Определение признаков асцита.

Определение наличия отеков.

Практический аспект

Этико-деонтологический аспект

Цель: диагностическая. Показания: - исследование системы органов мочевыделения, сердечно-сосудистой, эндокринной системы. Противопоказания: нет. Подготовить:гигиеническаяобработка рук, руки согреть. Подготовка пациента: обнажить пальпируемые участки тела. положение лежа на спине или сидя. Техника выполнения: 1. Отеки можно определять на стопах, лодыжках, голенях, крестце. 2. Сдавить большим пальцем мягкие ткани над костными образованиями в течение 3 - 5 секунд. 3. Проверить образование ямки на месте сдавливания. Появление ямки свидетельствует о наличии отека. 4. Определение отёков на лице проводят визуально, при этом уделяют внимание периорбитальной области. Возможные осложнения: нет. Последующий уход:не требуется. Примечания: В норме у здорового человека отеков нет.

Установить доброжелательные отношения с пациентом. Объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения.

Определение признаков асцита.

Практический аспект

Этико-деонтологический аспект

Цель: диагностическая. Показания: - подозрение на скопление жидкости в брюшной полости. Противопоказания: нет. Подготовить:гигиеническаяобработка рук, руки согреть. Подготовка пациента: обнажить живот. положение лежа на спине. Техника выполнения: Метод перкуссии. Палец-плессиметр поставить продольно по передней срединной линии живота. Перкутировать к фланкам живота. (При наличии жидкости в боковых отделах отмечается тупой перкуторный звук). Попросить повернуться пациента на противоположный бок, не отнимая пальца-плессиметра перкутировать к пупку. (При наличии асцита жидкость перемещается в область пупка, где отмечается тупой перкуторный звук). Метод флюктуации. Положить левую ладонь на правый фланк живота пациента. Сомкнутыми пальцами правой руки наносить толчкообразные движения по левому фланку живота. (При наличии в брюшной полости свободной жидкости левая рука ощущает колебания жидкости в виде волн). Попросить ассистента ребром ладони надавить вдоль срединной линии в области пупка для исключения передачи колебаний через брюшную стенку. (Если ощущение колебаний сохранилось, значит, в брюшной полости есть жидкость). Возможные осложнения:нет. Последующий уход:не требуется. Примечания: В норме у здорового человека свободной жидкости в брюшной полости нет.

Установить доброжелательные отношения с пациентом. Объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения.

Определение симптома Пастернацкого (поколачивания).

Практический аспект

Этико-деонтологический аспект

Цель: диагностическая. Показания: - исследование системы органов мочевыделения. Противопоказания: нет. Подготовить:гигиеническаяобработка рук, руки согреть. Подготовка пациента: положение пациента стоя или сидя.   Техника выполнения: 1. Поколачивание проводить поочередно с обеих сторон. 2. Положить ладонь левой руки на поясницу пациента в зоне проекции почек. 3. Ребром ладони или кулаком правой руки наносить короткие не сильные удары по ладони левой руки. 4. При появлении болезненности симптом считать положительным.   Возможные осложнения: нет. Последующий уход:не требуется. Примечания: В норме у здорового человека симптом Пастернацкого отрицательный.

Установить доброжелательные отношения с пациентом. Объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения.     Спросить пациента, не чувствует ли он болезненности или других неприятных ощущений.

Пальпация грудной клетки.

Практический аспект

Этико-деонтологический аспект

Цель: диагностическая - определение болезненности, эластичности грудной клетки, голосового дрожания. Показания: - исследование системы органов дыхания. Противопоказания: нет. Подготовить:гигиеническаяобработка рук, руки согреть. Подготовка пациента: обнажить пациента до пояса. положение стоя или сидя. Техника выполнения: Определение эластичности грудной клетки. 1. Ладони рук положить на грудину и на межлопаточное пространство. (При этом ладони рук должны располагаться параллельно друг другу и на одном уровне). 2. Толчкообразными движениями сдавить грудную клетку в переднезаднем направлении. 3. Ладони рук положить на симметричные участки боковых отделов грудной клетки. 4. Толчкообразными движениями сдавить грудную клетку в поперечном направлении. Определение болезненности грудной клетки. 1. Положить ладонные поверхности пальцев на симметричные участки правой и левой половин грудной клетки. 2. Последовательно пальпировать ребра и межреберные промежутки спереди, с боков и сзади. 3. Определить целостность и гладкость поверхности ребер, выявить болезненные участки. Определение голосового дрожания. 1. Ладони рук положить на симметричные участки грудной клетки. 2. Пациента просить произносить слова, содержащие букву «Р». 3. Исследовать переднюю поверхность грудной клетки (исключая область сердца), при этом - руки пациента опущены вдоль туловища. 4. Исследовать боковую поверхность грудной клетки, при этом руки пациента подняты за голову. 5. Исследовать заднюю поверхность грудной клетки в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве, ниже углов лопаток, при этом руки пациента скрещены на груди. Возможные осложнения: нет. Последующий уход:не требуется. Примечание: В норме у здорового человека грудная клетка эластичная, безболезненная, голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки.

Установить доброжелательные отношения с пациентом. Объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения.   Спросить пациента, не чувствует ли он болезненности или других неприятных ощущений. Во время исследования следить за выражением лица пациента.   Просить пациента поднять руки за голову.     Попросить пациента скрестить руки на груди.

Определение границ легких.

Практический аспект

Этико-деонтологический аспект

Цель: диагностическая. Показания: - исследование системы органов дыхания. Противопоказания: нет. Подготовить: гигиеническая обработка рук, руки согреть. дермограф. Подготовка пациента: 1. обнажить пациента до пояса. 2. положение стоя или сидя. Техника выполнения: Верхние границы легких спереди (высота стояния верхушек). Палец-плессиметр поставить над ключицей, параллельно ей и перкутировать вверх и несколько кнутри до изменения легочного звука на притупление. Метку поставить по нижнему краю пальца. Верхние границы легких сзади. Палец-плессиметр поставить в надостную ямку лопатки и перкутировать вверх по направлению к точке, расположенной на 3 – 4 см. кнаружи от остистого отростка VII шейного позвонка до изменения легочного звука. Метку поставить по нижнему краю пальца. Нижние границы легких. Перкутировать сверху вниз по ориентировочным линиям грудной клетки со II - III межреберья спереди, с подмышечной впадины по боковым линиям и сзади – с VII ребра (от нижнего угла лопатки) до изменения легочного звука. При перкуссии в подмышечных областях руки пациента подняты за голову, при перкуссии по задней поверхности руки пациента скрещены на груди. Метки поставить по верхнему краю пальца. Возможные осложнения: нет. Последующий уход:не требуется.

Установить доброжелательные отношения с пациентом. Объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения.   Просить пациента поднять руки за голову.   Попросить пациента скрестить руки на груди.

Примечания: В норме верхняя граница легких (верхушек) спереди находится на 3 - 4 см. выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Нижние границы легких у лиц нормостенического телосложения имеют следующее расположение:

Место перкуссии	Правое легкое	Левое легкое
окологрудинная линии	Верхний край VI ребра	Не определяют
срединно-ключичная линия	VI ребро	Не определяют
передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
лопаточная линия	X ребро	X ребро
околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка

У пациентов астенического телосложения в норме нижние границы несколько ниже: по соответствующим линиям не на ребрах, а в межреберьях. У лиц гиперстенического телосложения они несколько выше.

Аускультация лёгких

Практический аспект

Этико-деонтологический аспект

Цель: диагностическая. Показания: - исследование системы органов дыхания. Противопоказания: нет. Подготовить: 1. стетоскоп или фонендоскоп. 2. 70* спирт. Подготовка пациента: 1. обнажить пациента до пояса. 2. положение стоя или сидя, при необходимости – лежа. Техника выполнения: Фонендоскоп или стетоскоп прикладывать к строго симметричным точкам грудной клетки. Начинать аускультацию с передней поверхности грудной клетки сверху вниз до уровня до уровня III ребра, далее только справа до нижней границы легких, при этом руки пациента опущены вдоль туловища. Выслушивать боковые поверхности грудной клетки сверху вниз, руки пациента подняты за голову. Выслушивать заднюю поверхность грудной клетки в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве, ниже углов лопаток, при этом руки пациента скрещены на груди. Возможные осложнения: нет. Последующий уход:не требуется. Примечания: При аускультации в норме над легочной тканью выслушивается везикулярное дыхание; над гортанью, трахеей, в проекции бифуркации трахеи – бронхиальное дыхание.

Установить доброжелательные отношения с пациентом. Объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения.     Попросить пациента поднять руки за голову.   Попросить пациента скрестить руки на груди.

Аускультация сердца.

Практический аспект

Этико-деонтологический аспект

Цель: диагностическая. Показания: - исследование системы органов кровообращения. Противопоказания: нет. Подготовить: 1. стетоскоп или фонендоскоп. 2. 70* спирт. Подготовка пациента: 1. обнажить пациента до пояса. 2. положение стоя или сидя, при необходимости – лежа. Техника выполнения: 1. Поставить раструб стетоскопа или фонендоскопа в точку аускультации митрального клапана - область верхушечного толчка. 2. В точку аускультации клапанов аорты - II межреберье справа у грудины. 3. В точку аускультации клапана легочного ствола - II межреберье слева у гру­дины. 4. В точку аускультации трехстворчатого клапана - нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка грудины. 5. В дополнительную точку выслушивания аортального клапана, точку Боткина-Эрба - у места прикрепления Ш - 1У ребер к грудине слева. Возможные осложнения: нет. Последующий уход:не требуется. Примечания: В норме у здорового человека тоны сердца ясные, звучные.

Установить доброжелательные отношения с пациентом. Объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения.

Глубокая пальпация живота.

Практический аспект

Этико-деонтологический аспект

Цель: диагностическая. Показания: - исследование системы органов пищеварения. Противопоказания: нет. Подготовить:гигиеническаяобработка рук, руки согреть. Подготовка пациента: положение лежа на спине, ноги согнуты в коленях. обнажить живот. Техника выполнения: Пальпация сигмовидной кишки. 1. Установить слегка полусогнутые пальцы правой руки параллельно сигмовидной кишке на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с передней верхней левой остью подвздошной кости. 2. Сместить кожную складку на вдохе к пупку. 3. На выдохе погрузить пальцы в брюшную полость, (пальцы «перекатываются» через сигмовидную кишку), скользить по ее поверхности кнаружи. Пальпация слепой кишки. Установить слегка полусогнутые пальцы правой руки параллельно слепой кишке на границе средней и наружной третей линии, соединяющей пупок с передней верхней правой остью подвздошной кости. Сместить кожную складку на вдохе к пупку. На выдохе погрузить пальцы в брюшную полость, (пальцы «перекатываются» через слепую кишку), скользить по ее поверхности кнаружи. Пальпация восходящего и нисходящего отделов толстой кишки. (По методу В. Х. Василенко). Левую руку положить под поясничную область. Правой рукой производить пальпацию: установить полусогнутые пальцы правой руки параллельно восходящей и нисходящей кишке, сдвигать кожу по направлению к пупку. Во время выдоха погрузить пальцы до задней стенки брюшной полости и скользить по ней кнаружи. Пальпация поперечной ободочной кишки. Определить нижнюю границу желудка аускультативным методом. Установить полусогнутые пальцы рук на 2 – 3 см. ниже этой границы по краям прямых мышц живота. Сместить кожную складку на вдохе вверх. На выдохе погрузить пальцы в брюшную полость до задней ее стенки, делать скользящие движения сверху вниз. Возможные осложнения: нет. Последующий уход: не требуется. Примечание: У здорового человека отделы кишечника пальпируются в виде гладких, плотных, безболезненных смещаемых цилиндров.

Установить доброжелательные отношения с пациентом. Объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения. Спросить пациента, нет ли у него болей в животе. Попросить пациента дышать животом. Во время исследования следить за выражением лица пациента.   Спросить пациента, не чувствует ли он болезненности или других неприятных ощущений во время исследования каждого из отделов кишечника.

Пальпация печени.

Практический аспект

Этико-деонтологический аспект

Цель: диагностическая. Показания: - исследование системы органов пищеварения. Противопоказания: нет. Подготовить:гигиеническаяобработка рук, руки согреть. Подготовка пациента: положение лежа на спине. обнажить живот. Техника выполнения: Определить перкуторно нижнюю границу печени по срединно-ключичной линии. Положить ладонь и четыре пальца левой руки на правую поясничную область, большим пальцем левой руки сдавить реберную дугу спереди. Ладонь правой руки положить плашмя на живот пациента, слегка согнув пальцы, ниже реберной дуги по срединно-ключичной линии. Сместить кожу несколько вниз, во время выдоха больного постепенно погрузить пальцы в правое подреберье. Предложить пациенту сделать глубокий вдох. (При этом печень, опускаясь, выскальзывает из-под пальцев.) Определить физические свойства края печени. (Определить консистенцию, характер поверхности, наличие болезненности). Возможные осложнения: нет. Последующий уход: не требуется. Примечание: В норме край печени не выступает из-под реберной дуги, край печени мягкий, острый, безболезненный.

Установить доброжелательные отношения с пациентом. Объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения. Во время исследования следить за выражением лица пациента.   Попросить пациента «дышать животом», объяснить ему, как это делать.     Спросить пациента, не чувствует ли он болезненности или других неприятных ощущений во время исследования.

Определение наличия отеков.

Практический аспект

Этико-деонтологический аспект

Цель: диагностическая. Показания: - исследование системы органов мочевыделения, сердечно-сосудистой, эндокринной системы. Противопоказания: нет. Подготовить:гигиеническаяобработка рук, руки согреть. Подготовка пациента: обнажить пальпируемые участки тела. положение лежа на спине или сидя. Техника выполнения: 1. Отеки можно определять на стопах, лодыжках, голенях, крестце. 2. Сдавить большим пальцем мягкие ткани над костными образованиями в течение 3 - 5 секунд. 3. Проверить образование ямки на месте сдавливания. Появление ямки свидетельствует о наличии отека. 4. Определение отёков на лице проводят визуально, при этом уделяют внимание периорбитальной области. Возможные осложнения: нет. Последующий уход:не требуется. Примечания: В норме у здорового человека отеков нет.

Установить доброжелательные отношения с пациентом. Объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения.

Определение признаков асцита.

Практический аспект

Этико-деонтологический аспект

Цель: диагностическая. Показания: - подозрение на скопление жидкости в брюшной полости. Противопоказания: нет. Подготовить:гигиеническаяобработка рук, руки согреть. Подготовка пациента: обнажить живот. положение лежа на спине. Техника выполнения: Метод перкуссии. Палец-плессиметр поставить продольно по передней срединной линии живота. Перкутировать к фланкам живота. (При наличии жидкости в боковых отделах отмечается тупой перкуторный звук). Попросить повернуться пациента на противоположный бок, не отнимая пальца-плессиметра перкутировать к пупку. (При наличии асцита жидкость перемещается в область пупка, где отмечается тупой перкуторный звук). Метод флюктуации. Положить левую ладонь на правый фланк живота пациента. Сомкнутыми пальцами правой руки наносить толчкообразные движения по левому фланку живота. (При наличии в брюшной полости свободной жидкости левая рука ощущает колебания жидкости в виде волн). Попросить ассистента ребром ладони надавить вдоль срединной линии в области пупка для исключения передачи колебаний через брюшную стенку. (Если ощущение колебаний сохранилось, значит, в брюшной полости есть жидкость). Возможные осложнения:нет. Последующий уход:не требуется. Примечания: В норме у здорового человека свободной жидкости в брюшной полости нет.

Установить доброжелательные отношения с пациентом. Объяснить пациенту, что исследование необходимо для более точной диагностики и контроля за эффективностью лечения.