Затемнение легочного поля или его части

^ Большинство заболеваний легких сопровождается уплотнением легоч-

ной ткани, т.е. снижением или отсутствием ее воздушности. Уплотненная

ткань сильнее поглощает рентгеновское излучение. На фоне светлого ле-

гочного поля появляется тень или, как принято говорить, затемнение. По-

ложение, величина и форма затемнения зависят, естественно, от объема

поражения. Различают несколько типовых вариантов затемнения.

Если патологический процесс захватил все легкое, то на рентгено-

грамме в той или иной степени затемнено все легочное поле. Этот синдром

обозначают термином ≪обширное затемнение легочного поля≫. Обнаружить

его не составляет труда - он бросается в глаза при первом взгляде на сни-

мок (рис. Ш.12). Однако нужно сразу же определить его субстрат. Затемне-

ние всего легочного поля чаще всего вызывается закупоркой главноео бронха

и ателектазом соответствующего легкого.

Ателекташрованное легкое безвоздушно, поэтому тень его однородна.

Кроме того, оно уменьшено, поэтому органы средостения смещены в сторону затемнения.Этих двух признаков достаточно, чтобы распознать ате-

лектаз легкого и с помощью томографии и фибробронхоскопии точно уста-

новить его происхождение (опухоль главного бронха, его повреждение,

инородное тело). Схожая картина может быть получена после удаления лег-

кого (пневмонэктомии), но такой вариант ясен из анамнеза.

Другим патологическим процессом, при котором органы средостения

смещены в сторону обширного затемнения, является фиброторакс с

циррозом легкого. Однако при этой патологии затемнение никогда не

бывает однородным: на его фоне различимы участки сохранившейся ле-

гочной ткани, вздутые дольки, иногда полости, грубые фиброзные тяжи

и т.д.

Воспалительная инфильтрация очень редко распространяется на все лег-

кое. Если это все же произошло, то также наблюдается обширное затемне-

ние легочного поля. Его отличают от ателектаза не только по клинической

картине, но и по рентгенологическим симптомам. Органы средостения при

пневмонии остаются на месте, а на фоне затемнения можно уловить про-

светы бронхов, заполненных воздухом.

Наконец, очень важно указать, что затемнение легочного поля может

быть обусловлено не только уплотнением легочной ткани, но и жидкостью,

скопившейся в плевральной полости. При большом выпоте затемнение стано-

вится обширным и однородным, как при ателектазе, но органы средосте-

ния при этом смещены в противоположную сторону! Как видите, столь ≪ла-

коничному≫ синдрому, как обширное затемнение легочного поля, вполне

возможно дать морфологическую интерпретацию.

Варианты затемнения легких:

а — обширное или тотальное затемнение; 6 — ограниченное затемнение; в —

круглая тень; г — кольцевидная тень; д — очаговые тени; е — рассеяние (диссе-

минация) очагов в легких.

Неизмеримо чаще патологический процесс поражает не все легкое, а

только долю, часть доли, сегмент или даже субсегмент. На рентгенограммах

обнаруживают тень, по положению, величине и форме совпадающую с из-

мененной долей, сегментом или субсегментом. Этот синдром получил на-

именование ≪ограниченное затемнение легочного поля≫ (см. рис. III. 11). Суб-

стратом его являются инфильтрация легочной ткани (накопление любого экс-

судата в альвеолах), ателектаз или склероз легочной ткани, опухолевое раз-

растание.

Обнаружив ограниченное затемнение на рентгенограммах, нужно

прежде всего установить его топографию, т.е. определить, какая доля, сег-

мент или субсегмент уплотнен. Задача по существу простая, если имеются

снимки в двух проекциях, поскольку каждая доля и каждый сегмент занимают определенное место в грудной полости (см. рис. III.3). Сложнее уста-

новить субстрат затемнения. Разумеется, данные анамнеза, результаты кли-

нического и лабораторного исследований нередко проливают свет на при-

роду уплотнения легочной ткани. Однако, учитывая клинические сведения,

рентгенолог всегда составляет собственное мнение, руководствуясь рядом

соображений. Их удобно перечислить на примере поражения верхней доли

правого легкого. На рис. III.13 представлены симптомы наиболее часто вы-

явленных патологических состояний этой доли.

При пневмонической инфильтрации затемнение по размерам соответст-

вует доле, имеет четкую прямую или выпуклую книзу границу, отделяю-

щую ее от средней доли (междолевая плевра). На фоне затемнения могутбыть видны просветы бронхов. Положение средостения не изменено. При

ателектазе доля уменьшена, нижняя граница втянута, тень однородна, а

средостение слегка смещено в сторону затемнения. При пневмосклерозе

доля также уменьшена, а средостение перетянуто в ее сторону, но затемне-

ние неоднородно: на его фоне видны просветления, соответствующие взду-

тым участкам сохранившейся легочной ткани или полостям, а также пере-

плетающиеся темные полоски фиброзной ткани. В отличие от ателектаза

проходимость бронхов сохранена, что прекрасно отображается на томо-

граммах.

Приведенные соображения по дифференциальной диагностике пол-

ностью относятся к внутридолевым сегментарным патологическим процес-

сам. Однако чем меньше объем поражения, тем обычно труднее разгадать

его природу. Наиболее общие соображения здесь таковы. Пневмоническая и

туберкулезная инфильтрация имеет вид разлитых или очаговых затемнений

с нерезкими очертаниями (подробнее см. ниже). Об опухолевом разрастании

свидетельствует более или менее отграниченная тень с неровными контура-

ми. В ней не прослеживаются просветы бронхов, могут быть видны увели-

ченные лимфатические узлы в корне легкого. Уплотнение, обусловленное

крупным инфарктом легкого, дает треугольную тень, основанием примы-

кающую к грудной стенке или междолевой границе. Конечно, диагностике

инфаркта помогают такие факты, как наличие явного источника тромбоэм-

болии (например, тромбофлебит нижней конечности), боли в груди, одыш-

ка, кровохарканье, перегрузка правых отделов сердца, выявляемые при

электрокардиографи и.

Читателю, вероятно, уже известно, что затемнение части легочного

поля совсем не обязательно связано с уплотнением легочной ткани: опу-

холь, растущая из ребра или плевры, плевральная шварта и плевральный

выпот также вызовут затемнение легочного поля, поскольку они тоже по-

глощают большое количество рентгеновского излучения. Однако с помо-

щью рентгенограмм в разных проекциях и тем более компьютерных томо-

грамм всегда можно установить краевую локализацию поражения, вне ле-

гочной ткани.

Ограниченное затемнение части легочного поля может быть обусловлено

диафрагмальной грыжей, т.е. выходом органов брюшной полости в грудную

полость через дефект в диафрагме. В этом случае затемнение неотделимо от

контура диафрагмы, резко отграничено от легочной ткани. Если в составе

грыжи находятся часть желудка или кишечные петли, то затемнение не-

однородно из-за наличия просветлений, обусловленных скоплениями газа

в этих органах (рис. 111.14). Все сомнения устраняет исследование, прове-

денное после приема больным бариевой взвеси, которая последовательно

заполняет желудок и кишечник. В этом случае на снимке видно, какая

часть пищеварительного канала находится в составе грыжи, и можно уста-

новить локализацию грыжевых ворот.

В особый синдром круглой тени в легочном поле выделяют ограниченные

затемнения легочного поля, при которых тень патологического образо-

вания на снимках во всех проекциях имеет форму круга, полукруга или

овала диаметром более I см (рис. 111.15). Такую тень обусловливает фо-

кус поражения шаровидной или овоидной формы. Субстратом могут

быть эозинофильный инфильтрат, туберкулезный инфильтрат или туберкулема, округлый участок пневмонической инфильтрации, инфаркт лег-

кого, закрытая киста (бронхиальная, ретенционная, эхинококковая, аль-

веококковая), аневризма, доброкачественная опухоль, злокачественная

опухоль (первичная или метастатическая) и многие другие патологичес-

кие состояния.

Дифференциальная диагностика одиночных и множественных круг-

лых теней в легких иногда затруднена. В этих случаях важную роль игра-

ют данные анамнеза и клиническая картина заболевания (например, при

пневмонии, инфаркте легкого, метастатических опухолях). Кроме того,

большую помощь оказывает то обстоятельство, что многие заболевания, при которых на рентгенограмме видны круглые тени, встречаются редко. ≪Что часто, то часто, а что редко, то редко≫,—любят повторять старые рентгенологи. Практически приходится

различать главным образом закрытые кисты, туберкулемы и опухоли легких.

Закрытая киста определяется как тень круглой или овоидной формы, резко отграниченная от окружающей легочной ткани. Контуры ее четкие, дугообразные. Тень абсолютно однородна, если не произошло отложения извести в стенке илифиброзной капсуле кисты при эхинококке (выявление этих краевых кальцинации упрощает диагностику). При КТ киста сразу выдает себя, так как, по данным денситометрии, содержимым ее оказывается жидкость.

Дифференцирование туберкулемы, доброкачественной опухоли и рако-

вого узпа облегчается, если имеются рентгенограммы, выполненные

ранее, поскольку можно установить темп роста образования. В противном

случае может возникнуть необходимость в трансторакальной пункцион-

ной биопсии, поскольку рентгенологическая картина при этих патологи-

ческих состояниях может быть очень схожей. Однако существуют и на-

дежные опорные пункты для рентгенологической дифференциальной диа-

гностики. Из доброкачественных опухолей легкого наиболее часто наблю-

дается гамартома. Она, так же как туберкулема и рак, дает на рентгено-

грамме округлую тень с резкими и не совсем ровными очертаниями, но

ее легко распознать, если в глубине узла имеются известковые или кост-

ные включения. Признаками туберкулемы в известной степени можно

считать туберкулезные очаги вокруг нее или в других отделах легких, а

также наличие шелевидной полости в том месте, где в туберкулему входит

дренирующий бронх. О первичном раке легкого свидетельствуют быстрый

рост, появление узких полосок лимфангита к периферии от узла и в на-

правлении корня легкого, увеличение лимфатических узлов в корне (по-

дробнее см. ниже). При обнаружении в легком одиночного шаровидного об-

разования рекомендуется применять следующую диагностическую про-

грамму.

Наиболее часто наблюдающимся видом затемнений являются очаговые

тени (рис. III. 18) Этим термином обозначают округлые или непра-

вильной формы теневые образования, размеры которых варьируют от

0,5 мм до I см. Условно принято считать очаги до 2 мм милиарными, от

2 до 4 мм мелкими, от 4 до 8 мм средними и от 8 до 12 мм крупными. За-

метим лишь, что одиночный круглый очаг размером более 1 см обычно

относят к синдрому круглой тени в легочном поле.

Число очаговых теней может быть разным. В одних случаях это оди-

ночное образование, в других — группа рядом расположенных очагов.

Иногда имеется множество очагов. Если они охватывают довольно значи-

тельную область, но не большую, чем верхушка легкого и два прилежащих

межреберья на прямой рентгенограмме, говорят об ограниченной диссеми-

нации. Большее по территории рассеяние очагов именуют распространен-

ной диссеминацией. Встречаются, наконец, случаи диффузной диссемина-

ции, когда очаги густо усеивают оба легких.

При анализе рентгенограмм следует прежде всего учитывать локализа-

цию очагов. Расположение их в верхушках и наружных отделах подключич-

ной зоны в большинстве случаев указывает на туберкулезную природу забо-

левания — очаговый туберкулез легких (см. рис. III.18). Наличие очагов в

средних и нижних отделах легких характерно для очаговой пневмонии.

С особой тщательностью необходимо анализировать контуры и структуру

очагов, а также легочный фон вокруг них. Нерезкие очертания очагов —

признак активного воспалительного процесса. Об этом же свидетельствуютусиленный рисунок в той же зоне и склонность очагов к слиянию. Плотные

четко очерченные очаги — свидетельство гранулематозного или же затих-

шего воспалительного поражения. Часть туберкулезных очагов в неактив-

ную фазу заболевания обызвествляется.

Обычно диагностика и установление природы очаговых образований в

легких при должном внимании к клиническим данным больших труднос-

тей не вызывают. Сложности возникают главным образом при диффузных

диссеминациях (см. далее). Как правило, решение выносят на основании

результатов анализа обзорных рентгенограмм легких, но при наличии кли-

нических признаков активности туберкулезного процесса или тесно сгруп-

пированных очагов целесообразно выполнить томографию с целью выявле-

ния полостей, невидимых на обзорных снимках.

Просветление легочного поля

или его части

Повышение прозрачности легочного поля или его части может быть

обусловлено либо наличием воздуха в плевральной полости (пневмото-

ракс), либо уменьшением количества мягких тканей и соответственно

увеличением количества воздуха в легком или его части. Такое состоя-

ние может быть следствием вздутия легочной ткани (эмфизема) или

сниженного притока в легкое (малокровие легкого), что наблюдается

главным образом при некоторых врожденных пороках сердца.

Различить указанные состояния нетрудно. В случае возникновения

пневмоторакса на фоне просветления нет легочного рисунка и виден край

спавшегося легкого (рис. 111.19). При малокровии легочный рисунок обед-

нен, заметны лишь тонкие сосудистые веточки. Эмфизема характеризуется

усилением легочного рисунка за счет расширения ветвей легочной артерии.

Двустороннее диффузное повышение прозрачности легочных полей наблю-

дается при эмфиземе легких. В случае выраженной эмфиземы наблюда-

ется характерная картина. Легочные поля увеличены, диафрагма упло-

щена и расположена низко. Подвижность диафрагмы уменьшена. Про-

зрачность легочных полей при вдохе и выдохе меняется мало. Крупные

ветви легочной артерии (долевые, сегментарные артерии) расширены,

но затем вдруг калибр их уменьшается (≪скачок калибра≫), отчего корни

легких кажутся как бы обрубленными. Грудина выстоит кпереди, а по-

задигрудинное пространство увеличено. Сердце небольших размеров,

что связано с уменьшением притока крови в него. Вследствие легочной

гипертензии сокращения правого желудочка усилены.

Компьютерные томограммы отражают обеднение и фрагментацию ле-

гочного рисунка при эмфиземе. Рентгеновская плотность легочной ткани

на вдохе необычно мала (ниже -850 HU). Разница в плотности между вы-

дохом и вдохом меньше 100 HU.

Характерная картина повышения прозрачности части легочного поля

наблюдается при пневмотораксе.

Специального рассмотрения заслуживает прободной (спонтанный)

пневмоторакс. Он возникает в результате нарушения целости висцерального

листка плевры, когда воздух из легкого внезапно начинает поступать в плев-

ральную полость. Причиной перфорации плевры может послужить разрыв

стенки каверны, абсцесса, кисты, эмфизематозного пузыря и τ д По рентге-

нограммам необходимо оценить состояние легкого и установить локализа-

цию патологического очага. Если при анализе обычных снимков это сделать

не удается, то выполняют томографию или компьютерную томографию.

Изменения легочного и корневого рисунка

Изменения легочного рисунка — синдром, часто наблюдающийся при за-

болеваниях легких. Нередко он сочетается с нарушением структуры корня

легкого. Это понятно: ведь легочный рисунок образован в первую очередь

артериями, исходящими из корня, поэтому многие патологические процес-

сы затрагивают как паренхиму легкого, так и его корень.

Оценка состояния легочного рисунка — нелегкая задача даже для рент-

генолога. Это объясняется существованием разных типов ветвления легоч-

ных сосудов, немалыми возрастными и индивидуальными различиями. Тем

не менее можно выделить некоторые общие показатели нормального легоч-

ного и корневого рисунка.

У здорового человека рисунок четко прослеживается в обоих легочных

полях. Он составлен из прямых или дугообразных разветвляющихся

полосок, кружков и овалов. Все эти фигуры — теневое отображение ар-

терий и вен, расположенных в легких под разными углами к направле-

нию пучка рентгеновского излучения. В прикорневой зоне находятся

самые крупные сосуды, рисунок здесь богаче, а элементы его крупнее.

К периферии калибр сосудов уменьшается, и в наружной зоне легоч-

ных полей заметны лишь очень мелкие сосудистые веточки. Для нор-

мального рисунка характерны правильность ветвления, веерообразное

отхождение элементов рисунка от корня к периферии, непрерывное

уменьшение размеров этих элементов от прикорневой зоны до наруж-

ной, резкость контуров и отсутствие ячеистости.

Анализ рисунка целесообразно начинать с оценки изображения корней

легких. Тень корня левого легкого локализуется несколько выше тени пра-

вого корня. В изображении каждого корня можно различить тени артерий и

светлые полосы, соответствующие крупным бронхам (рис. III.20). В случае

полнокровия легких и застоя крови в них калибр сосудов в корнях увеличи-

вается. При фиброзе клетчатки в воротах легкого тень корня становится

малодифференцированной, в ней уже не удается проследить очертания от-

дельных анатомических элементов. Наружный контур корня неровный,

иногда выпуклый в сторону легочного поля. При увеличении бронхопуль-

мональных лимфатических узлов в корне вырисовываются округлые обра-

зования с наружными дугообразными контурами.

Из многообразных вариантов изменений легочного рисунка особую

роль играют два: его усиление и деформация. Под усилением рисунка пони-

мают увеличение числа элементов на единицу площади легочного поля иобъема самих элементов. Классическим примером служит застойное полнокровие легких, часто на-

блюдающееся при митральных пороках сердца. Возникающие при этом изменения двусторонние и захватывают оба легочных поля на всем протяжении. В корнях видны

расширенные сосудистые стволы.

Ветви легочной артерии расширены и прослеживаются до периферии легочных полей. Правильность ветвления сосудов при этом не нарушается. Деформация рисун-

ка — изменение нормального положения элементов рисунка и их

формы. При этом меняется направление тени сосудов, местами эти тени

имеют неровные очертания, расширяются к периферии (вследствие ин-

фильтрации или фиброза периваскулярной ткани). Подобные изменения

могут определяться на ограниченной территории и тогда чаше всего явля-

ются результатом перенесенного воспалительного процесса. Однако пато-

логическая перестройка рисунка может затрагивать легочные поля на зна-

чительном протяжении, что встречается при диффузных (диссеминирован-

ных) поражениях легких.

К диффузным (диссеминированным) поражениям легких относят патоло-

гические состояния, при которых в обоих легких наблюдаются распростра-

ненные изменения в виде рассеяния очагов, увеличения объема интерсти-

циальной ткани или сочетания этих процессов.

Рентгенологически диффузные поражения проявляются одним из трех

синдромов: 1) очаговым (нодулярным) диссеминированным поражением; 2) сет-

чатой (ретикулярной) перестройкой легочного рисунка; 3) сетчато-узелковым

(ретикулонодулярным) поражением.

При диссеминированном очаговом поражении на рентгенограммах на-

блюдается рассеяние множественных очагов в обоих легких (рис.

111.21). Субстрат этих очагов разный — гранулемы, кровоизлияния,

разрастания опухолевой ткани, фиброзные узелки и др. Сетчатый тип

диффузного поражения выражается в появлении на рентгенограммах

новых элементов рисунка — своеобразной ячеистости, петлистости,

напоминающей многослойную паутину. Субстратом такого рисунка

является увеличение объема жидкости или мягких тканей в интерсти-

циальном пространстве легких. При сетчато-узелковом типе на сним-

ках определяется сочетание сетчатой перестройки и многочисленных

очаговых теней, распределенных по легочным полям.

При перфузионной сцинтиграфии легких основным синдромом патоло-

гии является дефект в распределении РФП. По аналогии с рентгенологи-

ческими данными можно выделить обширный, ограниченный и очаговые

дефекты. Отсутствие РФП в целом легком или обширный дефект в изобра-

жении легкого чаще всего наблюдается при центральной форме рака легкого. Природа сегментарного или долевого (лобарного) дефекта бывает разной. Его может обусловить нарушение кровотока в пораженном сегменте

или доле вследствие тромбоэмболии ветви легочной артерии. Он возникает

при ателектазе и в зоне раковой опухоли. Значительно уменьшено накопле-

ние РФП в области пневмонической инфильтрации и отека. Субсегментар-

ные дефекты нередко обнаруживают при обструктивном бронхите с выра-

женной эмфиземой и бронхиальной астме в период обострения (рис.

111.22). Очаговые дефекты в изображении вызываются теми же процессами,

что и сегментарные, но они наблюдаются также при давлении на легкое

плеврального выпота и в участках гиповентиляции легкого.