Изменение интенсивности кровотечения при менструациях
Гиперменорея
Под гиперменореей понимают чрезмерную кро-вопотерю при менструациях. Гиперменорея часто бывает следствием недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла. Особую форму гиперменореи представляет меноррагия, которая означает усиление интенсивности и длительности кровотечения, а также болезненность менструации.
Гипоменорея
Под гипоменореей понимают уменьшение количества менструальной крови, которое часто наблюдается у девушек, принимающих небольшие дозы препаратов, блокирующих овуляцию.
![]() |
Ювенилыные маточные кровотечения
Примерно у 2—5% девушек наблюдаются маточные кровотечения в виде чрезмерной крово-потери во время менструального цикла либо независимо от менструального цикла (так называемые дисфункциональные кровотечения). Эти кровотечения обычно бывают в первые несколько лет после наступления менархе. Они обусловлены такими причинами, как:
* нарушение фолликулогенеза, приводящее к
ановуляции, или персистенция фолликулов;
• длительное нарушение регуляции циклических
процессов в эндометрии и активация фибри-
нолиза.
Дифференциальную диагностику проводят с угрожающим абортом, экстрагенитальными кровотечениями, заболеваниями крови.
Лечение ювенильных маточных кровотечений
Выскабливание матки следует рассматривать как крайнее средство. Пациенткам и их родителям следует обстоятельно объяснить причины таких кровотечений и целесообразность приема в течение 10 дней эстроген-прогестагенных препаратов, способствующих остановке кровотечения (примозистон 1—3 раза в день в течение 10 дней).
Для профилактики рецидивов в зависимости от причины кровотечения назначают прогестагены с 15-го по 24-й день цикла или эстроген-прогес-тагенные препараты.
Дисменорея
Так называемая дисменорея подростков наблюдается примерно у одной пятой части девушек в течение 2 лет после наступления менархе. Она бывает обусловлена болезненными сокращениями матки, нарушениями свертывания крови, психовегетативными расстройствами (замедленное восприятие своего взросления), аномалиями положения матки.
Лечение
Важную роль играют выяснение причины дис-менореи и разъяснительная работа среди девушек, в том числе через систему Интернет. Реко-
мендуются также релаксационная терапия и внушение, однако они дают обычно кратковременный эффект.
Весьма благоприятный эффект оказывает иглоукалывание, использование природных факторов. Из гормональных средств рекомендуются прогестагены с 15-го по 24-й дни цикла и эстро-ген-прогестагенные препараты, назначаемые в циклическом режиме. Прием пероральных контрацептивов, как правило, быстро устраняет дис-менорею. Причиной дисменореи могут быть органические нарушения, например полип, миома. В таких случаях их удаляют. При болях помогают ингибиторы синтеза простагландинов (напроксен, аспирин, ибупрофен и диклофенак). При вторичной дисменорее показана пельвископия для исключения часто наблюдающегося эндометриоза.
5.4. Заключение
Нарушение процесса полового созревания, которое проявляется его отставанием (например, первичная аменорея) и болезненными симптомами, существенно снижает самооценку девушек. Поэтому при ЗПР или первичной аменорее следует провести обследование в соответствии с выявленными нарушениями и своевременно назначить терапию, способствующую половому созреванию. Врач должен тщательно проанализировать соматические и психические симптомы ЗПР, провести целенаправленную разъяснительную работу и не медлить с лечением. У пациенток с избыточной массой тела или ожирением и признаками ги-перандрогении своевременное распознавание причин задержки развития и лечение могут предупредить возникновение в дальнейшем серьезных заболеваний. Профилактическое лечение у таких пациенток имеет важное значение для предупреждения бесплодия и поддержания здоровья во взрослом периоде.
Литература
Apter D., Butzow Т., Laughlin G.A., Yen S.S.C. Accelerated 24-hour luteinizing hormone pulsatile acitivity in adolescent girls with ovarian hyper-androgenism: relevance to the developmental phase of polycystic ovary syndrome // J. Clin. Endocrinol. Metabol. - 1994. - Vol. 79. - P. 119-125.
Bachmann G.A., Kemmann E. Prevalence of oligoamen-orrhea and amenorrhea in a college population // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1982. - Vol. 114. - P. 98-102.
![]() |
Baron J. Diagnostik und Therapie des Hirsutismus // Zentralbl. Gynakol. - 1974. - Bd 5. - S. 129-142.
Baxter-J ones A. D.G., Helms P., Baines-Preece J., Preece M. Menarche in intensively trained gymnasts, swimmers and tennis players // Ann. Hum. Biol. — 1994. — Vol. 5. — P. 407-415.
Bohnet H. G. Prolaktin und seine Bedeutung fur die Frau. Fortschritte der Fertilitatsforschung 9. — Berlin: Grosse, 1981.
Bouchard С Genetic aspects of human obesity. — Philadelphia: Lippincott; Williams and Wilkins, 1992. — P. 343-351.
Breckwoldt M., Siebers J.W., Muller K. Die primare Ovarialinsuffizienz // Gynakologe. — 1981. — Bd 14. — S. 131-139.
Carey A., Waterworth D., Patel K. et al. Polycystic ovaries and premature male pattern baldness are associated with one allele of the steroid metabolism gene CYP17 // Hum. Mol. Genetic. - 1994. - Vol. 3. - P. 1873-1876.
Considine R.V., Sinha M.K., Heimann M.L. et al. Serum immunoreactive-leptin concentrations in normal-weight and obese humans // N. Engl. J. Med. — 1996. — Vol. 334. - P. 292-295.
Drinkwater B.L., Nilson K., Chesnut C.H.I. 3rd et al. Bone mineral content of amenorrheic and eumenorrheic athletes // Ibid. - 1984. - Vol. 311. - P. 277-281.
Ehrmann D.A., Barnes R.B., Rosenfield R.L. Polycystic ovary syndrome as a form of functional ovarian hyperan-drogenism due to dysregulation of androgen secretion // Endocr. Rev. - 1995. - Vol. 16. - P. 322-353.
Ehrmann DA., Sturis J., Byrne MM. et al. Insulin secretory defects in polycystic ovary syndrome. Relationship to insulin sensitivity and family history of non-insulin-dependent diabetes mellitus // J. Clin. Invest. — 1995. — Vol. 96. — P. 520-527.
Ellrott Т., Pudel V. (Hrsg). Adipositastherapie. 2. Aufl. — Stuttgart; N.Y.: G. Thieme; Verlag, 1998.
Frank R. T. The formation of an artificial vagina without operation // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1938. — Vol. 35. - P. 1053-1057.
Frisch R.E., McArthur J. W. Menstrual cycles: fatness as a determinant of minimum weight for height necessary for their maintenance or onset // Science. — 1974. — Vol. 185. — P. 949-951.
Frisch R.E, Revelle R. Height and weight at menarche and a hypothesis of critical body weights and adolescent events // Ibid. - 1970. - Vol. 169. - P. 397-399.
Geisthovel F., Frorath В., Brabant G. Acarbose reduces elevated testosterone serum concetrations in hyperinsuli-naemic premenopausal women: a pilot study // Hum. Re-prod. - 1996. - Vol. 11. - P. 2377-2381.
Geisthovel F., Olbrich M., Frorath B. et al. Obesity and hypertestosteronaemia are independently and synergistically associated with elevated insulin concentrations and dyslip-idaemia in premenopausal women // Ibid. — 1994. — Vol. 9. - P. 610-616.
Greulich W.W., Pyle S.I. Radiographic atlas of skeletal development of the hand and wrist. — 2nd ed. — Stanford: Stanford University Press, 1959.
Hauffa B.P. Vorzeitige Geschlechtsreife bei Madchen // Padiatrische Gynakologie / Stolecke H., Terruhn V. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.; Lond.; Paris; Tokyo: Springer, 1987. - P. 142-160.
Hauner H., Petruschke Т., Russ M. et al. Effects of tumor necrosis factor alpha (TNF-a) on glucose transport and lipid metabolism in of newly-differentiated human fat cells in cell cultures // Diabetologia. — 1995. — Vol. 38. — P. 764-771.
Heinz M. Vaginale Blutung im Kindesalter // TW Gynakologie. - 1992. - Bd 5. - S. 466-472.
Knobil E. The neuroendocrine control of the menstrual cycle // Recent Prog. Horm. Res. - 1980. - Vol. 36. - P. 53-57.
Lauritzen С Diagnostik und Therapie von Zyklussto-rungen wahrend Pubertat und Adoleszenz // Gynakologe. — 1983. - Bd 16. - S. 32-47.
Lauritzen С Intersexualitat // Gynakologische Endokri-nologie — Klinik der Frauenheilkunde und Geburtshilfe / Lauritzen C. (Hrsg). — Munchen; Wien; Baltimore: Urban und Schwarzenberg, 1987a. — S. 35—96.
Lauritzen C. Zyklusstorungen im Pubertats- und ju-gendlichem Erwachsenenalter // Padiatrische Gynakologie / Stolecke H., Terruhn V. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1987b. - S. 108-118.
Leiber B. Die gro?en Essstorungen: Anorexia nervosa und Bulimia nervosa // Gyne. — 1986. — Bd 7. — S. 100.
Leyendecker G, Wildt L., Plotz E.J. Die hypothalamische Ovarialinsuffizienz // Gynakologe. — 1981. — Bd 14. — S. 84-103.
Lindholm C, Hagenfeldt K., Ringertz H. Bone mineral content of young female former gymnasts // Acta Paediatr. — 1995. -Vol. 84. - P. 1109-1112.
Loffler G. Stoffwechsel der Lipide // Biochemie und Pathobiochemie / Loffler G., Pertrides P.E. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1996. - S. 425-481.
Mantzoros C.S., Flier J.S., Rogol A.D. A longitudinal assessment of hormonal and physical alterations during normal puberty in boys. V. Rising leptin levels may signal the onset of puberty // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1997. — Vol. 8. - P. 1066-1070.
Marshall J.C., Kelch R.P. Low dose pulsatile gonadot-ropin-releasing hormone in anorexia nervosa: a model of human pubertal development // Ibid. — 1979. — Vol. 49. — P. 712-718.
![]() |
Marx К. Zyklusstorungen bei Leistungssportlerinnen. Referat gehalten bei der Fortbildung fur Frauenarzte. — Obergurgl, 1992.
Marx K. Sport — Risiko fur die endokrine Entwicklung von Adoleszentinnen // Die essgestorte Athletin / Clasing D., Damm F., Marx K., Platen P. (Hrsg). — Koln: Sport und Buch, Strau?-GmbH, 1996. - S. 79-88.
Moltz I. Rationeller Einsatz endokrinologischer und radiologischer Verfahren bei der Differentialdiagnose von Androgenisierungserscheinungen der Frau // Geburtshilfe Frauenheilkd. - 1982. - Bd 42. - S. 321-326.
Nattiv A., Agostini R., Drinkwater В., Yeager K.K. The female athlete triad. The inter-relatedness of disordered eating, amenorrhea, and osteoporosis // Clin. Sports Med. — 1994. - Vol. 13. - P. 405-418.
Nestler J. Sex hormone-binding globuline: a marker for hyperinsulinemia and/or insulin resistance? // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1993. - Vol. 76. - P. 273-274.
Pelzer V. Die ultrasonographische Beurteilung des inner-en Genitale beim Madchen // Aktuelle Fragen aus der Kinder- und Jugendgynakologie / Pelzer V., Beck L. (Hrsg). — Stuttgart; N.Y.: Thieme, 1991. - S. 41-50.
Pettersson F., Fries H., Nillius S.J. Epidemiology of secondary amenorrhea. I. Incidence and prevalence rates // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1973. - Vol. 117. -P. 86-88.
Poretsky L., Piper B. Insulin resistance, hypersecretion of LH, and a dual-defect hypothesis for the pathogenesis of polycystic ovary syndrome // Obstet. Gynecol. — 1994. — Vol. 84. - P. 613-621.
Prader A., Zachmann M. Das adrenogenitale Syndrom // Klinik der Inneren Sekretion / Labhardt A. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.: Springer, 1978. - S. 363.
Pudel V., Chome J., Menden E. et al. Psychosoziale Be-wertung der Ernahrung in Familien mil Kindern. Eine Repra-sentativerhebung in der Bundesrepublik Deutschland // Er-nahrangsbericht. - 1984. - S. 103-144.
Reindollar R.H., Byrd J.R., McDonough P.G. Delayed sexual development: a study of 252 patients // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1981. - Vol. 140. - P. 371-380.
Richter K., Terruhn V. The clinical and surgical anatomy of vaginal aplasia // Morphol. Med. - 1982. - Vol. 2. -P. 81-97.
Rjosk H.K., Berg D., von Werder K. Hyperprolaktinamie // Diagnostik und Therapie in der gynakologischen Praxis. — 1984. - Bd 8. - S. 473-484.
Rosenfield R.L. Current concepts of polycystic ovary syndrome // Baillieres Clin. Obstet. Gynaecol. — 1997. — Vol. 11. - P. 307-333.
Schindler A.E. Endokrine und morphologische Verand-erungen wahrend der Pubertat und Adoleszenz // Gynak-ologe. - 1983. - Bd 16. - S. 2-11.
Schneider H.P.G., Bohnet H.G. Die hyperprolaktina-mische Ovarialinsuffizienz // Ibid. — 1981. — Bd 14. — S. 104-118.
Schwartz M. W., Seeley R.J. Seminars in medicine of the Beth Israel Deaconess Medical Center. Neurendocrine responses to starvation and weight loss // N. Engl. J. Med. — 1997. - Vol. 336. - P. 1802-1811.
Shearman P.P., Roberts J. The embryology and endocrinology of primary amenorrhea: a study of one hundred and forty patients // Clin. Reprod. Fertil. — 1982. — Vol. 1. - P. 117-130.
Stolecke H. Klinische und endokrinologische Merkmale der weiblichen Pubertat // Padiatrische Gynakologie / Stolecke H., Terruhn V. (Hrsg). — Berlin; Heidelberg; N.Y.; Lond.; Paris; Tokyo: Springer, 1987. - S. 83-102.
Takahashi K., Eda Y., Abu-Musa A. et al. Transvaginal ultrasound imaging, histopathology and endocrinopathy in patients with polycystic ovarian syndrome // Hum. Re-prod. - 1994. - Vol. 9. - P. 1231-1236.
Tanner J.M. Growth and endocrinology of the adolescent // Endocrine and Genetic Diseases of Childhood / Ed. L. Gardner. — Philadelphia; Lond.: Saunders, 1975.
Tanner J.M., Whitehouse R.H. Clinical longitudinal standards for height, weight, height velocity, weight velocity and stages of puberty // Arch. Dis. Child. — 1976. — Vol. 51. - P. 170-179.
Theintz G., Buchs В., Rizzoli R. et al. Longitudinal monitoring of bone mass accumulation in healthy adolescents: evidence for a marked reduction after 16 years of age at the levels of lumbar spine and femoral neck in female subjects // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1992. - Vol. 75. - P. 1060-1065.
Vecchietti G., Ardillo L. La sindrome de Rokitansky-Kuster-Hauser. — Roma: Societa editrice Universe, 1970.
Velazquez E.M., Mendoza S., Hamer T. et al. Metformin therapy in polycystic ovary syndrome reduces hyperinsulinemia, insuline resistance, hyperandrogenemia and systolic blood pressure while facilitating normal menses and pregnancy // Metabolism. - 1994. - Vol. 43. - P. 647-654.
Wabitsch M. Ursachen der Adipositas im Kindes- und Jugendalter — ableitbare Konzepte fur Pravention und Therapie // Der Kinderarzt. - 1998. - Bd 29. - S. 558-562.
Warren M.P., Brooks-Gunn J., Homek L.H. Scoliosis and fractures in young v ballet dancers: relationship to delayed menarcheal age and secondary amenorrhea // N. Engl. J. Med. - 1986. - Vol. 314. - P. 1348-1353.
Wildt L., Marshall G., Knobil E. Experimental induction of puberty in the infantile female rhesus monkey // Science. - 1980. - Vol. 207. - P. 1373-1377.
Wildt L., Leyendecker G. Die endokrine Kontrolle des menstraellen Zyklus // Gynakologe. — 1981. — Bd 14. — S. 64-83.
![]() |
Wolf A.S., Grunert M., Sir-Petermann Т., Benz R. Leis-tungssport und Zyklusfunktion // Fertilitat. — 1986. — Bd 2. - S. 65-70.
Wolf A.S. Storungen des Zyklus // Gynakologische Endokrinologie — Klinik der Frauenheilkunde und Ge-burtshilfe / Lauritzen C. (Hrsg). — Munchen; Wien; Baltimore: Urban und Schwarzenberg, 1987.
Wolf A.S. Adipositas und PCO-Syndrom bei jungen Madchen // Gynakologe. - 1998. - Bd 31. - S. 566-574.
Wolf A.S. Zyklusstorungen bei jungen Madchen // So-zialpadiatrie. - 1988. - Bd 10. - S. 632-641.
Yen S.S.C. The polycystic ovary syndrome // Clin. Endocrinol. (Oxf.). - 1980. - Vol. 12. - P. 177-207.
![]() |
Осмотр наружных половых органов в норме и при патологии
6.1. Общие сведения о гинекологическом исследовании девочек
Последние годы показали, что заболевания вульвы и влагалища являются наиболее частой причиной обращения к детскому гинекологу. Гинекологическое исследование у девочек и девушек требует больших затрат времени и основывается на совершенно иных организационных принципах, чем гинекологический прием взрослых женщин (см. также гл. 1).
Наиболее простым является первое исследование,проводимое гинекологом или педиатром в период новорожденности, а в наши дни также родителями на пеленальном столе. Гинекологическое исследование включает в себя:
• осмотр наружных половых органов;
• осмотр входа во влагалище при разведении половых губ;
• осмотр с помощью маленького тампона при возникновении сомнений в нормальной проходимости влагалища.
Выделение слизи свидетельствует о проходимости влагалища и связи его с маткой, так как железы шейки матки являются источником этой слизи. При осмотре паховых областей следует исключить задержавшееся в паховом канале яичко или паховую грыжу. При гениталиях промежуточного типа обычно обнаруживают выраженные морфологические изменения.
6.2. Исследование девочек младшего возраста
Исследование девочек младшего возраста требует, помимо вербального контакта, который становится возможным уже с 2-летнего возраста, хотя бы краткого пояснения характера исследования и его цели, ознакомления ребенка с кабинетом, инструментами, источником света, чтобы устранить негативное отношение, связанное со страхом. Для проведения осмотра ребенка желательно уложить в позу лягушки. При этом мать ребенка или помощник врача могут отвести в стороны согнутые в коленях ноги ребенка или привести их к груди для лучшего осмотра области вульвы (рис. 6-1).
Девочки старшего возраста могут сами приводить ноги к груди или класть голени, как взрослые женщины, на подставки. Врач двумя большими пальцами или большим и указательным пальцем разводит половые губы так, чтобы можно было видеть девственную плеву и нижнюю треть влагалища. Это легче сделать, если попросить девочку сделать глубокий вдох. Раздувание баллона также может облегчить осмотр благодаря расправлению гименального кольца возросшим давлением на стенки влагалища. Для осмотра необходимо хорошее освещение, желательно от источника холодного света или коль-поскопа.
![]() |
![]() |
![]() |
Рис. 6-1. Осмотр наружных половых органов у ребенка, уложенного в позу лягушки, о - половые губы разведены большими и указательными пальцами, виден мукокольпос; б - разведение половых губ большими пальцами.
6.3. Аномалии половых органов, диагностируемые при осмотре
Некоторые аномалии развития половых органов удается выявить уже при первом гинекологическом исследовании на пеленальном столе.
Нормальное гименальное кольцо довольно широкое и позволяет у новорожденного осмотреть нижнюю четверть влагалища, если правильно расправить вульву. При этом обычно обнаруживают слизистую пробку,отсутствие которой указывает на аномалию положения (см. «Атре-зии женских половых органов»).