КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием
Показание: новообразование желудка, исключить mts.
Заключение: КТ-признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы. Камень левой почки. Объемное образование тела желудка. Лимфоаденопатия. КТ-признаки правосторонней нижнедолевой пневмонии.
Протокол биопсийного материала
Макроскопическое описание материала: 4фрагмента ткани серого цвета диаметром от 0,1 до 0,3 см
Микроскопическое описание препарата: Фрагменты слизистой оболочки фндального отдела желудка с диффузной умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрацией, с крупными очаговыми скоплениями лейкоцитов, солидым разрастанием перстневидных клеток и озерами слизи.
Заключение: перстневидно-клеточный рак желудка.
УЗ-доплерография в дуплексном режиме парных сосудов (вены нижних конечностей )
Заключение: сонографическая картина глубоких и поверхностных вен без признаков тромбоза.
ЭКГ
Заключение: чсс 66 интервал PQ 0,16 QRS 0,08 Ритм синусовый. положение ЭОС отклонена влево. Суправентрикулярная экстрасистолия. Признаки гипертрофии левого желудочка. Диффузные изменения миокарда.
Эхокардиография
Заключение: эхографические признаки дилатации левого предсердия в длинну, гипертрофия миокарда левого желудочка. Глобальная сократительная функция миокарда левого желудочка сохранена. Нарушение локальной сократимости не выявлено. Нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка по 1 типу Атеросклеротические изменения аорты, аортального клапана, митрального клапана, трикуспидального клапана. Регургитация на митральном клапане, трикуспидальном клапане и клапане легочной артерии 1 степени.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании данных анамнеза заболевания, из которых известно, пациент несколько дней ощущал слабость, вялось, а затем был эпизод потери сознания и стул черного цвета, можно думать о желудочно-кишечном кровотечении, а также объемное образование желудка (по результатам эгдс) Высказанное предположение подтверждают результаты дополнительных методов исследования:
- Общий анализ крови -
| Эритроциты | 2,5310^12/л |
| Гемоглобин | 68,0г/л |
| Гематокрит | 21,6% |
- КТ - Объемное образование тела желудка.
- Протокол биопсийного материала - фрагменты слизистой оболочки фундального отдела желудка с диффузной умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрацией, с крупными очаговыми скоплениями лейкоцитов, солидым разрастанием перстневидных клеток и озерами слизи. перстневидно-клеточный рак желудка.
Т.о. у данного пациента рак фундального отдела желудка, состоявшееся желудочно кишечное кровотечение, анемия тяжелой степени.
План ЛЕЧЕНИЕ
Переливание эритроцитарной массы под контролем АЧТВ и МНО
Инфузионная терапия – NaCl 0,9%-1000,0 этамзилат Na12,5% - 6,0, CaCl 10% - 10,0 в одну капельпицу 1 раз в сутки
Вв аминокапроновая каслота 5% 100,0 капельно 2 раза в сутки
Этамзилат Na12,5% -2,0 вм 3 раза в сутки
Альмагель внутрь 1 ст.л. 4 раза в сутки
Омепразол 20 мг 4 кап 2 раза в сутки
Викасол 3,0 1 раз в сутки вм
Сорбифер дурулес 320 мг 1таб 2 раза в сутки
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
В целях определения тактики лечения необходимо дифференцировать с язвой, паллипом, атрофическим гастритом и доброкачествнной опухолью желудка.
Доброкачественная опухоль – сохранность структуры слизистой, перистальтики, выраженной складчатости и естественный цвет.
Палипоз – образование до 2 см, не широкое основание, отсутствие эрозии на верхушке.
ДНЕВНИКИ
4.10.2017 Состояние пациента средней тяжести, стабильное. Жалоб нет. Кожный покров и видимые слизистые бледные. Дыхание в легких везикулярное, проводится во все отделы. ЧДД 17 в минуту, хрипов нет. АД 135/80 мм рт.ст. Язык влажный чистый. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных симптомов нет.
Диурез адекватный. Стул был, без особенностей.
Этиология и патогенез.
Этиология:
- неблагоприятная экологическая обстановка. В этом случае учёными доказана прямая связь возникновения перстневидного типа мутирования клеток с повышенным содержанием в почве таких металлов, как молибден, медь и кобальт;
- наследственная предрасположенность.
- наличие в анамнезе человека хронических болезней желудочно-кишечного тракта – язвенных или эрозивных поражений эпителия, гастритов, гастроэзофагеа́льного рефлю́кса, полипов;
- инфицирование хеликобактерной бактерией – патогенным микроорганизмом, способным спровоцировать в слизистой пищеварительного органа появление гистологических изменений;
- курение.
Патогенез:
Перераздражение слизистой оболочки желудка ведет к перерождению эпителиальных клеток.
Этапный Эпикриз.
Больной, Молчанов Геннадий Владимирович 1947 года рождения,69 лет, был доставлен в ГКБ №36 23.09.17г бригадой СМП с диагнозом: Новообразование желудка, желудочно-кишечное кровотечение неуточненное.
Из анамнеза известно, что пациент считает себя больным с 19.10.2017, когда случился эпизод потери сознания и черный стул. Самостоятельно не лечился, обследовался амбулаторно в частном медцентре,
В настоящий момент находится в ГКБ №36 , где было проведено дообследование, уточнен диагноз: рак фундального отдела желудка, состоявшеся желудочно-кишечное кровотечение, проводится консервативная терапия. Рекомендации: динамическое наблюдение.