги занятия,
оценивает знания студентов, активность их, делает замечания и указывает на недостатки.
Обращает внимание студентов на то, что основным, наиболее эффективным способом
предупреждения инфекционных осложнений в ране является своевременная, полноценно
проведенная первичная хирургическая обработка огнестрельной раны, правильная оценка
показаний к выбору наиболее рационального вида шва, применения антибиотиков и
тщательной иммобилизации.
Первичная хирургическая обработка раны - это наиболее частое хирургическое вмешательство, как в мирное, так и в военное время и каждый врач обязан знать правила, технику этой операции и особенности хирургической обработки огнестрельной раны»
Далее, преподаватель дает студентам задание для самостоятельной подготовки к следующему практическому занятию»
4. Способы временной остановки кровотечения на поле боя и этапах
медицинской эвакуации.
5. Способы окончательной остановки кровотечения. Места «опасной»
перевязки крупных магистральных артериальных стволов.
6. Пульсирующая гематома. Диагностика, лечение на этапах эвакуации.
7. Травматическая аневризма, клиника, диагностика, лечение.
8. Организация службы переливания крови в действующей Армии.
9. Расчет потребности крови и плазмозаменителей на этапах медицинской
эвакуации.
10.Показания и противопоказания к переливанию крови на ПМП. ОМедБ/ОМО/ и ГБФ.
11.Методы и техника переливания крови на этапах медицинской эвакуации.
12.Осложнения при переливании крови, меры профилактики и лечения в условиях действующей Армии.
Список литературы:
14. Лисицин К.М., Шапошников Ю.Г. Военно-полевая хирургия.-М., Медицина,
1982.
15. Шапошников Ю.Г., Маслов В.И. Военно-полевая хирургия: Учебник для
студентов мед.институтов.- М., Медицина, 1995.
16. Брюсов П.Г., Нечаев Э.А. Военно-полевая хирургия. -М., ГЭОТАР, 1996.
17. Материалы лекции. Периодическая печать (журналы):
Медицина катастроф;
Военно-медицинский журнал.
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. По виду сосуда: артериальное, венозное, капиллярное.
2. По срокам: первичное, вторичное (раннее, позднее).
3. По мере излияния крови: наружное, внутреннее (внутритканевое,
внутриполостное).
4. По виду повреждения стенки сосуда: на полный поперечник (благоприятное
для раненого), частичное.
5. По быстроте развития: острая, подострая, хроническая.
6. По объему: малая - 0,5 л, средняя - 1,0 л, большая - 1,5 л, массивная - 2 и
более.
7. По степени компенсации: компенсированная, декомпенсированная (обратимая, необратимая). ДВС-синдром, механизм его развития и фазы течения.
ПАТОГЕНЕЗ ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРИ
1 )Уменьшение ОЦК. 2) Централизация кровообращения. 3) Изменение глобулярного объема. 4) Расстройства микроциркуляции. 5) Метаболический ацидоз, гипоксия тканей. Развитие острой дыхательной и сердечной недостаточности.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ
Общие. Бледность кожи, холодный пот, одышка, падение АД, учащение пульса (расчет индекса Альговера), снижение ЦВД, уменьшение почасового диуреза. Жалобы на слабость, холодный пот, мелькание в глазах.
Местные. Наличие раны в проекции сосуда, кровотечение из раны, отсутствие пульса, похолодание конечности, бледность и мраморность кожи.
Симптомы ложной аневризмы: пульсирующая гематома, шум по ходу сосуда.
ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ ЖГУТА
1. Выше места повреждения.
2. Ближе к месту повреждения.
3. Достаточность наложения до прекращения кровотечения.
4. Наложение на одежду (не ущемить кожу).
5. Маркировка жгута (записка с датой временем).
6. Транспортная иммобилизация.
МПП - первая врачебная помощь.
1. Контроль жгута через 1,5 часа. При кровотечении после снятия жгута -
пальцевое прижатие до потепления. Последующее наложение жгута
проксимально. При повреждении артерий в «опасной» зоне, где нет
коллатералий, перекладывать жгут не имеет смысла. При отсутствии
кровотечений - возможно наложение провизорного жгута и эвакуация
мед.транспортом.под контролем.
2. Тугая тампонада раны.
3. Наложение зажима или лигатуры на видимый в ране сосуд (бывает редко -
0,5%).
4. Асептическая повязка, инфузионная терапия, антибиотики, анатоксин. Эвакуация в I очередь.
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
1. Кровь и ее компоненты, классификация кровезаменителей.
2. Методы переливания (внутривенно, в/к, в/артериально при агонии и
клинической смерти).
3. Техника выполнения (определение группы крови, резус-фактор, пробы на
совместимость).
4. Реинфузия крови из полостей (показания и техника).
5. Осложнения при переливании,. реакции (технические, инфекционные, по
группам).
6. Служба крови в армии. Заготовка, учет, хранение в полевых условиях.
Расчет потребности крови при боевых действиях. Переливание крови на
этапах (какая, сколько).
I. Практическая отработка способов временной остановки кровотечения
проводится в учебной комнате путем овладения приемов наложения жгута, закрутки,
давящей повязки, форсированного сгибания конечности, пальцевого прижатия.
Отрабатывается 6 правил наложения жгута. Место и правила «Контроля жгута» на этапах
медицинской эвакуации.
II. В заключение преподаватель подводит итоги занятия, отвечает на вопросы,
оценивает знания студентов, степень подготовки к занятию, активность, указывает на
недостатки, задает задание для самостоятельной подготовки к следующему практическому
занятию.
10. Показания к первичной ампутации конечностей, некрэктомии, секвестрэктомии при инфекции ран.
Список литературы:
1. Лисицин К.М., Шапошников Ю.Г. Военно-полевая хирургия.-М, Медицина,
1982.
2. Шапошников Ю.Г., Маслов В.И. Военно-полевая хирургия: Учебник для
студентов мед.институтов.- М., Медицина, 1995.
3. Брюсов П.Г., Нечаев Э.А. Военно-полевая хирургия. - М., ГЭОТАР, 1996.
4. Материалы лекции. Периодическая печать (журналы):
Медицина катастроф;
Военно-медицинский журнал.
АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Великая Отечественная война - 0,5-2% всех раненых.
Летальность - 40-50%, 30% всех умерших в армейском районе погибали от анаэробной инфекции.
Нередко анаэробы сочетаются с сапрофитами. Все анаэробы образуют споры и выделяют токсин. Токсины расплавляют живые ткани.
Способствуют развитию анаэробной инфекции:
—■ огнестрельные раны ягодичной области, бедра, верхней трети голени;
— раны, загрязненные землей;
— нарушение артериального кровоснабжения;
— раны, имеющие слепые карманы;
— наложение глухих швов или тампонада раны.
Классификация:
по скорости распространения: молниеносная, быстро прогрессирующая (1—2 сут.), медленно прогрессирующая (больше недели);
по клиническим проявлениям: газовая форма, отечная форма, гнилостно-гнойная форма;
по глубине расположения: субфасциальная форма, эпифасциальная форма.
Клиника.
Ранние симптомы:
— усиление боли в ране, не снимаемые наркотиком;
— жалобы на давление повязкой;
— возбуждение и беспокойство раненого;
— высокая температура;
— частый пульс;
— субъектеричность склер.
Местные симптомы:
— отек тканей вокруг раны; симптом лигатуры;
— кожа бледная, сине-багровая, м. б. геморрагические пузыри;
— хруст при ощупывании; симптом бритвы;
— тимпанит при перкуссии;
— отделяемого из раны мало;
— мышцы выпирают из раны, серого цвета («вареные»).
Предупреждение анаэробной инфекции:
— ранняя ПХО;— использование антибиотиков (инфильтрация раны).
ЛЕЧЕНИЕ
Анаэробная инфекция появляется через 3-5 дней. В госпиталях — специальные отделения или палаты. В ОМБ — отдельная палатка, перегороженная пополам (одна половина—перевязочная, другая — стационар).
— ВХО с иссечением мертвых мышц, дренирование;
— нанесение лампасных разрезов;
— рыхлое дренирование ран марлей, смоченной перекисью водорода,
марганцево-кислым калием;
— ампутация при быстро прогрессирующей форме (гильотинная).
Общее лечение:
— нейтрализация токсинов введением противогангренозной сыворотки (по 50
тыс. каждой, в/в, разводят в физрастворе 1:5);
— антибиотики в больших дозах (пенициллин — 8—10 млн., морфоциклин,
ристомицин в/в);
— большое количество жидкостей в/в (2—4 л); переливание крови;
— усиленное (зондовое) питание;
— гипербарическая оксигенация.
Все подозрительные на анаэробную инфекцию подлежат эвакуации, которая возможна на 7—8 день после операции и после устранения явлений анаэробной инфекции.
СТОЛБНЯК
Летальность 75% (Великая Отечественная война), в мирное время 40 - 45%.
Частота — 0,6—0,7 случаев на 1000 раненых.
Эпидемиология — столбнячная палочка, способна к спорообразованию.
Столбнячная палочка вырабатывает экзотоксин, который приводит к возникновению судорог и гемолизу эритроцитов, нейротропный.
Клиника столбняка:
— инкубационный период от 10 до 20 дн.
Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает столбняк.
Клиника общей формы столбняка:
Мышечный гипертонус распространяется сверху вниз, захватывая все новые группы мышц. Наконец, все мышцы туловища и конечностей (проксимальные и их отделы) оказываются в состоянии тонического напряжения, на фоне которого возникают мучительные клонические судороги с расстройством дыхания.
Ранние симптомы:
— тянущие боли в ране, судорожные подергивания мышц в ране;
— затруднение и боль при глотании, гипертермия (АНГИНА!);
— повышение рефлекторной возбудимости, сокращение жевательных мышц
(тризм), ригидность затылочных мышц.
ТРИАДА — тризм, дисфагия, ригидность мышц затылка, потение (запах конюшни).
Часто присоединяется застойная, аспирационная пневмония. Профилактика столбняка:
— ранняя ПХО, - удалить микробы и споры;
— антибиотики;
— активная иммунизация анатоксином.
0,5—1,5 мес. — 0,5 — 12,5 мес. — 0,5 — 1 раз в 5 лет — 0,5.
Экстренная профилактика у иммунизированных осуществляется подкожным введением 0,5—1,0 мл анатоксина.
Если не было активной иммунизации, то по Безредко противостолбнячная сыворотка 3000 ME и в другой участок тела 0,5 мл анатоксина. Лечение столбняка:
— больные не опасны;
— раненые изолируются в специальные палаты;
— борьба с судорожным приступом — введение нейроплегических смесей
(аминазин 2,5% — 2 мл, омнопон 2% — 1 мл, димедрол 2% — 2 мл, атропин
0,1% — 0,5 мл) и в/м барбитураты (гексенал, тиопентал натрия) или
хлоралгидрат в клизмах. В тяжелых случаях введение миорелаксантов и
управляемое дыхание;
— профилактика легочных осложнений (уход, антибиотики, ингаляция);
— парэнтеральное питание (зонд через нос), в/в вводят глюкозу, плазму,
белковые препараты; внутривенно и через зонд — питательную смесь из
сахара, спирта, бульона, яиц, сливочного масла, фруктовых соков, витаминов;
нейтрализация циркулирующего токсина в/в введением противостолбнячной сыворотки по 200 тыс. ед. с физраствором 1:5. Сыворотку вводят в первые 10 дней болезни в/в.
— гипербарическая оксигенация.
ГНИЛОСТНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Осложняет раны с большим количеством размозженных тканей. Каловые флегмоны, мочевые флегмоны, укушенные раны. Условия: шок, кровопотеря, комбинированные поражения, несвоевременная ПХО. Возбудители:
Клиника:высокая лихорадка, озноб, интоксикация с бредом и менингеальными симптомами, гипопротеинемия, сердечная слабость, печеночно-почечная недостаточность.
Рана - обширные некрозы, обильное зловонное отделяемое, прекращение регенерации.
Лечение:ПХО (радикальная!), антибиотики (комбинации), дезинтоксикация, симптоматическая терапия.
1. Разбор 5-10 больных с осложненной травмой в палатах и перевязочной (с историями
болезни и рентгеновскими снимками).
2. Работа студентов в перевязочной состоит в перевязке больных с осложненным течением
повреждений (открытые переломы, рваные раны, посттравматические остеомиелиты,
гангрена). При этом студенты вместе с преподавателем уточняют вопрос о выборе
перевязочных средств, наиболее рациональном в зависимости от течения раневой инфекции,
о показаниях к некрэктомии, сисвестрэктомии, ампутации, "лампасным" разрезам - и как эти
разрезы делаются. Студенты в перевязочной должны произвести забор материала в
стерильную пробирку для посева и изучения флоры. Разбираются вопросы наиболее
целесообразного выбора антибиотиков, способов их введения и сочетания антибиотиков с
другими бактериостатическими и бактерицидными средствами в зависимости от вида
инфекции.
3. В заключение преподаватель подводит итоги занятия, отвечает на вопросы студентов.
5. Общие принципы специализированного лечения термических ожогов
Лечение в период септицимии и септикопиемии.
6. Местное лечение ожогов /первичный туалет ожога, первичная хирургическая
обработка глубокого ожога, сроки кожной пластики - первичная, первично-
отсроченная, вторичная ранняя и вторичная поздняя. Виды кожной пластики.
7. Особенности лучевых и химических ожогов.
8. Отморожения. Этиология, патогенез, классификация.
8. Клиника и диагностика отморожений. Осложнения.
9. Лечение и профилактика отморожений в условиях действующей Армии.
Основные принципы медицинской сортировки и лечения на этапах
медицинской эвакуации.
Список литературы:
5. Лисицин К.М., Шапошников Ю.Г. Военно-полевая хирургия.-М, Медицина,
1982.
6. Шапошников Ю.Г., Маслов В.И. Военно-полевая хирургия: Учебник для
студентов мед.институтов.- М., Медицина. 1995.
7. Брюсов П.Г., Нечаев Э.А. Военно-полевая хирургия. - М., ГЭОТАР, 1996.
8. Материалы лекции. Периодическая печать (журналы):
Медицина катастроф;
- Военно-медицинский журнал.
ОЖОГИ
Ожоги в прошлых войнах составляли около 1% среди всех пораженных. В современных войнах с применением ядерного оружия ожоги, возможно, составят 75% (данные по взрыву бомбы в Хиросиме). При использовании напалма во Вьетнаме ожоги составили до 30%. Необходимо отметить, что при ядерном взрыве и применении огнесмесей возникают очаги массового поражения, где скапливается большое число пораженных в тяжелом состоянии (1/3 из них в шоке). От медицинского персонала требуется исключительная четкость медицинской сортировки, оказания помощи и направления по этапам медицинской эвакуации.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время принята следующая классификация ожогов: Поверхностные ожоги:
I степень - гиперемия и инфильтрация кожи
II степень - отслойка эпидермиса в виде пузырей
III А степень - частичный некроз кожи с сохранением ростковой зоны и дериватов кожи Глубокие ожоги:
IIIБ степень - полная гибель кожи с ростковой зоной
IV степень - омертвение кожи и глублежащих тканей
Поверхностные ожоги всегда заживают самостоятельно за счет сохранившейся ростковой зоны кожи. Глубокие ожоги самостоятельно не заживают, некроз тканей подвергается отторжению, а раневую поверхность требуется замещать кожной пластиной. Отличить глубокий ожог от поверхностного по внешним признакам не всегда возможно. Для этого существуют два способа: болевая и спиртовая.
Общая площадьпоражения определяется в процентах по отношению ко всей поверхности тела при помощи одновременного использования правила девяток и правила ладони.
В ожоговых центрах используют более точные методы Долининаили с помощью отмытой рентгеновский пленки - метод Постникова.
ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Местные изменения.При ожогах 1 степени расширяются капилляры, из них пропотевает плазма, возникают эритема и отек кожи.
При ожогах П степени плазма пропотевает и отслаивает кожу в виде пузырей. При этом полная эпителизация ожоговой поверхности наступает на 10 день.
Ожоги Ш А степени протекают чаще с нагноением. После отторжения эпителия и некроза восстановление его идет за счет разрастания эпителия из выводных протоков потовых исальных желез. Закрытие кожи происходит самостоятельно.
При глубоких ожогах Ш Б и IV степени происходит медленное разграничение живой и неживой ткани, отторжение некроза и закрытие раны грануляциями. Для эпителизации требуется пересадка кожи.
Общие изменения.При обширных ожогах нарушаются функции различных органов и систем. Имеется значительная потеря плазмы через раневую поверхность. Происходит всасывание продуктов распада и токсинов из некротизированных участков, наступает инфицирование участков некроза кожи. Комплекс общих расстройств называют "ожоговой болезнью".Клинически выделяют 4 периода ожоговой болезни:
I период, - ожоговый шокохватывает 2 дня. В патогенезе имеется 3
фактора:
1. Болевой фактор от кожных нервных рецепторов.
2. Нарушения гемодинамики, которые проявляются сосудистой
проницаемостью, массивной потерей плазмы, белков и жидкости.
3. Олигоурия и анурия - стойкие симптомы шока.
II период - ожоговой токсемии- характеризуется стойкой и высокой
лихорадкой. Это связано с всасыванием токсических продуктов из
некротических тканей. Возникает тяжелейшая интоксикация, угрожающая
жизни.
III период - септикотоксемия.В дополнение к существующей токсемии
происходит нагноение некротических тканей. Ткани медленно и постепенно
отторгаются участками, под ними образуется грануляционная ткань.
Возникают лихорадка, анемия, синдром истощения.
IV период - реконвалесценции- наступает после заживания ожоговых
ран.
Для ранней диагностики ожогового шокаи прогноза выживаемости больного необходимо определение площади и глубины поражения.
Ожоговый шокразвивается при 10% глубокого ожога, а также свыше 25% поверхностного ожога ША степени. Ожог верхних дыхательных путей усугубляет тяжесть шока и по своему действию равен 10% глубокого ожога кожи.
В прогнозесчитается, что 30% глубокого ожога приводят к летальному исходу. Для оценки прогноза жизни существует правило сотни(правило Бо): если сумма возраста и общей площади поражения приближается к 100, то прогноз неблагоприятный (смерть). Так, если у обожженного в 30 лет общая площадь составляет 20%, то по правилу 30+20=50 вывод: прогноз благоприятный. Другой пример: возраст 60 лет, площадь ожога 42%, прогностический индекс равен 102: прогноз неблагоприятный. До 60 -благоприятный, до 80 - относительно благоприятный, до 100 - сомнительный, 100 и выше - неблагоприятный. Для детей существует индекс Франка, где глубокий ожог в 3 раза больше, чем поверхностный.
Квалифицированная помощь (ОмедБ).
1. Тяжело обожженным проводится весь комплекс противошоковой терапии.
Полное выведение из шока проводится 2-3 суток в палате для обожженных.
2. При ожоге верхних дыхательных путей проводят трахеостомиюи
вагосимпатическую блокаду.
3. Больным с глубокими циркулярными ожогами туловища и конечностей проводят декомпрессионную некротомию(через 15-20 см продольно).
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Проводят туалет ожоговой поверхности.
1. Поверхность моют мыльным раствором, сушат.
2. Надсекают эпидермальные пузыри, но не удаляют.
3. На поверхностные ожоги накладывают спирт-фурацилиновые повязки.
4. При дефекте эпидермиса сушат под инфракрасными лампами, затем
обрабатывают йодопироном.
5. На ожоговый струп глубокого ожога накладывают повязки с
некролитическими препаратами: салициловой мазью 20% или борной кислотой
10% для быстрейшего отхождения некроза и противовоспалительной терапии.
6. Туалет ожогов лица ведут открытым способом, без повязок.
8. Антибиотикотерапия.
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ В ГОСПИТАЛЬНОЙ БАЗЕ
В ожоговом госпитале проводится дальнейшее лечение больных в период токсемии.
В периоде токсемиипродолжается потеря жидкости и белка через раневую поверхность. Кроме того, происходит всасывание токсинов и продуктов распада белков из некротизированных тканей, нагноение ран, возникают аутоаллергические реакции.
Клинически: симптомы интоксикации, высокая температура, олигоурия.
Лечение:
1. Продолжается инфузионная терапия. В отличие от ожогового шока
добавляется переливание крови по 200,0-400,0 мл в сутки, лечение белковой
недостаточности и дезинтоксикация. Общее количество вводимой жидкости в
сутки 2,5-3,5 л.
2. Гемосорбция - перфузия крови через сорбенты (активированный уголь,
ионообменные смолы) с целью удаления из организма токсинов.
3. При обширных ожогах желательно применение гнотобиологической
изоляции, т.е. создание абактериальной управляемой среды с потоком
стерильного воздуха.
4. Целью местного лечения ожогов в период токсемии является раннее
удаление некротических тканей, т.к. из них происходит всасывание токсинов.
Это делают в первые дни. Иссекают некротические ткани на всю глубину и
закрывают рану кожным трансплантатом. Тогда больной избавляется от очень
опасной интоксикации и период токсемии проходит гладко. Операцию
называют ранней некрэктомией и первичной пластикой.При этом кожную
пластику производят на площади не более 10-15%.
5. Остальные глубокие ожоги обрабатывают некролитическими препаратами
(салициловой мазью). Поверхностные ожоги сушат и обрабатывают
йодопироном. Ожоги П степени заживают уже на 5-10 сутки.
Смертность в этот период болезни максимальна.
В периоде септикотоксемии к некротизированным тканям присоединяется инфекция. Микробы способствуют отторжению некротических
тканей и очищению. В то же время они усугубляют общее состояние организма, что требует продолжения инфузионной терапии. Увеличивается анемия, отеки, лихорадка, эндокринная недостаточность.
В периоде септикотоксемии начинают удалять струп. Иссечение погибших тканей производят участками спустя 2-3 недели. Под струпом формируется грануляционная ткань. Очень важно быстрее закрыть кожей ожоговую поверхность. В этом периоде трансплантаты укладывают на гранулирующую поверхность. Это вторичная кожнаяпластика. Чаще применяют свободную кожную пластику, т.е. взятие кожи с других участков и пересадку на ожоговую поверхность.
КОЖНАЯ ПЛАСТИКА
Ожоговая поверхность заживает самостоятельно, если в диаметре она имеет 6-7 см. Это происходит за счет краевой эпителизации клеток. Площадь больше 8 см самостоятельно не заживает и необходима кожная пластика. Используют только собственную кожу больного, гомокожа не приживается. Кожу берут со здоровых участков скальпелем или дерматомом толщиной 0,4 мм. При этом расщепляют по ростковой зоне, часть росткового слоя остается на донорском участке и спос<