Система стандартизации в здравоохранении
Министерство здравоохранения Российской Федерации
П р и к а з
Москва № 123
Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни»
С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежней
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни»
(ОСТ 91500.11.0001-2002) (приложение № 1 к настоящему приказу).
1.2. Учетную форму № 003-2/у «Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями» (приложение № 2 к настоящему приказу).
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И. Вялкова.
Министр Ю.Л. Шевченко
Приложение к приказу Минздрава России от 17.04.02 № 123 |
ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ
СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.
Пролежни (L.89)
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Требования отраслевого стандарта распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам, имеющим факторы риска развития пролежней, согласно факторам риска, и находящимся на лечении в стационарных условиях.
ЦЕЛЬ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ
Внедрение современной методологии профилактики и лечения пролежней у пациентов с различными видами патологии, связанных с длительной неподвижностью.
ЗАДАЧИ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ
1. Введение современных систем оценки степени риска развития пролежней, составление программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и предупреждение инфекции пролежней.
2. Своевременное лечение пролежней в зависимости от стадии их развития.
3. Повышение качества и снижение стоимости лечения пациентов в связи с внедрением ресурсосберегающих технологий.
4. Повышение качества жизни пациентов, имеющих риск развития пролежней.
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
ПАТОГЕНЕЗ
Давление в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила приводят к пролежням. Длительное (более 1-2 ч) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием пролежней.
Повреждение мягких тканей от трения возникает при перемещении пациента, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травме как кожи, так и более глубоких мягких тканей.
Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Это приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи, чаще всего на фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней (см. приложения).
ФАКТОРЫ РИСКА
Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними.
Внутренние факторы риска
Обратимые | Необратимые |
истощение ограниченная подвижность анемия недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты обезвоживание гипотензия недержание мочи и/или кала неврологические расстройства (сенсорные, двигательные) | старческий возраст |
Обратимые | Необратимые |
нарушение периферического кровообращения истонченная кожа беспокойство спутанное сознание кома |
Внешние факторы риска
Обратимые | Необратимые | ||
плохой гигиенический уход складки на постельном и/или нательном белье поручни кровати средства фиксации пациента травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости повреждения спинного мозга применение цитостатических лекарственных средств неправильная техника перемещения пациента в кровати | обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 ч | ||
ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ
Модель пациента
Раздел | Наименование |
01 Клиническая ситуация | Пациенты с полной неподвижностью, имеющие 10 и более баллов по шкале Ватерлоу |
02 Группа заболеваний | Заболевания воспалительного, дегенеративного или токсического генеза, обусловленные тяжелым поражением центральной нервной системы |
03 Профильность подразделения, учреждения | Хоспис Отделения стационаров: травматологии, неврологии, нейрохирургии, онкологии, реанимации, интенсивной терапии |
04 Функциональное назначение отделения, учреждения | Лечебно-профилактические |
Требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации
Дополнительные рекомендации по режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации не предусмотрены.
Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам
Код | Наименование | Кратность выполнения |
13.31.001 | Обучение самоуходу | Ежедневно однократно |
13.31.004 | Обучение близких уходу за тяжелобольным | Ежедневно однократно |
14.01.001 | Уход за кожей тяжелобольного пациента | Ежедневно каждые 2 часа |
14.01.002 | Уход за волосами, ногтями, бритье тяжелобольного | 1 раз в 10 дней |
14.19.001 | Пособие при дефекации тяжелого больного | Ежедневно по потребности |
14.28.001 | Пособие при мочеиспускании тяжелого больного | Ежедневно по потребности |
14.31.001 | Перемещение тяжелобольного в постели | Ежедневно каждые 2 часа |
14.31.002 | Размещение тяжелобольного в постели | Ежедневно каждые 2 часа |
14.31.005 | Приготовление и смена постельного белья тяжелобольному | Ежедневно по потребности |
14.31.006 | Пособие по смене белья и одежды тяжелобольному | Ежедневно по потребности |
14.31.007 | Уход за промежностью и наружными половыми органами тяжелобольных | Ежедневно по потребности |
14.31.012 | Оценка степени риска развития пролежней | Ежедневно однократно |
21.01.001 | Общий массаж | Ежедневно 3 раза в день |
14.31.003 | Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения | По потребности |
ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ
1. Размещение пациента на функциональной кровати (в условиях больницы). Должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. Пациента нельзя размещать на кровати с панцирной сеткой или со старыми пружинными матрацами. Высота кровати должна быть на уровне середины бедер ухаживающего за пациентом.
2. Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, с помощью других подручных средств перемещаться из кровати.
3. Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матрацы. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см. Под стопы помещаются поролоновые прокладки, толщиной не менее 3 см (убедительность доказательства В).
4. Постельное белье – хлопчатобумажное. Одеяло – легкое.
5. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона.
6. Изменение положения тела осуществлять каждые 2 часа, в т. ч. в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение «на боку», положение Симса, положение «на животе» (по согласованию с врачом). Положение Фаулера должно совпадать со временем приема пищи. При каждом перемещении - осматривать участки риска. Результаты осмотра - записывать в лист регистрации противопролежневых мероприятий (убедительность доказательства В).
7. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню.
8. Не допускать, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.
9. Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в т. ч. около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа) проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу (убедительность доказательства В).
10. Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями (убедительность доказательства С).
11. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность.
12. Максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, используя поручни кровати, подтягиваться.
13. Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления:
· регулярно изменять положение тела;
· использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки);
· соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей;
· осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска - при каждом перемещении;
· осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости;
· правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение.
14. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении - подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости - увлажнять кремом (убедительность доказательства С).
15. Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки.
16. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа.
Рекомендуемые планы ухода при риске развития пролежней у лежачего пациента и пациента, который может сидеть, приведены в приложении № 2. Регистрация противопролежневых мероприятий осуществляется на специальном бланке (см. приложение № 2 к приказу Минздрава России от 17.04.02 № 123).
Требования к диетическим назначениям и ограничениям
Диета должна содержать не менее 120 г белка и 500-1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки (убедительность доказательства С). Суточный рацион должен быть достаточно калорийным для поддержания идеальной массы тела пациента.
Стоимостные характеристики
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.
Мониторирование
Принципы рандомизации
Принципы рандомизации в ОСТ 91500.11.0001-2002 не предусмотрены.
Сравнение результатов
При мониторировании ОСТ 91500.11.0001-2002 ежегодно проводится сравнение статистических данных о частоте показателей развития пролежней.
Порядок формирования отчета
В ежегодный отчет о результатах мониторирования включаются количественные результаты, полученные при разработке медицинских карт, и их качественный анализ, выводы, предложения по актуализации отраслевого стандарта.
Отчет представляется в рабочую группу данного отраслевого стандарта. Материалы отчета хранятся в Лаборатории проблем стандартизации в здравоохранении Института управления здравоохранения Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Минздрава России в виде текста, отпечатанного на бумаге, компакт-диске в архиве вышеназванной Лаборатории.
Результаты отчета могут быть опубликованы в открытой печати.
Приложение № 2
УТВЕРЖДЕНО
приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от «17» 04.2002 г.
№ 123
Медицинская документация
Вкладыш к медицинской
карте стационарного больного № 003/у
Учетная форма № 003-2/у
«КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ С ПРОЛЕЖНЯМИ»
1. Ф.И.О. пациента
2. Отделение
3. Палата
4. Клинический диагноз
5. Начало реализации плана ухода: дата ______ час.________ мин. _____
6. Окончание реализации плана ухода: дата ______ час.________ мин. _____
I. Согласие пациента на предложенный план ухода
Пациент_______________________________________________________
(ФИО)
получил разъяснение по поводу плана ухода по профилактике пролежней; получил информацию: о факторах риска развития пролежней,
целях профилактических мероприятий,
последствиях несоблюдения всей программы профилактики.
Пациенту предложен план ухода в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденным приказом Минздрава России от 17.04.02 № 123, даны полные разъяснения об особенностях диеты.
Пациент извещен о необходимости соблюдать всю программу профилактики, регулярно изменять положение в постели, выполнять дыхательные упражнения.
Пациент извещен, что несоблюдение им рекомендаций медсестры и врача могут осложниться развитием пролежней.
Пациент извещен об исходе при отказе от выполнения плана ухода.
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы относительно плана ухода и получил на них ответы.
Беседу провела медсестра_________________(подпись медсестры)
«____»_______________20__г.
Пациент согласился с предложенным планом ухода, в чем расписался собственноручно_________________________(подпись пациента)
или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни», утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 № 123)
___________________________(подпись, Ф.И.О.),
что удостоверяют присутствовавшие при беседе
___________________(подпись медсестры)
___________________(подпись свидетеля)
Пациент не согласился (отказался) с планом предложенного ухода, в чем расписался собственноручно_________________________(подпись пациента)
или за него расписался (согласно пункту 6.1.9 отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни» утвержденного приказом Минздрава России от 17.04.02 № 123)
____________________________( подпись, Ф.И.О).
Министерство здравоохранения Российской Федерации
П р и к а з
Москва № 123
Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни»
С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежней
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни»
(ОСТ 91500.11.0001-2002) (приложение № 1 к настоящему приказу).
1.2. Учетную форму № 003-2/у «Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями» (приложение № 2 к настоящему приказу).
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И. Вялкова.
Министр Ю.Л. Шевченко
Приложение к приказу Минздрава России от 17.04.02 № 123 |
ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ
СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ.
Пролежни (L.89)
ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Требования отраслевого стандарта распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам, имеющим факторы риска развития пролежней, согласно факторам риска, и находящимся на лечении в стационарных условиях.
ЦЕЛЬ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ
Внедрение современной методологии профилактики и лечения пролежней у пациентов с различными видами патологии, связанных с длительной неподвижностью.