Клиническая картина отдельных заболеваний
Неспецифический вульвовагинит
Неспецифический бактериальный вульвовагинит является наиболее распространенной формой бактериальных вульвовагинитов. Он особенно часто встречается в возрасте от 1 года до 8 лет, соответствующем периоду гормонального покоя. Далее перечислены основные возбудители в порядке убывания частоты: Enterococcus spp., Е. coli, Staphylococcus epidermidis, Proteus mirabilis, cmpen-
тококки группы В и G, Staphylococcus aureus, а также анаэробы: Peptococcus spp., Veilonella spp. и др.
Клинические проявления
Обычно вагинит имеет вторичный характер и развивается при вульвите вследствие распространения инфекции на влагалище.
Для острой стадии (рис. 6-27) характерны гиперемия вульвы и преддверия влагалища, не имеющая четких границ, воспалительный отек малых половых губ и девственной плевы, желтоватый липкий налет, экскориации, остатки каловых масс в перианальной области, значительное скопление смегмы в складках между малыми и большими половыми губами и под крайней плотью клитора.
При хронической стадии (рис. 6-28) кожа вульвы светло-розовая, на ней имеются следы расче-
![]() |
![]() |
![]() |
Рис. 6-27. Неспецифический острый вульвит, о - диффузное покраснение инфантильной вульвы; б - абсцедирующий вульвит, выраженный отек вульвы.
![]() |
![]() |
Рис. 6-28. Неспецифический хронический вульвит, о - суперинфекция при склерозирующем лишае; б - пеленочный дерматит.
сов, корки, попадаются также неизмененные участки. Перианальная область слегка гиперемиро-вана, причем зона гиперемии имеет относительно четкие границы.
Причины
Причиной острого и хронического воспаления при неспецифическом вульвите является недо-
статочная гигиена половых органов. Здесь следует упомянуть также «песочный» вульвит.Недостаточной гигиеной бывает вызвана и опрелость у полных детей, обусловленная трением кожи внутренних поверхностей проксимальных отделов бедер и области вульвы, которое приводит к развитию воспалительного процесса. Помимо пеленочного дерматитау грудных детей, у детей более старшего возраста также могут возникнуть аналогичные изменения, известные как «вульвит
![]() |
балерин». Их причиной бывает усиленное потение и сидение на холодном полу в тесном трико из синтетической ткани.
Диагностика
Если вульвит сопровождается выделениями из влагалища, их подвергают микробиологическому исследованию. Выделения берут из верхней трети влагалища, а еще лучше — из заднего свода.
При обильных выделениях из влагалища следует обязательно выполнить кольпоскопию для исключения инородного тела влагалища.
Лечение
Важно следить за чистотой и сухостью половых органов, носить свободное нижнее белье из хорошо вентилируемой ткани. Это достигается механической очисткой кожи после стула, подмыванием и высушиванием кожи собственным полотенцем (лучше бумажным), отказом от ношения нижнего белья из синтетической ткани (см. гл. 3).
Целесообразно применение сидячих ванн (например, с бледно-розовым раствором перманга-ната калия по 5 мин 3 раза в день). При кольпите для быстрого разрешения воспалительного процесса необходима местная терапия введением во влагалище с помощью одноразового мочевого катетера неспецифической антисептической мази, например тетрациклиновой (террами-циновая мазь), поливидон-йодного геля, а также противогрибковой мази или крема (нистатиновый крем). При рецидивах показано непродолжительное лечение эстрогенсодержащими мазями.
Инородное тело влагалища
Инородное тело влагалища, как правило, приводит к развитию вагинита (кольпит). Чем дольше инородное тело остается во влагалище, тем тяжелее протекает гнойное воспаление. Очень часто инородным телом оказываются остатки туалетной бумаги или ватного тампона, которые случайно попадают во влагалище при уходе за половыми органами. Инородными телами могут быть также различные мелкие предметы (фигурки настольных игр, шарики, пуговицы; см. рис. 5-15 на с. 121), которые дети, играя или из любопытства, а также
при мастурбации вводят во влагалище и уже не могут извлечь их. Чувство вины у девочки при этом часто бывает причиной поздней диагностики.
После наступления менархе инородным телом может оказаться забытый во влагалище гигиенический тампон, который уже через несколько дней приводит к выраженному гнойному кольпиту со зловонными выделениями. Удаление такого тампона после введения тонкого зеркала не представляет труда даже у девственниц.
Лечение
При гнойных выделениях следует сначала выполнить кольпоскопию. Лишь в тех случаях, когда известно, что инородным телом является гладкос-тенный шарик, который находится во влагалище не более суток, допускается выталкивание его с помощью пальца, введенного в прямую кишку. При более длительном пребывании инородного тела оно вызывает выраженные воспалительные изменения. Искать и удалять инородное тело иногда приходится под наркозом и с помощью специальных инструментов. После удаления инородного тела влагалище промывают антисептическим раствором (например, раствор поливидон-йода или Uro-Nebacetin N) либо смазывают мазью.
Отдельные виды инфекции
Для специфической инфекции характерно ее возникновение в период новорожден ности в результате передачи возбудителя от матери плоду во время родов или в пубертатном периоде после начала половой жизни. Исключение составляет грибковый вульвовагинит, являющийся наиболее распространенной формой вульвовагинита.
Микотический вульвовагинит
Наиболее частым возбудителем грибковой инфекции является Candida albicans.
Причины
Инфекция передается от матери ребенку при рождении. Локализуется воспалительный процесс в основном в полости рта и в области наружных половых органов. В дальнейшем происходит распространение инфекции, которому способствуют:
![]() |
• длительная влажность кожи (использование непромокаемых штанишек, нейлонового белья, наличие выраженных кожных складок);
• сахарный диабет;
• кортикостероидная терапия;
• ослабление местного иммунитета;
• лечение антибиотиками;
• иммуносупрессивная терапия;
• тяжелая общая инфекция.
Клинические проявления
Мучительный зуд, мокнутие и покраснение кожи вульвы и слизистой оболочки влагалища, часто белые творожистые наложения, резко очерченные границы пораженной зоны (рис. 6-29).
Диагностика
Нативный препаратобрабатывают 20% раствором едкого кали, который, разрушая клетки тела, позволяет легко обнаружить нити гриба.
Культуральное исследованиепутем инокуляции материала в агар Сабуро, среду Никерсона, а также экспресс-тестов Mikro-Stix иFungi-Quick.
Лечение
Местно:кремы нистатиновый, миконазоловый, эконазоловый, клотримазоловый, изоконазоло-вый.
Внутрь(при генерализации инфекции): нистатин или противогрибковый препарат широкого спектра действия (например, кетоконазол в дозе 2,5—5 мг/кг в течение 1—3 нед).
Трихомоноз
Передача инфекции
Инфицирование происходит в основном втиранием. Новорожденная может заразиться от матери. В постпубертатном периоде передача инфекции происходит в основном половым путем.
Клинические проявления
Белые пенистые выделения со сладковатым запахом, часто, хотя и не всегда, зуд, не столь мучительный, как при кандидозе. В основном поражается эстрогенизированный эпителий, хотя грибковый вагинит возможен и в период гормонального покоя. Чаще инфекция бывает смешанной (грибы с кокками и кишечными бактериями) и клинически проявляется картиной гранулезного кольпита.
Диагностика
В нативном препарате из влагалищного секрета легко выявить грушевидные клетки с под-
![]() |
![]() |
Рис. 6-29. Грибковый вульвит, о - выраженный кандидозный вульвовагинит у грудного ребенка; б - хронический кандидозный вульвит у 9-летней девочки,
![]() |
вижными жгутиками, толчкообразное перемещение отдельных клеток.
Лечение
Местное применение или назначение внутрь метронидазола или тинидазола.
Гарднереллез
Передача инфекции
Инфекция передается в основном половым
путем.
Клинические проявления
Сам по себе возбудитель Gardnerella vaginalis не вызывает воспаления, но, изменяя рН среды влагалища, способствует размножению его микрофлоры. При нанесении раствора едкого кали на нативный препарат появляется характерный рыбный запах.
Лечение
Лечение, как и при трихомонозе, заключается в местном применении производных имидазола. Важно лечить также полового партнера.
Хламидиоз
Передача инфекции
Клиническое значение хламидиоза столь же велико, как и гонореи. Эти два заболевания имеют одинаковые пути передачи инфекции.
Клинические проявления
Существуют различные серотипы хламидий (A—L). Клиническая форма поражения зависит от серотипа возбудителя. Так, серотипы А—С вызывают трахому, серотипы D—К — конъюнктивит новорожденных, уретрит, цервицит, сальпингит, а серотипы L1— 3 — венерическую лим-фогранулему. Для детского гинеколога имеет значение коньюнктивит новорожденных, симпо-томы которого напоминают бленнорею, хотя возможно также поражение влагалища.
Диагностика
Диагностика основывается на выявлении специфического антигена с помощью ПЦР.
Лечение
У детей препаратом выбора является эритромицин. Следует лечить хламидиозный цервицит у матери ребенка.
6.7. Другие заболевания вульвы Склерозирующий лишай
Причины
Склерозирующий лишай наблюдается преимущественно в постменопаузальном периоде, однако характерная для этого заболевания атрофия кожи перианальной области и вульвы возможна также в детском и юношеском возрасте. Причина заболевания не известна. Недостаточная выработка эстрогенных гормонов у девочек скорее является способствующим фактором. У девочек, больных склерозирующим лишаем, часто обнаруживают дисгенезию гонад.
Клинические проявления
Наиболее ярким симптомом заболевания является мучительный зуд. При осмотре отмечаются выраженное истончение кожи («пергаментная» кожа) вульвы, отсутствие на ней складок и легкая ранимость (рис. 6-30). Из-за расчесывания на коже могут появляться петехии.
Другой формой заболевания является гиперпластический дистрофический лишай с кератозом вульвы, ее отеком, утолщением кожи, истончением малых половых губ и сращениями между ними.
Заболеванию иногда сопутствует грибковая инфекция, вызванная Candida albicans, которая вначале бывает единственной причиной зуда, а сохранение симптомов заболевания нередко рассматривают как неэффективность терапии. С началом выработки эндогенных эстрогенов в течении склерозирующего лишая намечается улучшение.
![]() |
![]() |
![]() |
Рис, 6-30. Склерозирующий лишай у девочки 2 лет 6 мес. Видны наметившиеся сращения половых губ и петехии.
Лечение
Для лечения применяют 1—2% прогестероно-вую мазь (прогестерона 1,0, жирной мази Нери-бас до 100,0). Применение кортикостероидных мазей должно быть по возможности недлительным, после уменьшения симптомов заболевания их следует заменить инертными мазями (Эуце-рин рН5, Бепантен), при этом важен тщательный уход за половыми органами.
Витилиго
Витилиго представляет собой не опасное для здоровья поражение кожи в виде ее ограниченной депигментации. Дифференциальная диагностика витилиго иногда затруднительна. Пятна депигментации часто имеют причудливые очертания и располагаются симметрично по обе стороны от срединной линии тела (рис. 6-31).
Поражение вульвы при атоническом дерматите и других аллергических заболеваниях
У детей с атопическим дерматитом вульвы отмечается выраженная склонность к аллергическим реакциям.
Рис. 6-31. Витилиго, Депигментированное пятно расположено симметрично относительно срединной линии.
Клинические проявления
Пациентки жалуются на боль и зуд в области вульвы, однако при объективном исследовании существенных изменений выявить не удается. После гинекологического исследования часто отмечается интенсивное покраснение кожи вульвы. Изменения, характерные для атопического дерматита, обнаруживаются на других участках тела, например в области локтевых сгибов, коленных суставов, подошв, бровей.
Лечение
Следует отменить все препараты для местного применения, тщательно следить за гигиеной половых органов и проводить разъяснительную работу с пациентками.
6.8. Физиологические выделения
Физиологические выделения (бели) появляются почти исключительно в препубертатном периоде за 1—2 года до наступления менархе. Их причиной являются чрезмерное выделение секрета железами шейки матки, транссудация жидкости во влагалище и слущивание эпителия как следствие начавшейся ациклической продукции эстрогенов. Микрофлора влагалища при этом
![]() |
нормальная и представлена в основном лакто-бациллами.
Лечение
Врачу достаточно объяснить девочкам причину белей и правила ухода за половыми органами. Нередко это оказывается более действенным, чем беседа с матерью, которая может не знать особенностей процесса полового созревания, в частности о возможном появлении пременархальных белей.
6.9. Сращения половых губ
Сращения половых губ в детском возрасте наблюдается относительно часто.
При сращениях половых губ речь идет о склеивании малых половых губ, которое может имитировать аномалию развития. Полное склеивание вызывает картину ложного уроге-нитального синуса.
Причины
Причиной сращений половых губ бывает воспалительный процесс, приводящий к склеиванию малых половых губ. Подобные изменения при рождении не наблюдаются, они обычно появляются в возрасте от 1 года до 6 лет. Воспалительные изменения, которые приводят к склеиванию малых половых губ, часто остаются незамеченными матерью. Образованию сращений способствуют слишком редкая смена пеленок и избы-
![]() |
![]() |
![]() |
Рис. 6-32. Сращения половых губ. о - вид промежности при частом смазывании кремом, содержащим оксид цинка, и недостаточном туалете кожи; б - небольшое отверстие в сросшихся малых половых губах; в - фотография промежности той же девочки, что и на рис, 6-32, б, сделанная через 2 нед после применения эстрогенсодержащего крема.
![]() |
точное применение кремов, содержащих оксид цинка (рис. 6-32, а).
Клинические проявления
Как и при высокой девственной плеве, при сращениях половых губ моча во время мочеиспускания может затекать непосредственно во влагалище и после его завершения вытекать каплями какое-то время. Это может послужить основанием для ошибочной диагностики пузырно-влага-лищного свища.
Лечение
Лечение заключается в местном применении эстриолсодержащих кремов, которые осторожно втирают в область половых губ и сращений. Нередко уже при первом обращении к врачу удается осторожным отведением половых губ большими пальцами устранить сращения между ними (см. рис. 6-32, б и в). После этого необходимо лечение эстрогенсодержащими кремами для профилактики новых сращений. Рассекать сращения приходится чрезвычайно редко, хотя, к сожалению, в некоторых руководствах рекомендуют делать это.
Литература
Bassler R. Pathologie der weiblichen Mammatumoren im Kindesalter und in der Adoleszenz // Aktuelle Fragen aus der Kinder- und Jugendgynakologie / Pelzer V., Beck L. (Hrsg). - Stuttgart; N.Y.: Thieme, 1991.
Bierich J.R. Storangen der sexuellen Reifung // Reproduk-tionsmedizin / Bettendorf G., Breckwoldt M. (Hrsg). — Stuttgart; N.Y.: Fischer, 1989. - S. 240.
Geiger W. Rekonstruktion der Vulva nach traumatis-chen und iatrogenen Deformierungen // Gynakol. Rund-sch. - 1981. - Bd 21. ~ S. 58-64.
Geiger W. Entzundliche Erkrankungen des weiblichen Genitales im Kindes- und Jugendalter // Padiatrische Gy-nakologie / Stolecke H., Terrahn V. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987. - S. 119-131.
Geiger W., Sanchez A. Beitrag zur Optimierung der Tech-nik zur plastischen Korrektur des au?eren Genitales bei kon-genitalem adrenogenitalem Syndrom (AGS) // I. Europais-ches Symposium fur Kinder- und Jugendgynakologie / Richter K, Huber A., Terrahn V. (Hrsg). Wissenschaftliche Information Milupa A.G., 1982. - Heft 1. - S. 257-266.
Grambach M.M., Conte F.A. Disorders of sex differentiation // Williams Textbook of Endocrinology / Eds J.D.
Wilson, D.W. Foster. — 8th ed. — Philadelphia: Saunders, 1992. ~ S. 924.
Grambach M.M., Kaplan S.L. The neuroendocrinology of human puberty: An ontogenetic perspective // Control of the onset puberty/ Eds M.M Grambach, P.С Sizonen-ko, M.L. Aubert. - Baltimore: Williams and Wilkins, 1990.
Heidenreich W. Genitale und extragenitale Fehlbildung beim Mayer-Rokitansky-Kuster-Syndrom // Dtsch. Med. Wochenschr. - 1988. - Bd 113. - S. 1092-1096.
Heinz M. (Hrsg). Kinder- und Jugendgynakologie in Sprechstunde und Klinik. — Koln: Deutscher Arzte-Ver-lag. 1994.
Huber A., Hiersche H.D. Praxis der Gynakologie im Kindes- und Jugendalter. 2. Aufl. — Stuttgart; N.Y.: Thieme, 1987.
Kaplan S.L., Grambach M.M. Clinical review 14: pathophysiology and treatment of sexual precocity // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1990. - Vol. 71. - P. 785-789.
Lang H. Operationen zur Wiederherstellung der Funk-tion bei angeborenem oder erworbenem Verschluss oder Stenose der Vagina // Gynakologe. - 1980. - Bd 13. - S. 123-129.
Lauritzen C. Differentialdiagnose kinder- und jugendg-ynakologischer Symptome // Differentialdiagnose in Ge-burtshilfe und Gynakologie. Bd II. / Martius G. (Hrsg). — Stuttgart; N.Y.: Thieme, 1991.
Mclndoe A.H., Bannister J.B. An Operation for the cure of congenital absence of the Vagina // J. Obstet. Gynecol. Br. Emp. - 1938. - Vol. 45. - P. 490.
Nielsen J., Sillesen I. Das Turner-Syndrom. — Stuttgart: Enke, 1983.
Pelzer V., Beck L. Aktuelle Fragen aus der Kinder- und Jugendgynakologie. — Stuttgart; N.Y.: Thieme, 1991.
Peters F. Gutartige Erkrankungen der Brust. — Munchen: Urban and Schwarzenberg, 1992.
Petersen E.E. Infektionen in Gynakologie und Geburt-shilfe. 3. Aufl. - Stuttgart: Thieme, 1994.
Ranke M.B., Pfluger H., Rosendahl W. et al. Turner syndrome: spontaneous growth in 150 cases and review of the literature // Eur. J. Pediatr. - 1983. - Vol. 141. - P. 81-88.
Rey-Stocker I. Zyklusstorangen // Endokrinologie des Kindes- und Jugendalters. 3. Aufl. / Stolecke H. (Hrsg). -Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1997.
Rosenfeld R. G. Non-conventional growth hormone therapy in Turner syndrome: the United States experience // Horm. Res. - 1990. - Vol. 33. - P. 137-140.
Schulze L. Zur Kenntnis des Korpers der Hottentotten und Buschmanner // Zoologische und antkopologische Ergebnisse einer Forschungsreise im westlichen und zen-tralen Sudafrika in den Jahren 1903—1905. 5. Bd. Systema-tik, Tiergeographie und Anthropologic. - Jena: Fischer, 1928.
![]() |
Spene J.E.H., Domingo M., Pike C. The resolution of fetal and neonatal ovarian cysts // Adolesc. Pediatr. Gynecol. - 1992. - Vol. 5. - P. 27-31.
Stolecke H. Storangen der Pubertatsentwicklung // En-dokrinologie des Kindes- und Jugendalters / Stolecke H. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1997.
Stolecke H., Terruhn V. (Hrsg). Padiatrische Gynakol-ogie. — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987.
Stumpf P.G. Increasing occurrence of condylomata acuminata in premenarchal children // Obstet. Gynecol. — 1980. - Vol. 56. - P. 262-264.
Terruhn V. Die Bedeutung der vaginoskopischen Un-tersuchung in der kindergynakologischen Praxis // Gyna-kol. Prax. - 1984. - Bd 8: - S. 83-96.
Vecchietti G. Die Neovagina beim Rokitansky-Kiister-Hauser-Syndrom // Gynakologe. — 1980. — Bd 13. — S. 112-115.
![]() |
![]() |
Гермафродитизм |
7.1 Введение
Половая дифференцировка плода, которая определяет, будут ли половые органы у ребенка развиты по мужскому или женскому типу, происходит в течение первых недель эмбрионального периода. Позднее, уже в период полового созревания, под влиянием половых гормонов формируются вторичные половые признаки, и девочка превращается в женщину, способную к деторождению. Диагностика нарушений этого процесса требует знания физиологии процесса половой дифференцировки и полового развития.
7.2. Физиологические основы Половые гормоны
Биосинтез половых гормонов
Первой ступенью биосинтеза половых гормонов является транспорт холестерина с наружной поверхности митохондриальной мембраны на внутреннюю с помощью стероидогенного острого регуляторного белка, или СОРБ(Bose et al., 1996). Здесь холестерин с помощью фермента CYP11A1 (цитохром P450scc) превращается в прегненолон (рис. 7-1) (Hall, 1985). Активность СОРБ регулируется гормонами гипофиза: ЛГ, ФСГ, АКТГ (Stocco u. Clark, 1997). Синтез стероидных гормонов регулируется количеством имеющегося для этого субстрата.
Путем дальнейшего каскада реакций прегне-нолон превращается в андрогенные или эстро-генные гормоны. Прогестагены сначала под действием фермента CYP17 (17в-гидроксилаза, 17,20-лиаза) путем ступенчатого гидроксилиро-вания превращаются в андрогенный гормон анд-ростендион. Андростендион затем превращается с помощью фермента 17р-гидроксистероиддегид-рогеназы (17р-ГСД) в сильнодействующий андрогенный гормон тестостерон или под действием ароматазы — в эстрогенный гормон эстрон. Сильнодействующий эстрогенный гормон 17(3-эстрадиол образуется из эстрона под действием 17(3-ГСД или из тестостерона под действием ароматазы. Эта ароматаза (CYP19) локализуется в клетках фолликулов яичников и активируется под влиянием ЛГ (см. рис. 7-1).
Половая дифференцировка
Генетический пол
Генетический пол определяется половыми хромосомами.
При оплодотворении яйцеклетки сперматозоидом, который содержит гаплоидный набор с X-или Y-хромосомой, эмбрион получает женский (46,XX) или мужской (46,XY) набор хромосом. На Y-хромосоме локализуется ген, характеризующийся высокой консервативностью [так называемая область Y-хромосомы, детерминирующая
![]() |
![]() |
Рис. 7-1 Схема биосинтеза половых гормонов.
пол (SRY — Sex-determinierende Region des Y-Chromosoms)!, или фактор, детерминирующий развитие яичек (TDF — Testis-determinierende Faktor) (Sinclair et al., 1990).
Гонадный пол
В течение первых нескольких недель эмбрионального развития гонады обоего пола бывают индифферентными и бипотентными. Под влиянием TDF на 7-й неделе после зачатия зачатки гонад дифференцируются в яички. При отсутствии TDF (SRY) с 10-й недели начинается диф-ференцировка гонад в яичники.
Развитие яичников начинается на 10-й неделе после зачатия. На 14-й неделе в яичниках уже можно различить примордиальные фолликулы. До самого рождения яйцеклетки подвергаются редукционному делению, которое прерывается в профазе. Мей-оз яйцеклетки завершается лишь непосредственно перед овуляцией. Большая часть овогоний, общее количество которых достигает 6—7 млн, к 20-й неделе атрезируется. К моменту рождения девочки у нее остается 1 млн овогоний, к моменту наступления менархе — 400 000. Лишь 400 яйцеклеток подвергаются овуляции (Baker, 1963).
Соматический пол
У эмбрионов вначале развиваются два парных половых протока, которые дают начало мужским или женским половым органам: вольфовы и мюл-леровы протоки.При отсутствии яичек вольфовы протоки подвергаются обратному развитию, а из мюллеровых протоков развиваются матка, маточные трубы и проксимальный отдел влагалища. Наружные половые органы из индифферентных зачатков дифференцируются по женскому типу (урогенитальный синус, урогенитальный бугорок), если не подвергаются вирилизирующему действию андрогенов. Наличия функционирующих яичников для этого не нужно, необходимо только отсутствие яичек.
В противоположность этому, дифференциров-ка по мужскому типувсегда представляет собой активный процесс. Яички плода продуцируют тестостерон и антимюллеров гормон. Под влиянием антимюллерова гормона, который вырабатывается клетками Сертоли, происходит обратное развитие мюллеровых протоков (Josso, 1975), в то время как высокая локальная концентрация стимулирует развитие вольфовых протоков (Siiteri u. Wilson, 1974). Из вольфовых протоков образуются придатки яичек, семявыносящие протоки и
![]() |
семенные пузырьки. Из устьев вольфовых протоков в урогенитальном синусе образуются простатическая и мембранозная части уретры.
Наружные половые органы в течение первых нескольких недель эмбрионального развития также индифферентны и бипотентны. При наличии яичек под влиянием тестостерона, вырабатываемого клетками Лейдига, происходит слияние уретральных и губно-мошоночных складок, из которых образуются пещеристые тела полового члена и мошонка. На 12-й неделе после зачатия развитие и образование мошонки завершается. Нарушение андрогенного влияния в течение этого периода всегда приводит к развитию половых органов по промежуточному типу. После 12-й недели андрогены уже неспособны вызвать сращение губно-мошоночных складок, если оно к этому времени не было завершено.
Отсутствие у девочек яичек становится причиной обратного развития вольфовых протоков. Слияние мюллеровых протоков начинается с 6-й недели после зачатия. Из их краниального отде-
ла образуются маточные трубы, каудальные отделы сливаются, образуя маточно-влагалищный канал. Этот зачаток связывается с эпителием уро-генитального синуса, из которого формируется влагалище (O'Rahilly, 1977) (рис. 7-2).
Психический пол
Многочисленные эксперименты на животных показали, что как у низших млекопитающих, так и у приматов гормоны в критические фазы развития оказывают решающее влияние на циклическую (женскую) или тоническую (мужскую) секрецию гонадотропинов, на мужской и женский тип полового поведения и половой диморфизм развития головного мозга.
У людей знания добываются в процессе наблюдения за «экспериментами» самой природы. Большинство клинических исследований, касающихся гормональных нарушений в период развития, выполнены на пациентках с АГС. У них
Рис. 7-2.Схема нормальной половой дифференцировки.
![]() |
были описаны мужской тип поведения («девочки с мальчишеским озорством»), би- или гомосексуальная ориентация (Erhardt, 1979; Erhardt u. Meyer/Bahlburg, 1981; Money et al., 1984), однако в исследованиях некоторых авторов эти данные не подтвердились (Muller et al., 1982).
Девочки, матери которых во время беременности лечились гестагенными препаратами с андро-генным действием, обнаруживали мужской тип поведения (Money u. Erhardt, 1972). С другой стороны, гестагенные препараты, сходные по своему действию с прогестероном, препятствовали маскулинизирующему эффекту андрогенов и эстрогенов.
В отличие от АГС, при полной резистентности к андрогенам(синдром тестикулярной феминизации) андрогенное влияние in utero отсутствует. Половая идентификация, а также тип поведения при этом женские (Masica et al., 1971). Уровень тестостерона в сыворотке крови этих пациенток соответствует верхней границе нормы для мужчин, и возможна беспрепятственная ароматизация его с превращением в эстрогены.
Пациентки с недостаточностью 5а-редуктазы рождаются с наружными половыми органами, развитыми по женскому типу, и развиваются как девочки. В пубертатном периоде у них отмечается выраженная вирилизация. В группе таких пациенток из Доминиканской Республики в пубертатном периоде большинство изменили половую роль и половую идентичность (Imperato-McGinley et al., 1979). Мнение о том, что эти наблюдения подтверждают решающее значение биологических (гормональных) факторов в половой идентификации, оспаривается Rubin et al. (1981). Согласно этим авторам, в изменении половой идентичности пациенток, которые наблюдались Imperato-McGinley et al., решающую роль сыграли социокультурные условия в Доминиканской Республике, так как в сравнимой группе пациенток в США ни одна из них не перестала причислять себя к женскому полу, несмотря на вирилизацию в пубертатном периоде.
Из сказанного выше следует, что повышенный уровень андрогенов во внутриутробном периоде у пациенток с АГС, несмотря на вирилизирующее действие на развитие половых органов, по-видимому, не оказывает существенного влияния на половую идентификацию и психосексуальную ориентацию (Erhardt, 1979; Erhardt et al., 1968; Money u. Schwarty, 1977). Половая идентификация, по-видимому, в значительной степени зависит от половой роли, в которой ребенок растет. Амбивалентная самоидентификация, вероятно, наблюдается
в тех случаях, когда родители в воспитании ребенка не придерживаются строго определенной ролевой линии (Faiman u. Winter, 1974). Большинство исследователей основными в развитии половой идентификации считают либо врожденные, либо приобретенные факторы, в то время как речь идет скорее о взаимодействии гормональных и психосоциальных факторов (Rubin et al., 1981).
7.3. Нарушение половой дифференцировки
Нарушение половой дифференцировки может произойти на любой ее стадии. В зависимости от характера нарушения, степени его выраженности и стадии, на которой оно происходит, возможен широкий спектр патологических изменений — от незначительных отклонений, не имеющих клинического значения, до различной степени выраженности амбивалентности или полного изменения соматического пола по отношению к генетическому.
Истинный гермафродитизм, при котором у пациента имеются как яички, так и яичники, встречается редко. Чаще речь идет о пациентах с генетически детерминированным мужским полом, имеющих яички (и у которых при генетическом исследовании идентифицируют TDS), у которых маскулинизация недостаточно выражена (ложный мужской гермафродитизм), или о пациентках с генетически детерминированным женским полом, у которых, несмотря на функционирующие яичники, отмечается вирилизация (ложный женский гермафродитизм).
Ложный мужской гермафродитизм
При ложном мужском гермафродитизме пациенты имеют генетически детерминированный мужской пол (при генетическом исследовании у них выявляют TDS), яички, но недостаточно маскулинизированные внутренние и/или наружные половые органы.
Выраженность клинических проявлений широко варьирует — от гениталий, развитых полностью по женскому типу, и множества вариантов амбивалентных гениталий до внешне нормальных мужских гениталий с гипоспадией. Недостаточность вирилизации детей с генетически детерминированным мужским полом классифицируют в соответствии с данными, приведенными в табл. 7-1 и на рис. 7-3 (Sinnecker et al, 1985; Sinnecker et al., 1996).
![]() |
Таблица 7-1.Классификация фенотипов при ложном мужском гермафродитизме (Sinnecker et al., 1997)
Тип | Фенотип | Клинические проявления |
Мужской | Нарушение сперматогенеза и/или нарушение вирилизации в пубертатном периоде | |
Преимущественно мужской | Изолированная гипоспадия и/или микропенис Гипоспадия высокой степени, разделенная мошонка | |
Амбивалентный | Микропенис, напоминающий клитор, разделенная мошонка, напоминающая половые губы, про-межностно-мошоночная гипоспадия или урогенитальный синус с коротким, слепо заканчивающимся влагалищем | |
Преимущественно женский | Гипертрофия клитора и/или сращение половых губ, урогенитальный синус с коротким, слепо заканчивающимся влагалищем | |
Женский | Отсутствие признаков вирилизации до наступления пубертатного периода В пубертатном периоде: вирилизация, обусловленная недостаточностью 5а-редуктазы, феминизация, обусловленная дефектом анд-рогенных рецепторов |
Выделяют следующие причины недостаточной вирилизации:
• Функциональная недостаточность яичек у плода (дисгенезия гонад).
• Утрата какой-либо функции яичек, которые в остальном развиты нормально (дефект биосинтеза тестостерона, гипоплазия клеток Лейдига).
• Неспособность тканей реагировать на тестостерон, вырабатываемый нормально развитыми яичками (резистентность к андрогенным гормонам, недостаточность 5а-редуктазы).
Нарушения развития половых желез и хромосомные нарушения
Нарушение развития яичек бывает обусловлено в основном хромосомными аберрациями, однако в некоторых случаях причину его установить не удается. В зависимости от степени нарушения дифференцировки, а также от того, нарушено развитие одного или обоих яичек, половые органы индивидуума могут быть развиты по женскому типу, амбивалентно или по мужскому типу. В половине случаев в основе дисгене-зии гонад лежит мозаицизм 45,X-/46,XY (Ferguson-Smith, 1965). Более чем у половины этих пациентов наружные половые органы развиты по женскому типу и имеются признаки вирилизации. Причиной этих отклонений считают структурные изменения Y-хромосомы в анафазе (Madan et al., 1979).
В отличие от отмеченной выше аномалии, при дисгенезии гонад у пациентов с кариотипом 46,XY структурные изменения в Y-хромосоме отсутствуют. Этиология некоторых заболеваний, проявляющихся различными аномалиями развития, установлена: мутации гена WT1 обнаруживаются при синдромах Дени—Драша и WAGR (Mueller, 1949), при синдроме Смита—Лемли—Опица отмечается недостаточность дегидрохолестерин-С7-редуктазы, которая является причиной повышения уровня 7-дегидрохолестерина в сыворотке крови (Tint et al., 1995). Дисгенезию гонад может вызвать также удвоение локуса DSS на Хр21 и мутации гена SOX9 на 17q21, в этих случаях она сочетается с кампомелической дисплазией (Wagner et al., 1949).
Неполная (смешанная) дисгенезия гонад
Изменения в яичках при нарушении их дифференцировки могут быть выражены в различной степени, одинаково с обеих сторон или быть асим-
![]() |
Рис.7-3. Классификация фенотипов при ложном мужском гермафродитизме (Sinnecker et al„ 1996, 1997).
![]() |
![]() |
Рис. 7-4. Неполная дисгенезия гонад (пораженная область при тех или иных нарушениях окрашена в красный цвет или затушевана)
метричными. Они могут затрагивать одно яичко при нормально развитом другом, оба яичка в различной степени вплоть до полной дисгенезии обоих яичек, которые при этом имеют вид соединительнотканных тяжей, расположенных в позиции яичников (стрековые гонады). Такое разнообразие морфологических вариантов обусловливает различную степень функциональных нарушений. Недостаточная секреция тестостерона и антимюллерова гормона приводит к недостаточной стимуляции воль-фова протока на стороне поражения и гипоплазии семенных пузырьков, семявыносящего протока и придатка яичка. Недостаточная секреция также нарушает обратное развитие мюллерова протока на стороне поражения, что обусловливает персистен-цию образующихся из него анатомических структур (маточная труба, матка, проксимальный отдел влагалища) с различной степенью их дисплазии (рис. 7-4).
Клиническая картина
Клиническая картина охватывает женский, амбивалентный и мужской фенотипы и все мно-
гообразие промежуточных форм. Потеря функции дисгенети<