Внешние проявления полового созревания у девочек и их динамика
Половое развитие во всем мире принято оценивать по стадиям, разработанным Таннером(Tanner, 1962). Система Таннера основывается на оценке степени развития молочных железпутем осмотра и пальпации (рис. 4-1, см. также с. 247) и оценке лобкового оволосенияс учетом его плотности, характера и границ роста волос (рис. 4-2).
Помимо оценки степени развития молочных желез по Таннеру, следует определить также их диаметр.
Динамика полового развития в норме
Главные события, характеризующие ППС, и средний возраст их появления приведены на рис. 4-3 на основе результатов цюрихского исследования (Prader, 1983).
Рост волос на лобке (пубархе)начинается в среднем в возрасте 10,4 года. У половины девочек он предшествует началу развития молочных желез (телархе, стадия В2 по Таннеру) в среднем на полгода. Оволосение лобка может совпадать с гона-дархе, но может наступить также изолированно
(преждевременное пубархе) как проявление частичного преждевременного полового развития, опережая наступление ППСна 1 год или более.
Начало ППСклинически проявляется увеличением околососкового кружка и субареолярным увеличением тела молочной железы, которая вместе с соском начинает возвышаться над поверхностью грудной клетки (стадия В2 по Таннеру).
Менархесвидетельствует о значительных изменениях в организме девочки, происшедших в процессе полового созревания. Менархе следует ожидать в среднем в возрасте 13,4 года. Оно наступает примерно через 2,2 года после начала развития молочных желез (Largo u. Prader, 1983).
Колебания в динамике полового созревания
Колебания в динамике полового созревания, наблюдаемые в норме (Prader, 1986a), показаны на рис. 4-4. У 98% девочек ППС завершается через 5,8 года после его начала.
При оценке динамики полового созревания важно учитывать синхронность стадий полового развития. Наступление 4-й стадии развития молочных желез по Таннеру и отсутствие оволосения на лобке (стадия Р1 по Таннеру) следует считать отклонением от нормы и проявлением эндокринной патологии, например тестикулярной феминизации.
Вопрос о том, является ли выявленное отклонение вариантом нормы или же это проявление заболевания, должен решаться совместно с детским эндокринологом. Особенно часто первым симптомом опухоли ЦНС и гормонально-активной опухоли эндокринных желез бывает раннее появление признаков полового созревания или их запаздывание. Тщательное документирование
![]() |
![]() |
Q-B1: препубертатный период, над поверхностью грудной клетки возвышается только сосок, Тело молочной железы не пальпируется.
б- В2: молочная железа и сосок возвышаются над поверхностью грудной клетки, диаметр околососкового кружка увеличивается, под ним пальпируется тело молочной железы,
в - ВЗ: дальнейшее увеличение размеров молочной железы и околососкового кружка, однако их контуры не разделяются, Тело железы превышает по размерам околососковый кружок.
г - В4: при осмотре в профиль сосок и околососковый кружок образуют возвышение на молочной железе,
А - В5: молочная железа, как у взрослой девушки. На боковом снимке сосок вызывает выпячивание ее контура. Околососковый кружок не возвышается над молочной железой, его контуры плавно переходят в контуры молочной железы.
Рис. 4-1 Стадии полового созревания по Таннеру у девочек (Van Wieringen et al„ 1971). Стадии развития молочных желез В1-В5.
![]() |
![]() | |||
![]() |
![]() |
Рис. 4-2, Стадии полового созревания по Таннеру у девочек (Van Wieringen et al„ 1971). Стадии оволосения лобка Р1-Р5. о - Р1: волосы на лобке отсутствуют.
6 - Р2: отмечается появление редких длинных волос преимущественно на больших половых губах. Волосы слегка пигментированы, прямые или несильно вьющиеся, отличаются от пушковых волос на животе.
в - РЗ: пигментация волос усиливается, они становятся более извитыми и распространяются на область симфиза, г - Р4: оволосение на лобке по взрослому типу, однако занимает меньшую площадь. Рост волос не распространяется на внутреннюю поверхность бедер,
А - Р5: оволосение на лобке по взрослому типу, по форме напоминающее перевернутый треугольник, Рост волос распространяется на внутреннюю поверхность бедер, но не распространяется на белую линию живота и не выходит за пределы горизонтальной замыкающей линии,
![]() |
результатов исследования и их оценка по системе Таннера позволяют своевременно диагностировать эти заболевания.
Другие изменения тела, наблюдаемые при половом созревании
Методом выбора при оценке изменений, происходящих во внутренних половых органах с началом ППС, является УЗИ (см. гл. 2). Это неин-вазивный метод исследования. Для качественного исследования необходимо оборудование с высо-
кой разрешающей способностью, позволяющее выполнить секторальное сканирование при частоте 3,5—5 мГц или параллельное сканирование при частоте 5 мГц. Полный мочевой пузырь служит ультразвуковым окном для визуализации матки и яичников. При исследовании матки, которая является органом-мишенью для эстроген-ных гормонов, обращают внимание на длину, поперечное сечение, объем, соотношение длины тела матки и ее шейки, внутреннюю эхострукту-ру, а при исследовании яичников определяют их объем и внутреннюю структуру (табл. 4-3). К УЗИ прибегают обычно в поздних стадиях полового
Таблица 4-3.Нормальные показатели, характеризующие матку и яичники, при оценке полового созревания у девочек (Salardi et al., 1985)
а) Объем яичников, определенный с помощью УЗИ (SD - среднее квадратичное отклонение) и внутренняя их структура | ||||||
Возраст, годы | Количество пациенток | Объем яичников, мл | Кисты яичников диаметром менее 9 мм, % к общему числу обследованных | Кисты яичников диаметром более 9 мм, % к общему числу обследованных | ||
X | SD | |||||
0,75 | (0,41) | - | - | |||
0,66 | (0,17) | - | - | |||
0,82 | (0,36) | 14,3 | - | |||
0,86 | (0,03) | - | — | |||
1,19 | (0,36) | 11,1 | - | |||
1,26 | (0,59) | 25,0 | — | |||
1,06 | (0,58) | 20,0 | - | |||
1,98 | (0,76) | 54,5 | - | |||
2,22 | (0,69) | 50,0 | — | |||
2,52 | (1,30) | 58,3 | - | |||
12-13 | 3,95 | (1,70) | 60,0 | |||
б) Объем матки (см ) в зависимости от возраста и полового развития девочки [среднее значение и среднее квадратичное отклонение (в скобках)] | ||||||
Возраст, годы | Препубертатный период | ППС | ||||
2,0-<2,99 | 1,98(1,58) | - | ||||
3,0-<3,99 | 1,64(0,81) | - | ||||
4,0-<4,99 | 2,10 (0,57) | - | ||||
5,0-<5,99 | 2,36 (1,39) | - | ||||
6,0-<6,99 | 1,80(1,57) | - | ||||
7,0-<7,99 | 2,32 (1,07) | - | ||||
8,0-<8,99 | 3,11 (1,69) | 3.19(0.37) | ||||
9,0-<9,99 | 3,18 (1,24) | 4,60(1,99) | ||||
10,0-< 10,99 | 4,95 (3,00) | 8,39 (3,98) | ||||
11,0—< 11,99 | 6,71 (1,72) | 6,66 (3,20) | ||||
12,0-< 13,99 | — | 14,82 (7Ю57) | ||||
в) Средние значения и среднее квадратичное отклонение (в скобках) объема матки и яичников в зависимости от стадии полового развития (степень развития молочных желез по Таннеру) | ||||||
Стадия полового развития (степень развития молочных желез) | Объем матки, см3 | Объем яичников, см3 | ||||
В2 | 7,03 (4,04) | 2,45 (1,00) | ||||
ВЗ | 8,27 (3,45) | 1,80(0,49) | ||||
В4 | 16,92 (7,46) | 4,58(1,40) | ||||
В5 | 22,46 | 7,47 | ||||
![]() |
созревания при возникновении в этом особой необходимости, например для диагностики по-ликистозных яичников при гиперандрогенемичес-кой овариальной недостаточности (Bernaschek et el., 1984; Bundscherer u. Deeg, 1988; Griffin et al., 1995; Orsini et al., 1984; Salardi et al., 1985; Salardi et al., 1988).
К другим признакамначавшегося полового созревания относится увеличение больших и малых половых губ. Слизистая оболочка влагалища, которая в препубертатном периоде имеет светло-розовый цвет и характерный блеск, с началом полового созревания темнеет и становится тусклой. Перед наступлением менархе могут появиться бели.
Под влиянием эстрогенов (Attie et al., 1990) вначале, перед самым ППС, происходит временное замедление роста, которое затем сменяется ускорением, достигающим наибольшей степени к возрасту 12,2 года (подростковый скачок роста).Подростковый скачок роста соответствует стадии полового созревания ВЗ, РЗ и наступает примерно за 1,3 года до наступления менархе (Prader, 1983). Потенциал роста после наступления менархе ограничен, рост девочек обычно увеличивается в среднем еще на 8 см. Однако эта величина подвержена значительным колебаниям. Так, если менархе наступает в возрасте 10 лет, то ожидаемый
рост тела составляет 10 см, при наступлении менархе в возрасте 14 лет рост тела в последующем увеличивается примерно на 5 см (Roche, 1989). Для наглядности это показано на рис. 4-3. Для подросткового скачка роста необходимы нормальная секреция гормона роста и своевременное повышение секреции эстрогенов. Под влиянием эстрогенов усиливается секреция гормона роста и повышается также концентрация инсулиноподоб-ного фактора роста (ИПФР-1) и белка, связывающего ИПФР-3, в плазме крови (Harris et al, 1985; Luna et al., 1983; Rosenfield et al., 1983). Кроме того, эстрогены оказывают непосредственное влияние на хондробласты и остеобласты метафизов костей (Ohlsson et al., 1993), вызывая окостенение зон роста и тем самым прекращение роста тела в длину (см. рис. 4-4).
Длина тела и основные признаки ППС тесно коррелируют с процессом созревания костной ткани,которое проявляется в окостенении эпифизар-ных хрящей и закрытии зон роста, о котором судят по рентгеновским снимкам дистальных концов костей предплечья, костей запястья и кисти левой руки. Для определения костного возраста можно воспользоваться атласом Гройлиха и Пайла (Greu-lich u. Pyle, 1959) и Таннера (Tanner et al., 1975). С помощью костного возраста и таблиц Бейли и Пинно (Bayley u. Pinneau) или Таннера (Tanner et
Рис. 4-3. Половое развитие девочек (Prader, 1983). Средний возраст наступления различных стадий полового созревания и роста костей (данные цюрихского исследования),
MHV - минимальная скорость роста, наблюдаемая перед началом полового созревания; PHV - максимальная скорость роста в период подросткового скачка роста; 99АН - рост тела достигает 99% роста тела взрослого; В1, В2, Ах2 - стадии развития по Таннеру и оволосение подмышечных впадин; М - менархе
Рис. 4-4. Колебания в динамике полового созревания (средний возраст ± 2 средних квадратичных отклонения), временные различия появлении основных признаков (Prader, 1986a),
![]() |
al., 1975) можно точнее определить ожидаемый рост тела, чем ориентируясь на менархе. При костном возрасте, равном 15 годам, девочки на 99% исчерпывают свой потенциал роста тела.
4.3. Преждевременное половое развитие
Преждевременное половое развитие наблюдается при избытке эстрогенных стероидных гормонов, причиной которого могут быть заболевания ЦНС, яичников и других эндокринных желез, а также введение экзогенных гормонов. Основы диагностики преждевременного полового развития приведены в табл. 4-4.
Определение преждевременного полового развития
Половое созревание у девочек начинается с увеличения молочных желез, когда они начинают пальпироваться под околососковым кружком и возвышаются вместе с соском над поверхностью грудной клетки, а также увеличения диаметра околососкового кружка (стадия В2 по Таннеру). По данным первого цюрихского исследования, начальные признаки полового созревания у 99% девочек были отмечены в возрасте от 8 до 14 лет, а наиболее ранний возраст, в котором наступило менархе, составил 10,1 года (Largo u. Prader, 1983).
Исходя из этих данных, под преждевременным половым развитием понимают появление признаков полового созревания, соответствующих стадии В2 и имеющих явную тенденцию к прогрессированию, в возрасте до 8 лет.
Проявления преждевременного полового развития
Под влиянием эстрогенов происходит ускорение роста тела.Наряду с этим ускоряется закрытие эпифизарных зон роста костей и костный возраст опережает хронологический. Однако параллелизм между этим процессом и ускорением роста тела отсутствует. Если девочкам с преждевременным половым развитием не проводится необходимая в таких случаях терапия, рост тела у них после взросления, как правило, оказывается ниже 3-й процентили (рис. 4-5) и составляет в
Таблица 4.4.Основы диагностики преждевременного полового развития
С емейный анамнез
Отмечались ли раннее половое созревание или
эндокринные расстройства у других членов семьи?
Какой рост у родителей? Какой расчетный рост тела
пациентки? Как протекал период полового развития
у родителей? В каком возрасте наступило менархе у
матери?_________________________________
- Анамнез жизни
Составление кривой роста на основании результатов
всех измерений, выполненных при посещении
врача. В каком возрасте отмечено увеличение
молочных желез, оволосение лобка, подростковый
скачок роста, наступление менархе? Получала ли
пациентка гормональные препараты, в том числе
эстрогенные или андрогенные для местного
применения, наблюдаются ли у нее головные боли,
ухудшение зрения?________________________
- Физикальное исследование
Рост и масса тела; стадия развития по Таннеру;
вирилизация; появление выделений из сосков;
состояние входа во влагалище, признаки
эстрогенизации, бели; состояние кожи (фибромы,
пятна цвета кофе с молоком, «белые пятна»);
исследование живота и ректальное исследование
(размер матки, опухоли малого таза);
неврологический статус_____________________
- Лабораторное исследованиеТиреотропный гормон (ТТГ), свободный тироксин, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, проба с гонадолиберином. При вирилизации: тестостерон, ДГЭАС, 17-гидроксипрогестерон, 11 -дезоксикортизол
- Визуализирующие исследованияРентгенография левой руки для определения костного возраста и прогнозирования дальнейшего роста тела; МРТ головы, особенно области гипоталамуса и турецкого седла без контрастирования и с введением контрастного вещества; УЗИ надпочечников и малого таза (определение размера матки, формы и размеров яичников, их внутренней структуры, наличия в них опухоли и кист)
- Прочие исследованияОсмотр офтальмолога
(исследование глазного дна и полей зрения)
При необходимости - ЭЭГ___________________
среднем 151—155 см. Этот рост часто достигается уже в возрасте 11—13 лет (Helge, 1973).
Преждевременное половое развитие имеет значительные психосоциальные последствия. Девочки с признаками раннего полового созревания выглядят старше своего возраста, и это часто оказывается чрезмерной нагрузкой для их интеллек-
![]() |
Рис. 4-5. Кривая роста девочки с преждевременным половым развитием, которой не проводилось необходимое в таких случаях лечение, о - рост тела, рассчитанный по костному возрасту, • - рост тела, соответствующий хронологическому возрасту, Р - процентиль,
та и эмоциональной сферы. Они ищут подруг среди девочек, которые соответствуют им по своему физическому развитию, и при этом не имеют их социального опыта. Позднее они сталкиваются с другой проблемой. Если в начальных классах они всегда были крупнее своих сверстниц, то, став взрослее, они вдруг оказываются низкорослыми в группе (Money u. Clopper, 1974; Mouridsen и. Larsen, 1972; Sonis et al., 1985).