Операции при параличе лицевых мышц
1. Правила выполнения: | |
а ) пластику лицевого нерва производить до развития картины атрофии мышц; | первые 2 - 3 мес с момента травмы, первые 3 - 6 мес при невритах инфекционной этиологии; |
б ) пластику жевательными мышцами производить при атрофии лицевых мышц; | |
в ) резекцию мимических мышц на здоровой стороне выполнять под местной анестезией со стороны преддверия рта; | |
г ) при расширении глазной щели производить сужение щели в области медиального угла; | сопровождается слезотечением, попаданием в глаз пыли и т.п. |
д ) мышечную пластику височной мышцей производить в случае отсутствия функции всех ветвей лицевого нерва; | |
е ) миопластику массетером производить при сохранении функции верхней и средней ветвей лицевого нерва; | |
ж ) перед выполнением пластических операций необходимо знать электровозбудимость мимических мышц на больной стороне; | |
2. Виды миопластических и корригирующих операций: | |
а ) динамическое подвешивание парализованных тканей лица; | мышечная пластика лоскутами височной или собственно жевательной мышцы; |
б ) статическое подвешивание парализованных тканей лица; | пластика фасцией бедра, проволокой, лавсановыми нитями, хлорвиниловыми полосками и т.п. |
в ) кинетическое подвешивание парализованных тканей лица; | фиксация тканей к венечному отростку нижней челюсти; |
г ) миотомия на здоровой стороне, иссечение избытка тканей на больной стороне, операции на веках; | пластика местными тканями. |
Резекция мимических мышц | выполняют на здоровой стороне: а ) мышцы увеличивают ассиметрию лица, перетягивая губы и угол рта на здоровую сторону; б ) расстяжение мышц на больной стороне маскирует их остаточные сокращения; |
1. Рассечь слизистую оболочку щеки в преддверии рта; | в местах начала и конца разреза слизистую оболочку прошить кетгутом и пользоваться в качестве держалок; начало разреза от переходной складки в области клыка вниз; отступить от угла рта 1 см; окончание разреза на 0,5 см ниже угла рта; |
2. Отслоить круговую мышцу рта; | зажимом типа "москит"; |
3. Выделить малую и большую скуловые мышцы, мышцы смеха и опускающую угол рта; | мышцы отходят вверх и вниз от круговой мышцы рта; |
4. Поднять каждую выделенную мышцу иглой Дешана, резецировать на протяжении 1 см; | круговую мышцу рта сохранить; |
5. Произвести гемостаз пересеченных краев мышц; | сосуд вместе с мышцей не прошивать (исключить удерживание швом концов мышц при их расхождении); |
6. Наложить на рану слизистой оболочки редкие швы; | тонким кетгутом; операция достаточна при нерезко выраженной ассиметрии лица; |
Канторафия (блефарорафия) медиального угла глазной щели | выполняют при слезотечении и вывороте слезной точки на нижнем веке; |
1. Выполнить местную инфильтрационную анестезию раствором новокаина; | |
2. Произвести разрезы по ресничному краю на верхнем и нижнем веках; | длина разрезов 6 - 8 мм между слезными точками и ресницами; глубина 2 мм; |
3. Наложить швы на ресничные края раны; | тонким кетгутом или полиамидной нитью; при завязывании слезные точки вворачиваются внутрь; отток слезы через слезные каналы не нарушается; |
Миопластика угла рта лоскутом из височной мышцы | |
1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз; | конечный этап пластики (иссечение избытка кожи в височной области, впереди ушной раковины и в области носо-губной борозды) протекает лучше на не инфильтрированных новокаином тканях; |
2. Выполнить вертикальный линейный разрез кожи в височной области; | рассекать до фасции височной мышцы от верхнего ее края вниз на 0,5 см ниже нижнего края скуловой дуги; отступить кпереди на 2 см от козелка уха; |
3. Отслоить тупым путем мягкие ткани от подлежащей фасции; | с помощью ножниц Купера; обнажить скуловую дугу и дистальный отдел скуловой кости; |
4. Рассечь оба листка фасции височной мышцы; | с помощью скальпеля; вдоль верхнего края скуловой дуги; длина 3 - 3,5 см; |
5. Ввести под фасцию снизу вверх желобоватый зонд, рассечь листки фасции послойно; | зонд провести вдоль брюшка височной мышцы, не доходя до ее края 1,5 - 2 см; |
6. Рассечь фасцию височной мышцы горизонтально в верхнем углу раны; | перпендикулярно вертикальному разрезу в обе стороны от него; длина 3 - 3,5 см; |
7. Отслоить два прямоугольных лоскута фасции от височной мышцы; | развести в виде створок в стороны; обнажается средний и нижние отделы височной мышцы, верхний край скуловой дуги; |
8. Рассечь надкостницу скуловой дуги, обнажить кость со всех сторон; | с помощью распатора на протяжении 2,5 - 3 см; |
9. Резецировать скуловую дугу и часть скуловой кости, мобилизовать вниз жировую клетчатку над сухожильным прикреплением височной мышцы; | с помощью костных кусачек на протяжении 2,5 - 3 см; рассечение кости выполнить в косом направлении (профилактика травмирования мышечного лоскута о края костной раны); |
10. Рассчитать иссечение серповидного лоскута в области носогубной борозды по схеме Чуприной: а ) провести горизонтальную линию от угла рта со здоровой стороны на больную; б ) провести вертикаль от угла рта с больной стороны до складки подбородка; | найти точку "А" пересечения этой линии со зрачковой вертикалью; расстояние от угла рта с больной стороны до найденной точки-истинное смещение угла рта; найти точку "Б" пересечения этих двух линий; |
11. Провести серповидный разрез кожи от носогубной складки у основания крыла носа больной стороны через точку "А" до точки "Б"; | разрез представляет наружную часть иссекаемого серповидного лоскута; |
12. Провести серповидный разрез кожи от начала первого разреза через точку, отстоящую от угла рта на 0,5 см до точки "Б"; | разрез представляет внутреннюю часть иссекаемого серповидного лоскута; |
13. Иссечь треугольный лоскут кожи у нижней точки подбородка величиной 1 см; | продолжение серповидного лоскута; основание треугольного лоскута обращено к серповидному лоскуту; |
14. Иссечь серповидный лоскут кожи с подкожной клетчаткой, произвести гемостаз; | |
15. Образовать подкожные карманы вдоль верхней и нижней губ, ввести временные марлевые турунды; | с помощью скальпеля; длина 1,5 - 2 см, ширина 1 - 1,5 см; марлевые турунды смочить горячим изотоническим раствором хлорида натрия или 5% раствором Е-аминокапроновой кислоты, или использовать полоски гемостатической вискозы; |
16. Образовать подкожный канал, соединяющий раны височной области и носогубной складки; | с помощью остроконечного скальпеля; скальпель вводить в мягкие ткани через дефект скуловой дуги, проводить в тканях строго подкожно; |
17. Расширить подкожный туннель тупым путем до размера двух поперечных пальцев, произвести гемостаз турундами с горячим физраствором; | с помощью бранш большого кровоостанавливающего зажима Кохера; |
18. Выполнить два параллельных разреза височной мышцы во всю длину ее брюшка, соединить разрезы на верхнем конце; | на расстоянии 4 см друг от друга; начало - от уровня резецированной скуловой дуги; на верхнем конце в лоскут включить 1,5 - 2 см апоневроза свода черепа; |
19. Отделить апоневротическую пластинку лоскута сверху вниз от кости, отслоить мышечный лоскут до уровня подвисочного гребня; | с помощью распатора, обернутого марлевой салфеткой; при отслойке мышцы распатор от кости не отрывать (повреждение нервов и разволокнение лоскута); за пределы подвисочного гребня не выходить (повреждение двигательных ветвей тройничного нерва); |
20. Произвести гемостаз на внутренней поверхности лоскута; | захватывать минимальное количество тканей (близкое расположение нервов к сосудам); |
21. Расщепить апоневротический конец лоскута на 2 - 3 части, прошить каждую часть Z -образным швом; | держалки не отсекать; |
22.Ввести кровоостанавливающий зажим в подкожный туннель щеки, захватить держалки, провести через туннель апоневротические части мышечного лоскута; | зажим вводить со стороны раны носогубной складки; мышечный лоскут разворачивается на 180° без перекрута и натяжения; |
23. Удалить гемостатические турунды из туннелей верхней и нижней губ, фиксировать части низведенного мышечного лоскута в туннелях; | 1. верхняя часть лоскута - в туннеле верхней губы; 2. нижняя часть -в туннеле нижней губы; 3. средняя часть - к углу рта; 4.фиксацию частей производить к дерме губ, (первая держалка) и к мышечному слою (вторая держалка); 5.при завязывании лигатур узелки погружать в туннели; |
24. Закрыть мышечный лоскут наружными мягкими тканями; | кетгутовыми швами; |
25. Зашить кожную рану носогубной складки полиамидной нитью; | отдельными узловыми швами; |
26. Выкроить лоскут на ножке из оставшейся задней части височной мышцы; | |
27. Уложить выкроенный лоскут выше ножки развернутого на 180° лоскута; | |
28. Иссечь избыток кожи, образовавшийся после подтягивания угла рта; | |
29. Наложить послойно швы на височный апоневроз и кожу; | |
30. Ввести резиновые выпускники в раны; | а ) в височной области (на 3 суток); б ) к ножке височного лоскута (на 3 суток); в ) в туннели верхней и нижней губ (на 1 сутки); |
31. Наложить лейкопластырно-бинтовую повязку; | |
Мышечно-фасциальная пластика глазной щели лоскутом из височной мышцы и височной фасции по Gillies-Anderson`y | способ Жиллиса - Андерсена |
1. Обезболивание - эндотрахеальный наркоз; | |
2. Выполнить вертикальный разрез мягких тканей в височно-теменной области; | длина 10 см; отступить кпереди от козелка уха на 2 см; разрез опустить на 0,5 см ниже нижнего края скуловой дуги; |
3. Отсепаровать кожу с клетчаткой в стороны, выкроить фасциальную ленту до надкостницы; | ширина ленты 1,5 см; лента расположена выше передней порции височной мышцы; |
4. Рассечь поперечно апоневроз височной мышцы, выкроить мышечный лоскут; | рассекать у основания отсепаро-ванной фасциальной ленты; длина разреза равна ширине фасциальной ленты (1,5 см); мышечный лоскут является продолжением фасциальной ленты и имеет такую же ширину (1,5см); |
5. Рассечь фасциальную ленту вдоль на две порции, прошить концы капроновыми нитями; | |
6. Выполнить подкожный туннель к наружному краю орбиты, нанести дуговой разрез кожи у наружного края орбиты; | с помощью изогнутых ножниц Купера и остроконечного скальпеля; |
7. Сформировать туннели вдоль края круговой мышцы глаза; | с помощью изогнутого зажима типа "москит"; |
8. Нанести дуговой разрез у медиального края орбиты, отслоить Cantus medialis; | |
9. Провести концы фасциальной полоски через подкожный туннель из височной раны в рану наружного края орбиты; | за капроновые держалки с помощью кровоостанавливающего зажима; |
10. Провести концы фасциальной полоски через подкожные туннели век от наружного до внутреннего края орбиты; | за капроновые держалки с помощью иглы; полоски выводить под Cantus medialis; |
11. Фиксировать капроновые нити к Cantus medialis; | |
12. Наложить послойно узловые швы на раны височной области и краев глазницы; | |
13. Ввести резиновые выпускники в височную рану; | на 2 - 3 суток; |
Миопластика лоскутом из жевательной мышцы; | выполняют при невозможности использования височной мышцы (паралич, рубцы, неудачное использование для миопластики) с целью исправления порочного положения угла рта (оттягивания в латеральную сторону); |
1. Обезболивание - инфильтрационная анестезия 0,5 - 1% раствором новокаина; | |
2. Выполнить разрез кожи в области угла и края нижней челюсти; | длина 6 - 7 см; на 2 - 2,5 см ниже края нижней челюсти; |
3. Отслоить мягкие ткани, покрывающие массетер, вверх до скуловой дуги; | тупым путем (профилактика повреждения околоушной слюнной железы); |
4. Ввести скальпель до кости по середине ширины жевательной мышцы, рассечь мышцу во всю толщу вниз до нижнего края нижней челюсти; | вкол скальпеля произвести на 1 см ниже нижнего края скуловой дуги; |
5. Отделить от кости переднюю порцию мышцы снизу вверх, расщепить конец лоскута на две части; | с помощью распатора, обернутого марлевой салфеткой; при отслоении мышцы распатор от кости не отрывать; расщеплять на протяжении 2,5 - 3 см; каждую часть лоскута прошить П-образно крепкой шелковой нитью и завязать (держалки); |
6. Рассчитать иссечение серповидного лоскута в области носогубной борозды по схеме Чуприной: а ) произвести горизонтальную линию от угла рта со здоровой стороны на больную; б ) произвести вертикаль от угла рта с больной стороны до складки подбородка; | найти точку "А" пересечения этой линии со зрачковой вертикалью; расстояние от угла рта с больной стороны до найденной точки-истинное смещение угла рта; найти точку "Б" пересечения этих двух линий; |
7. Провести серповидный разрез кожи от носогубной складки у основания крыла носа больной стороны через точку "А" до точки "Б"; | разрез представляет наружную часть иссекаемого серповидного лоскута; |
8. Провести серповидный разрез кожи от начала первого разреза через точку, отстоящую от угла рта на 0,5 см до точки "Б"; | разрез представляет внутреннюю часть иссекаемого серповидного лоскута; |
9. Иссечь треугольный лоскут кожи у нижней точки подбородка величиной 1 см; | продолжение серповидного лоскута; основание треугольного лоскута обращено к серповидному лоскуту; |
10. Иссечь серповидный лоскут кожи с подкожной клетчаткой, произвести гемостаз; | |
11. Образовать подкожные карманы вдоль верхней и нижней губ, ввести марлевые турунды; | с помощью скальпеля; длина 1,5 - 2 см, ширина 1 - 1,5 см; марлевые турунды смочить горячим изотоническим раствором хлорида натрия (5% раствором Е-аминокапроновой кислоты) или использовать полоски гемостатической вискозы; |
12. Образовать подкожный канал, соединяющий раны поднижнечелюстной области и носогубной складки; | с помощью остроконечного скальпеля; скальпель проводить в тканях строго подкожно; |
13. Расширить подкожный туннель тупым путем до размера двух поперечных пальцев, произвести гемостаз турундами с горячим физраствором; | с помощью бранш большого кровоостанавливающего зажима Кохера; |
14. Ввести большой кровоостанавливающий зажим в подкожный туннель щеки, захватить держалки, провести через туннель части лоскута жевательной мышцы; | зажим вводить со стороны раны носогубной складки; мышечный лоскут разворачивается на 90° без перекрута с легким натяжением; |
15. Удалить гемостатические турунды из туннелей верхней и нижней губ, фиксировать части перемещенного мышечного лоскута в туннелях; | 1. верхняя часть лоскута - в туннеле верхней губы; 2. нижняя часть лоскута - в туннеле нижней губы; 3.фиксацию частей производить к дерме губ (первая держалка) и к мышечному слою (вторая держалка); 4.при завязывании лигатур узелки погружать в туннели; |
16. Выкроить ленту из широкой фасции бедра; | размеры ленты 1х 14 см; цель - поднятие угла рта; |
17. Пришить один конец ленты к дерме в области угла рта; | |
18. Провести второй конец ленты через скуловую дугу; | с помощью лигатуры и иглы Дешана; |
19. Поднять угол рта подтягиванием за полоску фасции, фиксировать второй конец ленты к дерме в области нижней губы; | подтягивание произвести с небольшой гиперкоррекцией; |
20. Зашить послойно раны носогубной складки и поднижнечелюстной области; | |
21. Ввести резиновые выпускники в раны; | а ) в поднижнечелюстной области (на 3 суток); б ) к ножке жевательного лоскута (на 3 суток); в ) в туннели верхней и нижней губ (на 1 сутки); |
22. Наложить лейкопластырно-бинтовую повязку; |
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. | Назовите лимфоидные образования носоглотки, которые обычно вовлекаются в воспалительный процесс у больного при назофарингите 1.___ |
2. | Укажите, через какое отверстие обеспечивается анатомическая связь вен полости носа с верхним сагитальным синусом 1.___ |
3. | Укажите, при ранении какого нерва будет нарушена функция мимических мышц лица 1.___ |
4. | Перечислите слои мягких тканей, которые следует рассечь скальпелем при вскрытии гнойного паротита 1.___ 2.___ 3.___ 4.___ |
5. | Какой нерв обеспечивает секрецию слезной железы? |
6. | Какой нерв обеспечивает секрецию околоушной слюнной железы? |
7. | Какой нерв обеспечивает секрецию подчелюстной ушной железы? |
8. | Что составляет нижнюю стенку носовой полости? |
9. | За счет чего осуществляется кровоснабжение слизистой полости носа? |
10. | За счет чего кровоснабжаются зубы верхней челюсти? |
11. | За счет чего кровоснабжаются зубы нижней челюсти? |
12. | Какие нервы осуществляют иннервацию нижней челюсти? |
13. | Какие нервы осуществляют иннервацию верхней челюсти? |
14. | Какова особенность строения капсулы околоушной слюнной железы? |
15. | Куда может распространяться гной из переднего отдела окологлоточного пространства при осложненном гнойном паротите? |
16. | Куда может распространяться гной из заднего отдела окологлоточного пространства при осложненном гнойном паротите? |
17. | Какие нервы обеспечивают иннервацию мягкого неба? |
18. | Какие нервы обеспечивают чувствительную иннервацию языка? |
19. | Какие нервы обеспечивают двигательную иннервацию языка? |
20. | Назовите точку пункции иглы с целью блокады первой ветви тройничного нерва? |
21. | Назовите точку пункции иглы с целью блокады второй ветви тройничного нерва, его ветвей? |
22. | Назовите точку пункции иглы с целью блокады третьей ветви тройничного нерва, его ветвей? |
23. | Куда подводится раствор новокаина при производстве лицевой блокады? |
24. | Назовите пути распространения инфицированного содержимого из глазницы. |
25. | Назовите источники инфицирования глазницы. |
26. | Назовите пути распространения инфицированного экссудата из лабиринта решетчатой кости. |
27. | Назовите пути распространения инфицированного экссудата из лобной пазухи. |
28. | Назовите пути распространения инфицированного экссудата из клиновидной пазухи. |
29. | Назовите пути распространения инфицированного экссудата из верхнечелюстной пазухи. |
30. | Назовите пути распространения инфицированного экссудата из полости рта. |
31. | Назовите пути распространения инфицированного экссудата из щечной области. |
32. | Назовите пути распространения инфицированного экссудата из околоушно-жевательной области. |
33. | Назовите пути распространения инфицированного экссудата из глубокой области лица. |
34. | Укажите место вскрытия флегмоны клиновидно-нижнечелюстного пространства. |
35. | Укажите место вскрытия флегмоны поджевательного пространства. |
36. | Укажите место вскрытия флегмоны поднижнечелюстного пространства. |
37. | Укажите место вскрытия флегмоны дна полости рта. |
38. | Укажите место вскрытия флегмоны ретромолярного углубления, перитонзилярного абсцесса. |
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
ЗАДАЧА № 1: В челюстно-лицевое отделение поступил больной с диагнозом: "Острое воспаление правой околоушной железы". При осмотре - наличие плотного инфильтрата кпереди от козелка уха, позади нижнечелюстной ямки резко выражена ассиметрия ротовой щели, сглажена правая носогубная складка. Укажите возможные причины данной симптоматики.
ЗАДАЧА № 2: В хирургическое отделение поступил больной с резаной раной боковой области лица, рана 4 см длиной, расположена вертикально на уровне ветви нижней челюсти на 1,5 - 2 см ниже скуловой дуги. При ревизии раны и остановке кровотечения из сосудов подкожно-жировой клетчатки было обнаружено, что рану постоянно наполняет прозрачная жидкость. Укажите характер жидкости и какое образование было повреждено в результате ранения?
ЗАДАЧА № 3: В хирургическое отделение поступил больной с рваной раной боковой области лица у места пересечения переднего края жевательной мышцы и нижнего края нижней челюсти, что вызвало сильное кровотечение и ассиметрию ротовой щели. Укажите, какие сосуды и нерв повреждены.
ЗАДАЧА № 4: В хирургическом отделении на излечении находится больной с диагнозом :"Менингит, тромбоз кавернозного венозного синуса". В анамнезе: фурункул в области левой носогубной складки. Можно ли связать наличие гнойного очага на лице с последующим заболеванием? Укажите возможные пути распространения гнойной инфекции.
ЗАДАЧА № 5: В результате автодорожной аварии у пострадавшего образовалась рваная рана боковой области лица слева. На рентгенограмме - оскольчатый перелом ветви нижней челюсти на уровне шейки суставного отростка. При ревизии раны и удалении свободных костных осколков внезапно из глубины раны началось сильное кровотечение. Укажите, какой сосуд мог быть поврежден острым осколком кости, какой сосуд нужно перевязать в случае затруднения при попытке остановки кровотечения в ране.
ЗАДАЧА № 6: У ребенка диагностирован острый гнойный гайморит. Перечислите пути распространения гноя из гайморовой пазухи с учетом возрастных особенностей.
ЗАДАЧА № 7: Прав ли будет врач, установивший у ребенка 3 -летнего возраста диагноз: "Острый гнойный фронтит"? Дайте пояснение.
ЗАДАЧА № 8: В отделение челюстно-лицевой хирургии поступил ребенок 6 лет с диагнозом: "Острое гнойное воспаление правой околоушной железы. При осмотре обнаружена резко выраженная ассиметрия ротовой щели и сглажена правая носогубная складка. Укажите анатомические образования, повреждение которых привело к такой клинической картине.
ЗАДАЧА № 9 Ребенок 3 лет поступил для проведения плановой операции по поводу незаращения твердого неба ("волчья пасть"). Определите объем оперативного вмешательства, за счет каких соседних тканей возможно закрытие этого врожденного дефекта?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
ЗАДАЧА № 1 Острое воспаление околоушной железы вызвало сдавление лицевого нерва, который проходит через толщу железы. Лицевой нерв иннервирует всю мимическую мускулатуру. Все перечисленные симптомы указывают на повреждение лицевого нерва.
ЗАДАЧА № 2 Направление раны указывает на повреждение выводного протока околоушной железы. Он проецируется от основания мочки уха к углу ротовой щели. У переднего края жевательной мышцы, поворачивая под прямым углом прободает щечную мышцу и открывается в преддверие рта на уровне 6 - 7 верхнего зуба.
ЗАДАЧА № 3 Направление раны указывает на повреждение лицевой артерии и краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва Проекция лицевой артерии проходит от середины края нижней челюсти к медиальному углу глаза.
ЗАДАЧА № 4 Да. Лицевая (угловая) вена лица в области угла глаза анастомозирует с глазничными венами, которые входят в состав внутричерепного отдела и сообщается с кавернозными синусами. В результате сдавления лицевой вены отечной жидкостью наступило ретроградное течение крови (кверху), которое может достигнуть пещеристой пазухи и вызвать данное заболевание.
ЗАДАЧА № 5 В результате тяжелой травмы возникло повреждение верхне-челюстной артерии. В случае затруднения остановки кровотечения можно перевязать наружную сонную артерию.
ЗАДАЧА № 6 Распространение инфицированного экссудата из верхне-челюстной пазухи может произойти в средний носовой ход, полость глазницы, задние луночковые пазухи верхнеальвеолярного отростка верхней челюсти.
ЗАДАЧА № 7 Нет, так как лобные пазухи формируются окончательно к
6 - 7 летнему возрасту.
ЗАДАЧА № 8 В область воспалительного процесса были вовлечены щечная и краевая ветви лицевого нерва с нарушением функции мимических мышц: поднимающей и опускающей угол рта, круговой мышцы рта, щечной, мышцы смеха.
ЗАДАЧА № 9 Оптимальный возраст 3 - 4 года. Основные моменты уранопластики: 1) устранение дефекта; 2) ретротранспозиция мягких тканей;
3) мезофарингоконструкция;
Пластику закрытия дефекта проводят за счет тканей мягкого неба, мягких тканей твердого неба (слизисто-надкостничные лоскуты), слизистой носа (носоглотки), боковой стенки глотки (слизисто-подслизистый слой).