Злокачественные опухоли молочных желез
Злокачественные опухоли молочной железы (табл. 9-7) у девушек встречаются исключительно редко, тем не менее у женщин в возрасте до 25 лет отмечается увеличение частоты рака молочной железы.
Злокачественные опухоли стоят на втором месте после травматизма среди причин смертности детей. Частота смертельных исходов вследствие опухолевых заболеваний составляет 0,08% в год, частота случаев инвалидности — 0,12% в год. 40% злокачественных опухолей у детей приходится на лейкозы и лимфомы.
Таблица 9-7.Злокачественные опухоли молочной железы
• Злокачественная филлоидная цистосаркома
• Лейкозная инфильтрация
• Рак
• Саркома
— гемангиоперицитома
— рабдомиосаркома
— липосаркома
![]() |
Злокачественная филлоидная цистосаркома
При злокачественной филлоидной цистосар-коме показана радикальная операция. Так как поражения подмышечных лимфатических узлов обычно не происходит, подмышечную лимфаде-нэктомию не выполняют. Согласно современным представлениям, адъювантная лучевая или химиотерапия цитостатиками увеличивает продолжительность жизни оперированных пациенток. В качестве восстановительного лечения прибегают к субпекторальной имплантации протеза молочной железы или к хирургической реконструкции ее перемещенными лоскутами, если при наблюдении в течение полугода рецидивы опухоли отсутствуют.
Лейкозная инфильтрация молочной железы
При остром лимфоидном и миелоидном лейкозе иногда наблюдается диффузная инфильтрация молочной железы. Лечение лейкозной инфильтрации молочной железы только консервативное с помощью цитостатиков.
Рак молочной железы
На рак молочной железы приходится 1 % всех опухолей молочной железы у детей и девушек. Следует помнить о роли семейной предрасположенности.
Возраст, в котором развивается рак молочной железы у пациенток с отягощенным семей- ным анамнезом, в целом уменьшился на 10 лет. Поэтому вопрос о раннем распознавании и профилактике рака молочной железы осо-
бенно актуален.
Лечение
При раке молочной железы в настоящее время выполняют органосберегающие операции. Это стало возможным не в последнюю очередь благодаря применению до операции цитостатиков, которые позволяют существенно уменьшить размеры опухоли. При планировании операцииследует помнить, что примерно в 30% случаев опухоль имеет мультицентрический рост. Синх-
ронный или метахронныи рак контралатераль-ной молочной железы в течение относительно короткого периода времени (15 лет) встречается в 35% случаев. Частота местных рецидивов у девушек наибольшая и может достигать 50%.
В настоящее время онкопластическое удаление опухолис подмышечной лимфаденэктомией и адъювантной лучевой терапией пораженной области признано стандартным методом лечения рака молочной железы. При строгих показаниях к операции этот метод в руках опытного хирурга дает хорошие результаты, в том числе косметические.
Системная полихимиотерапия показана не только при обнаружении метастазов в подмышечных лимфатических узлах, но и при их отсутствии, особенно при неблагоприятном сочетании прогностических факторов.
Саркома молочной железы
Саркомы молочной железы встречаются редко. Они составляют 1 % всех злокачественных опухолей и требуют выполнения мастэктомии.
Гемангиоперицитома
Гемангиоперицитома, или гемангиосаркома, может протекать особенно злокачественно с быстрым метастазированием в легкие (продолжительность жизни не превышает 2 лет). Гемангиоперицитома наблюдается у девушек начиная с 14лет.
Диагностика
Гистологическое исследование после удаления опухоли особенно необходимо, так как ее трудно отличить от гемангиомы.
Лечение
Помимо оперативного лечения, хороший результат дает химиотерапия цитостатиками, в то время как проведение лучевой терапии не улучшает неблагоприятный при этой опухоли прогноз.
Рабдомиосаркома и липосаркома
При рабдомиосаркоме и липосаркоме, которые также редко встречаются у девушек, тактика такая же, как при гемангиоперицитоме.
![]() |
9.9. Заболевания молочной железы у девушек и ответственность врача
Многогранная проблема нарушений и аномалий развития молочной железы у девушек и многочисленные доброкачественные и злокачественные опухоли молочной железы требуют от лечащего врача обширных знаний. Он должен в сотрудничестве со специалистами гинекологического отделения проинформировать пациентку и ее родителей о методах диагностики, возможностях лечения, а также сроках выполнения предстоящей операции. Особое значение до проведения операции имеет психологическая поддержка пациентки и назначение вспомогательных лечебных средств, таких, как специальные бюстгальтеры для коррекции формы груди.
Следует учесть значительную вариабельность формы и размеров женской груди и не направлять опрометчиво пациентку к хирургу. Низкая самооценка и недостаточно развитое чувство собственного достоинства не являются показанием к увеличению размеров молочных желез.
Следует подчеркнуть, что лишь за немногими исключениями все нарушения и аномалии развития молочных желез подлежат хирургической коррекции лишь после 21 года. Если придерживаться этого принципа, то можно уменьшить количество повторных операций и, что не менее важно, количество осложнений. Правильность такой выжидательной тактики подтверждается и тем, что некоторые дефекты молочных желез самостоятельно исправляются или уменьшаются в процессе роста девушки. Это относится также, хотя и в меньшей степени, к различным вариантам развития сосково-ареолярного комплекса и желез Монтгомери. До выполнения операции для исправления формы груди можно рекомендовать использование наружных силиконовых протезов. Хирургическую коррекцию дефекта следует выполнять только в специализированном гинекологическом отделении. С опытом повышается безопасность операции, улучшается косметический результат и уменьшается риск осложнений. При нежелании уложить пациентку в стационар и изолировать ее таким образом от семьи и друзей, а также из этических соображений можно пригласить для операции опытного специалиста (за информацией можно обратиться по адресу: www.HealthBalance.de).
Если нет полной уверенности в том, что пальпируемая опухоль доброкачественная, нельзя прекращать обследование пациентки исходя только из того, что в юном возрасте злокачественная опухоль — большая редкость.
Литература
Bassler R. Morphologie der Mamma des Neugeborenen und des Sauglings // Pathologie der Brustdruse. Bd 11. Spezielle pathologische Anatomie / Doerr W., Seifert G., Uehlinger E. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1978. - S. 28-36.
Bassler R. Experimented Morphologie des Wachstums und der Differenzierung (Mammogenese) // Ibid. — S. 91— 117.
Bastelli G.M., Visschi S. Unilateral intra-areolar polythelia: a rare anomaly // Breast. — 1999. — Vol. 8. — P. 51-52.
Beller F.K., Borsos A., Kieback D. et al. Geschle-chtsentwicklung. Die Entwicklung der sekundaren Geschlechtsmerkmale — die Tannerstadien 25 Jahre spater // Zentralbl. Gynakol. - 1991. - Bd 113. - S. 499-509.
Hamada H., Neumann F., Junkmann K. Intrauterine antimaskuline Beeinflussung von Rattenfeten durch ein stark gestagen wirksames Steroid // Acta Endocrinol. — 1963. — Bd 44. - S. 380-388.
Kratochwil K. Development and loss of androgen responsiveness in the embryonic rudiment of the mouse mammary gland // Dev. Biol. — 1977. — Vol. 61. — P. 358-365.
Lauritzen C. Hormonelle Substitutionstherapie zur BrustvergroBerung // Kongressband der 7. Wissen-schaftlichen Tagung der Deutschen Gesellschaft fur Senologie / Beller F.K., Seitzer D. (Hrsg). - Mulheim: H.U.F., 1987. - S. 39-41.
Marcus G.H. Untersuchungen uber die arterielle Blutversorgung der Mamille // Langenbecks Arch. Chir. — 1934. - Bd 179. - S. 361-369.
Naccarato A.G., Viacava P., Vignati S. et al. Bio-morphological events in the development of the human female mammary gland from fetal age to puberty // Virchows Arch. - 2000. - Vol. 436. - P. 431-438.
Neumann F., Elger W. The effect of the antiandrogen l,2-alpha-methylene-6-chloro-delta-4,6-pregnadiene-17-alpha-ol-3,20-dione-17-alpha-acetate (cyproterone acetate) on the development of the mammary glands of male foetal rats // J. Endocrinol. - 1966. - Vol. 36. - P. 347-352.
Neumann F., Elger W. Steroid stimulation of mammary glands in prenatally feminized male rats // Eur. J. Pharmacol. - 1967. - Vol. 1. - P. 120-123.
![]() |
Peters F. Brustdriisenerkrankungen wahrend der Kindheit und Adoleszenz // Kongressband der 7. Wissenschaftlichen Tagung der Deutschen Gesellschaft fur Senologie / Beller F.K., Seitzer D. (Hrsg). - Mulheim: H.U.F., 1987. - S. 29-34.
Pickren J. W. Significance of occult metastases. A study of breast cancer // Cancer. - 1961. - Vol. 14. - P. 1266-1271.
Porter J. С Hormonal regulation of breast development and activity // J. Invest. Dermatol. - 1974. - Vol. 63. - P. 85-92.
Raynaud A., Raynaud J. La production experimentale de malformations mammaires chez les foetes de souris par Taction des hormones sexuelles // Ann. Inst. Pasteur. — 1956. - Vol. 90. - P. 39-219.
Raynaud A. Morphogenesis of the mammary gland // Milk, the Mammary Gland and Its Secretion / Eds S.K. Коп, А.Т. Cowie. — N.Y.; Lond.: Academic Press, 1961. — Vol. 1. - P. 1-46.
Schulz K.D. Konsensuserklarung zur Sicherheit von Silikon-Brustimplantaten // Deutsche Gesellschaft fur Senologie. - 1998.
Schremmer C.N. GroBe der axillaren Lymphknoten beim Brustdrusenkrebs der Frau // Zentralbl. Chir. — 1974. -Bd 99. - S. 1427-1432.
Seitzer D., Beller F.K. Surgical correction of the rare prosboscidiform breast // Breast Dis. — 1988. — Vol. 1. — P. 121-127.
Tanner J.M. Wachstum und Reifung des Menschen. — Stuttgart: Thieme, 1962.
Vorherr H. Cystosarcoma phylloides // Gynak Prax. — 1983. - Bd 7. - S. 477-83.
Weitzel D., Bassler R., Meyer W. Beitrage zur Angio-struktur der weiblichen Brustdruse // Z. Anat. Entwickl. Gesch. - 1971. - Bd 133. - S. 73-88.
Willital G.H., Schaarschmidt K. Indikation und Operationstechnik bei knochernen Deformierungen der vorderen Thoraxwand // Kongressband der 7. Wissenschaftlichen Tagung der Deutschen Gesellschaft fur Senologie / Beller F.K., Seitzer D. (Hrsg). — Mulheim: H.U.F., 1987. - S. 43-50.
![]() |
![]() |
Контрацептивныхсредств
10.1. Введение
Отделение сексуальности от деторождения стало нормой в современном обществе. Однако часто забывают, что это отделение представляет собой проект на всю жизнь, который требует все новых решений и учебных процессов и при котором действует сложный комплекс биологических, психологических и социальных факторов.
Проект «Предупреждение беременности» начинается обычно в подростковом возрасте. При этом контрацепция является формой поведения, которую следует освоить юношам и девушкам. Проект согласуется с другими процессами, направленными на приобретение знаний и опыта (Bitzer, 1973), такими, как:
• изменение тела;
• изменение семьи;
• приобретение новых связей;
• первые опыты интимности;
• школьное и профессиональное обучение;
• поиск идентичности.
В этом смысле консультация по вопросам контрацепции является уже не передачей информации о методах предупреждения зачатия, а представляет собой рабочий союз, при котором юноша или девушка и специалист желают достичь определенных целей, связанных с поддержанием здоровья. Причем следует отличать всеохватывающие, глобальные цели от конкретных, частных.
Глобальные цели
• Развитие удовлетворительной самодетермини
рованной сексуальности.
• Самостоятельное регулирование и сохранение плодовитости.
• Формирование и развитие осознанного «здорового» поведения.
Частные цели
• Предупреждение нежеланной беременности с минимальным риском для здоровья.
• Профилактика болезней, передающихся половым путем, в том числе ВИЧ-инфекции.
• Защита от сексуального насилия.
• Оказание помощи, поддержки и лечение в тех случаях, когда возможно вынашивание беременности (Bitzer, 1992).
10.2. Эпидемиологические данные
о сексуальном поведении девушек и применении контрацептивов
Для достижения обозначенных выше целей необходимо иметь некоторые знания о восприятии, установках, убеждениях и намерениях, связанных с сексуальностью, риском заражения ВИЧ-инфекцией и применением средств защиты (Bitzer, 1994).
В связи с этим в Швейцарии было проведено исследование, в котором приняли участие 2075 девушек и 2208 юношей в возрасте от 16 до 20 лет. Оно было основано на компьютеризированном опросе, построенном по модульному принципу.
Ниже приводятся результаты этого опроса.
![]() |
Сексуальные переживания и сексуальный опыт
К моменту проведения опроса 52,6% девушек и 50,4% юношей в возрасте 16—20 лет имели опыт половых сношений. Однако это не означает, что те, у кого отсутствовал такой опыт, не испытывали сексуальных переживаний. У большинства из них имелся тот или иной опыт. Формирование сексуальности происходит ступенчато, в соответствии с индивидуальным ритмом.
Возраст первого опыта половой жизни зависит не только от степени развития индивидуума, но и от особенностей воспитания. Учащиеся, рано сталкивающиеся с миром взрослых и более независимые в финансовом отношении, раньше начинают половую жизнь по сравнению со сверстниками и сверстницами в школе. К разнице в поле следует подходить дифференцированно. Что касается подростков, которые к 17 годам приобретают опыт половой жизни, то уже несколько лет как наметилась тенденция выравнивания между юношами и девушками и в целом стабилизации или снижения их доли.
Однако интересно другое различие: девушки ведут более упорядоченную половую жизнь, чем юноши. Так, регулярную половую жизнь ведут 62% девушек и 39% юношей из числа имеющих опыт половой жизни. Количество половых партнеров у юношей больше, чем у девушек: более 4 половых партнеров имели 9% опрошенных девушек и 23% юношей. Постоянный половой партнер имелся у 53,7% девушек и 41% юношей. Из этого можно заключить, что юноши более склонны переживать сексуальные ощущения как приключение, в то время как в сексуальных отношениях девушек важное место занимают чувства и нежность.
В связи со сказанным выше примечательно, что 13,8% девушек и 3,1% юношей указывают, что стали жертвами сексуального насилия. Но лишь половина из них имела возможность сообщить об этом кому-либо.
Особое внимание в этом исследовании было уделено ситуативным факторам, связанным с первым половым сношением. В отличие от юношей девушки чаще имеют более старшего полового партнера. Примечательно, что при первом половом сношении, которое не переходит в прочную связь, половой партнер, как правило, бывает старше девушки. Из этого следует, что существует асимметрия в «соотношении сил» и что мужчины чаще оказываются инициативнее.
Четверть юношей впоследствии не может точно вспомнить обстоятельств первого полового
акта. Не последнюю роль в объяснении этого факта играет употребление алкоголя или наркотиков во время полового контакта, особенно когда юноша при этом не старше 15 лет.
Половина девушек и три четверти юношей бывают довольны первым половым актом. Однако немалая часть молодых людей испытывает разочарование.
У 4 из 5 девушек первый половой контакт происходит на фоне прочной связи, в то время как она имеет место лишь у 3 из 5 юношей. При случайной связи более двух третей юношей и девушек испытывают трудности в общении с половым партнером как до, так и после полового акта.
Применение контрацептивов и принципы безопасного секса
86% опрошенных девушек сообщили, что при первом половом сношении использовали мини-пили или презерватив либо и то и другое. 20-25% юношей и девушек, имеющих опыт половой жизни, не прибегали к средствам безопасного секса один раз или более. Далее мы увидим, что девушки во время полового акта с новым половым партнером менее строго придерживаются правил безопасного секса: если при первом половом акте презервативом пользуются 75% девушек, то при последнем половом акте этот показатель составлял уже 60%; среди юношей презервативом пользовались 76%.
Особое значение имеют данные, касающиеся применения презерватива. Трудности при надевании презерватива испытали 23,9% девушек и 11,3% юношей, примерно 7% опрошенных сообщили о разрыве презерватива или его соскальзывании, а 7—10% — о трудностях в приобретении.
О «таблетках следующего дня» знали 89% девушек и 75% юношей, однако применяли их в исключительных случаях.
Результаты исследования показывают, что девушки ценят такие качества, как близость, верность, познание другого человека, в то время как юноши больше ищут удовлетворения сексуального желания, спонтанного полового акта. В жизни девушек важное место занимают чувства, в то время как юноши больше ценят сексуальное наслаждение. Не следует, однако, забывать, что как для девушек, так и для юношей в половых отношениях на первом месте находятся чувства, нежность и эмоциональная связь.
![]() |
10.3. Подростковый период как
индивидуальный процесс
Девушки переживают типичные конфликты, связанные с развитием, которые оказывают влияние на применение ими контрацептивов. К таким конфликтам относятся:
• Основной конфликт, связанный со стремлением к независимости и автономии.С одной стороны, подростки существенно зависят от семьи, своего социального и рабочего окружения, с другой — они стремятся к самоутверждению, самостоятельности, от них требуют самостоятельного принятия решений и готовности нести ответственность за свои решения и поступки.
• Конфликт идентичности,обусловленный несоответствием мнения окружающих о подростке его собственному мнению о себе. Из семьи подростка исходят установки и примеры для отождествления. Родители были для подростка моделью идентификации. Они дают подростку план действий в виде высказываний типа «ты станешь врачом», «ты будешь самостоятельным», «тебе лучше сделать так» и т. д. Наряду с этой предписанной идентичностью возникает новая, которая основана на наблюдениях подростка за окружающим миром, на собственном опыте и мыслях.
• Конфликт между собственным телом и идеалом.Под влиянием внутренних и внешних факторов у подростка формируется представление о том, каким должно быть тело, какие формы и особенности оно должно иметь, о некоем идеале. В то же время они переживают, видя реальные изменения, происходящие с их телом, и таким образом возникает конфликт между идеалом и реальностью. Этот конфликт может повлиять на поведение подростка, стать причиной различного воздействия на свое тело. Развитие этой «субъективной анатомии» оказывает решающее влияние на отношение подростка к методам контрацепции.
10.4. Применениеконтрацептивов
девушками
Цель консультирования девушек по вопросам контрацепции заключается в том, чтобы помочь им найти оптимальный метод предохранения от беременности.
Для осуществления этой цели врач должен уметь выстроить функциональную связь между подростком как личностью, ситуациейи методом.
• Во-первых, врачу предстоит выяснить желание девушки и ее представление о методах контрацепции. Кроме того, следует составить представление о соматическом и психосоциальном риске, связанном с предупреждением беременности (личность).
• Во-вторых, следует получить по возможности больше информации, связанной с половой жизнью девушки (ситуация).
• В-третьих, необходимы знание о методах контрацепции и достаточный опыт их применения, особенно у девушек (метод).
Индивидуальные потребности и особенности юных пациенток
Девушки обращаются за консультацией с различными ожиданиями и различным уровнем знаний. Иногда они приходят к врачу, уже решившись на тот или иной метод, а иногда бывают полны сомнений и вопросов. Выяснить желание девушки и ее представление о контрацепцииможно, задав ей следующие вопросы:
• Какие методы контрацепции известны паци
ентке, о каких она хотела бы получить инфор
мацию?
• Решилась ли пациентка на какой-либо конкретный метод?
• Каковы представления пациентки о преиму
ществах и недостатках рассматриваемых ме
тодов?
• Каковы ощущения и оценки пациентки, какие
методы она предпочитает, а какие не приемлет?
Вторым шагом выясняют особенности паци
ентки, ее ресурсы, степень риска. Для этого сле
дует прежде всего собрать соматический анамнез:
• указание на сердечно-сосудистые заболевания и тромбоэмболический синдром у членов семьи и близких родственников;
• указание на опухолевые заболевания у членов семьи и близких родственников;
• перенесенные инфекции половых путей и другие инфекционные заболевания;
• беременность в прошлом, ее течение;
• особенности менструального цикла.
После получения этих сведений приступают к осмотру. Определяют массу тела, артериальное давление, цвет кожи, особенности развития тела, наличие признаков инфекции и т. д.
![]() |
Далее обращают внимание на когнитивные особенности, особенности поведения, выясняют психосоциальный анамнез:
• происхождение, образование;
• знания о сексуальности и методах контрацепции;
• стрессовые ситуации в семье, школе, в отношениях со сверстниками;
• тип поведения (спонтанный, импульсивный, устойчивый, предсказуемый).
Особенности образа жизни
Особенностью подросткового возраста является то, что в этом возрасте начинает проявляться половая активность, подростки нередко вступают в половые отношения. Начало половой жизни проявляется по-разному. На одном полюсе этого разнообразия находится устойчивая, интенсивная и глубокая половая связь, на другом — поиск и частая смена полового партнера, желание экспериментировать. Между этими двумя полюсами находится широкий спектр отношений, когда относительно устойчивая и длительная связь прерывается, после чего следуют кратковременные, часто спонтанные половые отношения (Wellings u. Field, 1996).
Преобладающие модели сексуального поведения подростков для разных культур различны. Для одних это модель нового романтического идеала любви, при котором все желания фокусируются на одной личности, для других это идеал независимых отношений или «имения поклонника». «Холодность» («coolness») при этом также является важным идеалом или нормой поведения.
Исходя из этих особенностей, даются рекомендации, касающиеся сексуального поведения и применения контрацептивов.
При осмотрительном вступлении в половую связь, которая длится относительно долго и при которой партнеры, прежде чем начать практиковать коитус, пробуют различные формы сексуального сближения, часто с самого начала имеется высокая мотивация к надежному предохранению от беременности. Страх вступления в половую связь и аконтактность, с одной стороны, и частая смена полового партнера — с другой, требуют более активного разъяснения методов контрацепции.
Важный аспект образа жизни подростка касается его потребности скрыть свою интимную жизнь от окружающих, т.е. не давать о ней какой-либо информации. В этой ситуации также важно ак-
тивное обсуждение вопросов сексуальности и предупреждения беременности (Bitzer, 1992).