Общие принципы структуры неврологического диагноза
“Диагноз — врачебное заключение о сущности болезни и состоянии больного, выраженное в принятое медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом изучении больного” — так определяет значение термина “диагноз” Большая Советская Энциклопедия (т. 8, 1972, с. 223).
Современный неврологический диагноз должен отвечать целому ряду требований. Прежде всего, он должен быть общепонятным и в то же время индивидуальным в каждом конкретном случае, отражать особенности течения заболевания и особенности личности больного. Он должен быть сформулирован таким образом, чтобы структура его логически определяла рациональную терапию, содержала указание на прогноз, соответствовала требованиям врачебной экспертизы.
Однако врач, оформляя диагноз, иногда сталкивается с целым рядом методологических затруднений.
Как видно из приведенного выше определения термина “диагноз”, весьма важным является вопрос об употреблении тех или иных диагностических обозначений. Неврологическая терминология отличается особой сложностью, и это объясняется рядом причин. Недостаток знаний о природе некоторых заболеваний нервной системы и отсутствие однозначной точки зрения на тот или иной патологический процесс приводит к тому, что, во-первых, одно и то же состояние обозначают разными терминами, а во-вторых, в один и тот же термин часто вкладывают различное содержание, особенно если этот термин расплывчат и лишен конкретного клинического содержания (например, травматическая энцефалопатия).
Так, при обследовании 10 больных с астено-невротическим синдромом климактерического генеза окончательный диагноз правильно был оформлен лишь у одного. В остальных случаях были применены 9 разных обозначений, в частности, истерические реакции, невротическое состояние климактерического характера, астенический синдром нейро-эндокринного происхождения и т.д. У 5 больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, боковой грыжей диска LIV-V и раздражением корешка L5 были выставлены пять различных диагнозов: ишиас, люмбоишиалгия, ишиорадикулит спондилогенной природы, поясничный радикулоневрит, дискогенный пояснично-крестцовый радикулит.
Согласно требованиям приказа МЗ СССР № 4 от 03.01.52 г. (приложение 7), на первое место в диагнозе выносят основное заболевание, на второе — осложнение основного заболевания и на третье—сопутствующие болезни. В построении диагноза ведущим является нозологический принцип, согласно которому диагноз должен отражать название болезни (травмы), природу этой болезни (этиологический компонент диагноза), патологоанатомическое выражение (морфологический компонент диагноза), характер и степень нарушения деятельности отдельных физиологических систем.
Этиологический компонент диагноза характеризует особенности нозологической формы болезни, связанные с ее природой; патогенетический компонент — особенности патогенеза болезни и ее осложнения; морфологический — сущность и локализацию патоморфологических изменений в органах и тканях, он может быть составной частью как прижизненного, так и посмертного патологоанатомического диагноза; функциональный компонент отражает нарушение физиологических функций с количественной характеристикой функциональной недостаточности по степеням (А.А. Кедров и соавт., 1977). При этом логически оправдан следующий порядок размещения элементов диагноза:
1) основное заболевание, травма; 2) этиология заболевания; 3) морфологическая и патогенетическая характеристики процесса; 4) клинический синдром, осложнение основного заболевания; 5) топика процесса; 6) характер течения болезни; 7) стадия или период болезни; 8) степень компенсации; 9) сопутствующие болезни.
В то же время необходимо отметить, что в эту схему развернутого диагноза в последнее время внесены некоторые коррективы (И.П. Антонов, 1978; Е.В. Шмидт, 1983): на первое место в диагнозе выносят не основное заболевание, а клинический синдром. Это вызвано стремлением выделить определяющее, наиболее значимое патологическое состояние и сразу нацелить на соответствующую терапию. Например, у больного с церебральным атеросклерозом, гипертонической болезнью и развившимся инсультом на первое место в диагнозе выносят инсульт. В других случаях изменение порядка расположения компонентов диагноза обусловлено соображениями статистики и учета. Так, если при остеохондрозе позвоночника с поражением корешков на первом месте в диагнозе стоит остеохондроз, возникают затруднения с исключением этих заболеваний из класса XIII “Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани” Международной классификации болезней (МКБ) 9-го пересмотра.
Такое изменение порядка расположения элементов диагноза не противоречит положениям МКБ девятого пересмотра, где введена двойная система кодирования для определения диагностических описаний, которые содержат элементы информации как о местном проявлении или осложнении, так и о более общем, основном болезненном процессе. В некоторых случаях эта система разрешает включать проявления болезней, представляющие собой самостоятельную проблему медицинской помощи, в классы, относящиеся к соответствующим системам органов.