Клиническое применение плацебо

При каких обстоятельствах, если вообще, показано активное назначение П.? Большинство врачей-терапевтов признают, что они иногда намеренно назначают П., хотя и в меньшей степени, чем врачи др. специальностей. Это, к сожалению негативное, представление о П. означает недооценку значимости отношений «врач-больной». Нек-рые критики утверждают, что использование П. по сути яв-ся нарушением этических принципов, поскольку предполагает обман больного. С т. зр. контракта между врачом и больным, согласно к-рому цель заключается в улучшении состояния, любое предписание или лечение, даже если оно не обладает специфическим эффектом, но может содействовать достижению этой цели, оправдано. На самом деле неэтично отказывать больному в лечении, к-рое может быть эффективным, недорогим и вполне безопасным.

П. имеет разные клинические применения. Во-первых, более глубокое понимание участвующих здесь механизмов приведет к оптимизации методов лечения в поведенческой медицине. П. может тж быть важным инструментом диагностики. Врачи научились по реакции на П.-тест дифференцировать психол. и органические (напр. болевые) синдромы. С т. зр. больного, психол. боли не существует. Если смотреть на это с положительной стороны, П.-эффект свидетельствует о том, что больной располагает ресурсами для известного контроля над собственной симптоматикой.

П.-эффект представляет собой значимый компонент общего контекста лечения. Природа отношений «врач—больной» и ожидаемые результаты лечения, заложенные в этом контексте, обеспечивают основу для эффективных неспецифических терапевтических вмешательств.

См. также Акупунктура, Поведенческая медицина, Гипноз, Самоисполняемое пророчество, Подпороговое восприятие

Ф. Эванс

Побеги из дома (runaway behavior)

П. из д., или уход детей из семьи без разрешения родителей — поведение, упоминаемое уже в самых ранних ист. источниках. В США этот вид поведения составляет проблему, заслуживающую внимания специалистов и общественности. Приблизительные оценки числа ежегодно совершаемых П. из д. колеблются от полумиллиона до млн случаев.

Побег ребенка из дома — всегда стрессовое, возможно, даже драматическое, событие для семьи, ибо часто имеет следствием преступное поведение беглеца или превращение его в жертву преступления, тогда как для об-ва П. из д. означают непроизводительные затраты и утечку ресурсов. Конфликт между родителями и детьми — чрезмерный (в случае девочек) и недостаточный (в случае мальчиков) контроль — типичен для семей, из к-рых убегают дети. Большинство потенциальных беглецов часто прогуливают занятия и почти не принимают участия в жизни школы. Перечень причин, вызывающих П. из д., оказывается весьма внушительным и включает родителей, полицию, наркотики, ответственность за содеянное, плохое питание, соблазны большого города, учителей, любовь, ненависть, дурную компанию, очень хороших друзей, затруднительное положение и переход в младшую среднюю школу.

До П. из д. потенциальные беглецы чаще соприкасаются с полицией и чаще имеют опыт употребления наркотиков, чем те, кто не покидает семью. После побега дети и подростки подвергаются еще большему риску втянуться в преступное поведение и употребление наркотиков, а когда их задерживают и помещают под надзор органов по делам несовершеннолетних, делинквентное поведение усиливается.

См. также Отрочество-юность

Г. Мэнистер

Поведение игроков (gambling behavior)

Азартная игра как перераспределение материальных ценностей на основе случая и риска является событием, к-рое всегда сопряжено с проигрышем для одной стороны и выигрышем для другой. В нек-рых азартных играх, таких как покер или игра в очко, на конечный исход влияет сочетание элементов умения и случая. Является ли участие в мероприятиях, результат к-рых зависит от случая, простым развлечением, разумным риском или иррациональным азартом, зависит, по-видимому, не столько от характера игры или ее ведения, сколько от мотивации и личностных особенностей се участника.

Исторические и социальные аспекты.Клеменс Франс отметил, что увлечение азартными играми не остается постоянным на протяжении столетий, а характеризуется сильными спадами и подъемами. Франс высказал предположение, что азартная игра может являться здоровым способом высвобождения сдерживаемых внутри личности сил.

Комитет по рассмотрению национальной политики в отношении азартных игр (Commission on the Review of the National Policy Toward Gambling)приводит данные о том, что 61% населения США демонстрирует к.-л. вид азартного поведения и что 80% американцев одобряют азартные игры в той или иной их форме. Он тж сообщает, что в стране приблизительно 1,1 млн заядлых игроков и что увеличение доступности азартных игр может привести к возникновению значительных проблем. Этот комитет тж пришел к заключению, что мн. законы против азартных игр просто невозможно реализовать.

Азартная игра как развлечение.Несмотря на то, что для нек-рых людей азартная игра превращается в проблему, она часто рассматривается как нормальный, естественный и эффективный способ отдыха для многих. С распространением легализации разнообразных форм азартных игр во мн. штатах, азартные игры стали легко доступным развлечением для американцев, как это уже давно имеет место во мн. др. странах.

Теория риска и теория полезности. Если не считать психоаналитической теории поведения игроков, было лишь неск. попыток создать психол. теорию, к-рая объясняла бы привлекательность азартной игры. Был предпринят ряд попыток включить азартную игру в общую теорию риска. Бем пишет, что готовность пойти на разумный риск является ценным качеством. Мотивация достижения, говорит он, положительно коррелирует с трезвым риском, в то время как боязнь неудачи может быть связана с безрассудным или чрезмерным риском. Ноулз указывает на то, что существуют значительные трудности в определении поведения, связанного с риском, и что в ситуациях, так или иначе предполагающих риск, очень мало сходных элементов. Поэтому сложно объяснить азартное поведение, просто сказав, что оно является особой формой рискованного поведения.

Экономическая теория полезности объясняет, каким образом субъективная ценность риска, определяемая индивидуумом, может перевешивать объективную ценность возможного результата. Готовность рискнуть в азартной игре зависит от относительного материального благополучия индивидуума, психол. факторов и надежды достичь недоступной иными путями финансовой цели.

Стиль жизни игроков.Для нек-рых людей азартная игра становится главным в жизни и начинает управлять ею. Изучением азартного поведения занимался Ливингстон, к-рый проследил его развитие от первого участия в азартной игре до заключительной стадии патологического влечения, на к-рой постоянные одалживания, воровство и ложь неизбежно приводят к отчуждению и отчаянным попыткам остановиться. Лесье описал, каким образом игроки обретают философию погони (chase philosophy), без конца пытаясь «отыграть» то, что было проиграно. Игроки при этом не считаются с законами вероятности и убеждены в том, что азартная игра, к-рая вызывает их проблемы в первую очередь, является единственным способом их решения; тем самым альтернативы азартной игре ограничиваются самой игрой. Это не означает, что все завзятые игроки страдают патологическим влечением к азартной игре; большинство, вероятно, нет.

Психоаналитический подход.В своем эссе «Достоевский и отцеубийство» Зигмунд Фрейд описал жизнь Ф. М. Достоевского в качестве примера того, как психодинамический подход может объяснить пристрастие взрослого человека к азартным играм на основе его сексуальных конфликтов в детском возрасте. Линднер указывает на дилемму игрока: выигрыш желателен, поскольку он реализует детское стремление к всемогуществу и является символическим одобрением инцестуальных влечений, однако проигрыш тж желателен, поскольку он обеспечивает наказание за запрещенные инцестуальные действия и т. о. устраняет чувство вины. Поскольку выигрыши вызывают нестерпимое чувство вины, а проигрыши доказывают недостаток всемогущества, игрок попадает в заколдованный круг бесконечного поиска решения. Берглер усматривает корни азартного поведения в детском бунте против родительской власти, сексуальном катексисе в оральной и анальной фазах, и в запретном акте мастурбации. Из того, что в детской сексуальной игре и азартной игре присутствуют общие символические тематические элементы, эти теоретики выводят их причинно-следственную связь. Однако убедительных объективных доказательств этому практически нет; источниками доказательств преим. служат интерпретации историй болезни.

Медицинская модель патологического азартного поведения.Большинство теоретиков психоан. изначально по образованию были врачами-психиатрами, поэтому неудивительно, что они пришли к пониманию патологического азартного поведения как заболевания или психич. расстройства. Боулен и Бойд использовали термин «патологическое азартное поведение» для описания случаев, к-рые они наблюдали в психиатрической практике, полагая при этом, что влечение к азартным играм является симптомом мн. специфических психич. расстройств и не представляет собой самостоятельного заболевания. Морган был убежден в том, что азартное поведение может быть первичной диагностической единицей и представил детальное, объективное описание этого синдрома. К симптомам относились поглощенность мыслями об игре, непреодолимое влечение к игре, напряженность, неспособность контролировать азартное поведение, хроническая нехватка денег, конфликты в семье и потеря работы вследствие постоянной игры.

Кастер, к-рый первым разработал клиническую программу лечения азартных игроков, позднее усовершенствовал диагностические критерии патологического влечения к азартной игре и добился включения этого заболевания в DSM-III (1980).

Разумеется, мед. модель патологического влечения к азартной игре не избежала критики. Бихевиористы рассматривали азартное поведение не как расстройство или болезнь, а как рядовой поведенческий феномен, возникающий при наличии соотв. условий научения. Хэнкофф утверждает, что рассмотрение азартного поведения как болезни не выходит за рамки рассуждений по типу порочного круга, т. к. наличие симптома влечения к азартной игре является единственным доказательством наличия болезни. Хэнкофф считает, что модель болезни может освобождать игрока от ответственности за к.-л. самостоятельные действия по разрешению этой проблемы. Херман, тж исследовавший и отвергший мед. модель, говорит, что навешивание ярлыков людям может в действительности лишь усугублять эту проблему.

Поведенческий подход.Т. Нэпп применил осн. принципы оперантного поведения для объяснения устойчивости азартного игрового поведения, утверждая в частности, что поскольку делание ставок лишь изредка подкрепляется выигрышами, азартное поведение возникает вследствие прерывистых или частичных режимов подкрепления. Известно, что такие режимы подкрепления приводят к выработке чрезвычайно устойчивых к угасанию форм поведения.

Поведенческие психологи иногда опираются на модель «аддиктивного поведения», в к рой азартное поведение рассматривается наравне со мн. др. зависимостями подобного рода или разновидностями вредных привычек. Р. Виктор утверждал, что аддиктивное азартное поведение является результатом взаимодействия определенных личностных характеристик и режимов подкрепления, тем самым предлагая возможность компромисса между мед. и поведенческим подходами.

Лечение патологического азартного поведения.Совр. методы лечения в основном опираются на групповую психотер., просвещение, терапию различными видами деятельности и разработку планов возвращения денежных долгов, возникших в результате игры. Д. Лестер провел анализ др. поведенческих методов, таких как аверсивная терапия, в к-рой делание ставок связывается с ударом электрическим током, и парадоксальная интенция, при к-рой терапевт предписывает пациенту играть в соответствии со строгим режимом, разработанным терапевтом. Однако патологическое азартное поведение зачастую демонстрирует высокую устойчивость в отношении любых форм лечения.

См. также Аддиктивный процесс, Лечение алкоголизма

Дж. Тейбер

Поведение приматов (primate behavior)

Поскольку отряд Primates насчитывает более 200 видов, вес к-рых колеблется от 100 г до более чем 100 кг, их ареалы обитания распространены от тропических дождевых лесов до зоны умеренного климата с обильными снегопадами, а их соц. группы варьируют от двух до неск. сотен особей, ведущих и ночной, и дневной образ жизни, трудно ожидать у представителей этого отряда одинакового поведения. Однако существует ряд сходных особенностей развития, а тж общих физ., сенсорных, моторных и, следовательно, поведенческих характеристик, типичных для мн. видов приматов, что позволяет нам увидеть нек-рые черты сходства в их поведении.

Одна из общих характеристик приматов заключается в том, что самки, как правило, рождают одного детеныша, и у последних нет родных братьев и сестер одного с ними возраста, а следовательно нет ни товарищей, ни соперников в период роста. Тем не менее, детеныш не остается без внимания, поскольку новорожденные у мн. видов вызывают интерес др. взрослых и полувзрослых самок или молодняка. Более того, у приматов обычно отмечается длинный период детства и юности, к-рый длится у мн. видов неск. лет; следовательно, существует тесная и продолжительная зависимость от матери. В течение этого периода самец защищает беспомощную, занятую только уходом и присмотром за детенышем самку. Т. о., между ними устанавливаются тесные связи, сохраняющиеся на протяжении всей жизни. Долгий ювенильный период дает возможность молодежи изучить правила соц. стратификации и коммуникации, приобрести знания об окружающей среде (расположении мест водопоя, границах домашней территории и строительстве гнезда, если для данного вида характерно его наличие), а тж приобрести физ. навыки, необходимые для дальнейшей жизни. Еще одной характеристикой мн. приматов яв-ся многообразие поз и способов передвижения, что особенно характерно для обезьян.

Самой замечательной характеристикой нек-рых видов приматов яв-ся верхняя граница их способности к когнитивным достижениям. Они обладают способностью представлять и модифицировать информационный входной сигнал на внутреннем уровне, что позволяет им реагировать на раздражитель после того, как он исчез, распознавать сигналы, значение к-рых меняется в зависимости от обстоятельств, идентифицировать раздражитель (напр. при ощупывании вслепую отличать шар от др. объемных фигур после того, как его показали им (кросс-модальный перенос)). Др. виды когнитивной деятельности включают использование символов как средства коммуникации. Вопрос о том, демонстрирует ли эта активность использование языка, близкого по определению к челов. языку, пока еще яв-ся предметом споров; тем не менее, приматы достигают такого высокого уровня навыков, к к-рому не приближается ни один представитель др. видов.

Этологи отстаивали т. зр., что у низших животных поведение регулируется, в основном, не научением, а генетическими факторами. Эксперименты, в ходе к-рых скрещивали представителей близкородственных, но обладающих различным поведением видов, показали, что паттерны поведения потомства соответствуют предсказаниям, осп. на менделевских законах наследования.

См. также Инстинктивное поведение животных, Социобиология животных, Этология, Наследуемость

А. Риопелле

Поведение растений (plant behavior)

За последние годы было опубликовано неск. (проведенных в плохо контролируемых условиях) исслед. чувствительности и реактивности растений по отношению к эмоциональным раздражителям. Настойчивые попытки воспроизвести эти же эксперименты в контролируемых условиях закончились неудачей и не подтвердили эти оригинальные открытия, что отнюдь не уменьшило интерес широкой публики к этим сообщениям.

Рецепторные процессы растений обеспечивают реакции на свет, температуру, влажность, прикосновения, силу тяжести и различные хим. раздражители, в т. ч. ядовитые и питательные вещества. Сенсорные процессы у растений носят обычно диффузный характер и осуществляются на уровне всего организма, но нередко имеют специфическую и точную локализацию.

Существование функций «соединителя» («connector»)между рецепторными и эффекторными звеньями у растений легко доказывается их пространственной разнесенностью. Эффектор может отстоять от рецептора на неск. дюймов. Точная природа способа соединения рецепторов и эффекторов растений стала предметом интереса весьма противоречивых теорий. Нек-рые из них делают упор на диффузии растительных гормонов; другие подчеркивают роль растительных «нервов», и т. п.

У растений существует неск. различных типов движения. Нек-рые микроскопические растения способны скользить по поверхности, возможно, в результате движения цитоплазмы; другие осуществляют вращение с помощью жгутиков — образований, напоминающих хлысты. Более крупные растения демонстрируют движение (двигательные реакции, эффекторное поведение) в результате паттернов роста и динамики тургора. На плантациях, где сконцентрировано слишком много растений, «конкуренция» за свет приводит, по-видимому, к ускорению вытягивания растений вверх — удлинению по направлению к солнцу. Это явная реакция роста. Такое формирование реакций растений на свет можно объяснить, исходя из того, что свет уменьшает концентрацию гормона роста «ауксина», из-за чего рост замедляется на более освещенной стороне и усиливается на затененной, вследствие чего происходит изгибание. Обвивающие движения виноградной лозы и усиков, по-видимому, яв-ся результатом реакции на эффект давления и рост. Движения, обусловленные тургором, вызваны изменением концентрации воды в оперативных (strategic)клетках; они выполняют задачу поддержания формы, когда наполнены водой, и вызывают увядание, когда в них недостаточно воды.

«Утомление» наблюдается у растений в тех случаях, когда не происходит полного восстановления после стимуляции. Если помешать «мухоловке» (кендырю проломниколистному) закрыться и неск. раз дотронуться до одного из волосков, получившие чрезмерное раздражение рецепторы не будут вызывать закрытия даже в том случае, если удалить помеху — до тех пор, пока не пройдет время, достаточное для восстановления.

Поведение чувствительных растений послужило толчком к проведению психологами экспериментов по контролируемой выработке условных рефлексов. Авторы подобных работ либо потерпели неудачу с выработкой условных рефлексов, либо представили положительные результаты, не получившие дальнейшего подтверждения при повторении этих экспериментов.

Несмотря на отсутствие стабильного успеха в исслед. по выработке условных рефлексов, растения на самом деле способны к научению. Это стало абсолютно ясным благодаря доказательствам, полученным в ходе изучения фотопериодичности. Вполне возможно, что научение в данном случае представляет собой форму канализации, а не ту или иную разновидность обусловливания. Исслед., демонстрирующие, что растения обладают «высшими» психич. способностями, были встречены неоднозначно. Есть сообщения о том, что растения способны различать музыку, причем классическая музыка вызывает положительные реакции, а «кислотный» рок — отрицательные. Кроме того, встречаются сообщения о том, что растения по-разному реагируют на то, как люди с ними разговаривают. В научных кругах подобные результаты вызывают глубокое недоверие. Др. культуры более терпимы, и эти идеи получили широкое распространение в народных верованиях.

См. также Канализация, Циркадный ритм

Ю. Л. Хартли

Поведенческая медицина (behavioral medicine)

П. м. интегрирует достижения поведенческих и биомедицинских наук, относящиеся к физ. здоровью и физ. болезням. Она соединяет релевантные разделы таких поведенческих наук, как психология, эпидемиология, социология и антропология, с такими биомедицинскими науками, как физиология, эндокринология, иммунология, фармакология, анатомия, диетология, а тж с отраслями практ. медицины и здравоохранения, наряду с родственными сферами деятельности: стоматологией, сестринским обслуживанием, соц. работой и санитарным просвещением. П. м. включает проведение фундаментальных и прикладных исслед., приложение имеющихся в ее распоряжении знаний и методов к профилактике, диагностике, терапии и реабилитации, а тж оценку эффективности этих приложений.

В докладе главного врача гос. службы здравоохранения США «Здоровая нация» обрисована следующая осн. проблема, решением к-рой должна заняться П. м. В начале XX в. ведущими причинами смертности были грипп, пневмония, дифтерит, туберкулез и желудочно-кишечные инфекции. С того времени ежегодная смертность от этих заболеваний снизилась с 580 до 30 на 100 тыс. населения! В результате этого прогресса осн. причинами смертности стали болезни, в к-рых важную роль играет поведение: инфаркт миокарда, рак, цирроз печени, травмы, несчастные случаи, убийства и отравления. Данные, приведенные в докладе, свидетельствуют о том, что 50% смертности от 10 важнейших ее причин в США обусловлены образом жизни. Вывод из этого: главная возможность дальнейшего улучшения здоровья — изменение нездорового поведения.