Методика исследования органов дыхания

I. Жалобы:

— кашель (сухой, влажный, грубый, болезненный), время его появления (утром, вечером, днем, ночью, во время засыпания), характер (редкий, частый, приступообразный);

— насморк (серозный, слизисто-серозный, слизисто-гнойный, сукровичное отделяемое);

— мокрота (количество, характер, цвет, как отделяется);

— боли в груди и спине (характер, локализация, связь с дыханием, кашлем, иррадиация).

II. Анамнез.Обязательно выясняют: склонность к простудным заболеваниям; перенесенные заболевания органов дыхания в прошлом; аллергологический анамнез; контакт с больными туберкулезом.

III. Осмотр.Во время осмотра выявляют характерные симптомы поражения органов дыхания, при этом обращают внимание на:

— лицо — цвет кожи вокруг рта, участие в акте дыхания крыльев носа, наличие отделяемого из носа;

—грудную клетку — форма, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение межреберий, симметричность движения лопаток при дыхании;

— пальцы и ногти — деформация («часовые стекла», «барабанные палочки»), акроцианоз;

— голос — осиплость, афония.

— наличие одышки — частота дыхания, характер одышки;

Характер одышки:

Инспираторная	Экспираторная	Смешанная
Преимущественно затруднен:
вдох, шумное «стенотическое дыхание»,	выдох, грудная клетка вздута	вдох и выдох,
Участие в дыхании:
• уступчивых мест грудной клетки (втяжение подложечной области, межреберных, подключичных пространств, яремной ямки), • вспомогательной мускулатуры (межреберных мышц),	• вспомогательной мускула- туры (прямых мышц живота)	• уступчивых мест грудной клетки • вспомогательной мускула- туры (межреберных мышц, прямых мышц живота)
Заболевания:
1. ложный круп (начало на фоне ОРВИ, внезапное, лающий кашель, осиплость голоса) 2. истинный круп (при дифтерии выраженная интоксикация, афония, отек слизистых, трудно отделяемые налеты в полости рта, на миндалинах, отсутствие проф. прививок в анамнезе) 3. стридор 4. инородное тело верхних дыхательных путей	1.бронхиалит 2.обструктивный бронхит 3.приступ бронхиальной астмы 4.экспираторный стридор	1. пневмония 2. острая сердечная недостаточность 3. декомпенсированный ацидоз, 4. поражение ЦНС 5. отравления салицилатами

Стенотическое дыхание объясняется затрудненным прохождением воздуха по верхним дыхательным путям (круп, сдавление опухолью).

Удушье приступами — астма, вдох и выдох при этом громкие, протяжные, часто слышны на расстоянии, свойственно бронхиальной астме.

Респираторный дистресс-синдром, чаще наблюдается у недоношенных детей, всегда сопровождается тяжелой дыхательной недостаточностью: крик при рождении слабый или отсутствует, выраженная мышечная гипотония, снижение рефлексов, бледность или цианоз, дыхание со стонущим вдохом поверхностное.

Врожденный стридор — своеобразная болезнь раннего возраста, характеризующаяся инспираторным шумом при дыхании. Шум свистящий, звонкий, напоминающий воркование голубей, иногда мурлыканье кошки, кудахтанье курицы.

Интенсивность шума уменьшается во время сна, при переносе ребенка из холодного помещения в теплое, если ребенок спокоен; увеличивается при волнении, крике, кашле. Общее состояние ребенка при стридоре нарушается мало, дыхание мало затруднено, сосание происходит нормально, голос сохранен. Стридор начинается обычно тотчас или вскоре после рождения, уменьшается во втором полугодии и сам по себе излечивается к 2—3 годам. В основе этого заболевания лежит аномалия развития наружного кольца гортани, черпаловидных хрящей. Надгортанник при этом мягкий и сложен в трубочку. Черпалонадгортанные связки приближены друг к другу и образуют как бы ненатянутые паруса, которые при вдохе колеблются, образуя шум.

Стридор может быть инспираторного и экспираторного типа. Когда у ребенка выявляется стридор, нужно выяснить, нет ли значительного увеличения вилочковой железы, бронхоаденита, врожденного порока сердца или опухоли средостения, которые могут вызвать сдавление и изменение характера дыхания. При тяжелых формах стридора целесообразно провести ларингоскопическое исследование для выяснения, не вызывается ли стридор полипом или врожденной мембраной голосовых связок. Необходимо также помнить о ре- трофарингеальном или ретротонзиллярном абсцессе как причине появления стридорозного дыхания.

IV. Пальпацияпроводится двумя руками следующим образом:

—определить поверхностную глубокую болезненность (при поражении межреберных мышц, нервов, ребер) и глубокую болезненность (при поражении плевры, усиление боли на вдохе и выдохе, ослабление при сгибании в пораженную сторону)

—толщину мягких тканей на симметричных участках грудной клетки (утолщается кожная складка в результате нарушения иннервации, трофики данного участка кожи в проекции пораженного органа (плевры));

—определить наличие «голосового дрожания», для этого руки положить на симметричные участки грудной клетки и попросить ребенка произнести слова «тридцать три», у малышей — во время крика (усиление при уплотнении легочной ткани (пневмонии), наличии полостей (бронхоэктазы), ослабление – при закупорке бронха (ателектаз легкого), при оттеснении бронхов от стенки грудной клетки (экссудат, пневмоторакс, опухоль плевры).

V. Перкуссия.При перкуссии важно придать ребенку правильное положение, обеспечивающее симметричность грудной клетки.

Различают перкуссию:

— непосредственную, производимую выстукиванием согнутым пальцем (чаще средним и указательным) или указательным пальцем правой руки при соскальзывании его со среднего (метод щелчка) у детей раннего возраста

— опосредованную производимую выстукиванием пальцем по пальцу (плессиметру). Где плессиметром служит фаланга среднего пальца левой кисти, плотно прикладывающаяся ладонной поверхностью к исследуемому месту.

Непосредственная перкуссия Опосредованная перкуссия

— топографическую, производимую для определения границ легких

— сравнительную, производимую в симметричных участках

— диагностическую, производимую для определения локализации ограниченного участка (опухоли, у-ня экссудата)

— перкуссию бронхопульмональных лимфоузлов.

Правила проведения перкуссии легких:

— перкуссия проводится лишь чистыми, хорошо согретыми руками, на пальцах не должно быть длинных ногтей, колец;

— проводить необходимо в полной тишине, разговоры с больным или коллегами недопустимы;

— проводить при спокойном, ровном дыхании больного (иначе изменяется перкуторный звук);

— у самых маленьких, при невозможности успокоить их, удары наносить быстро в момент вдоха;

— маленьких детей можно перкутировать на руках у матери, освободив грудную клеткуот одежды

Правила проведения сравнительной перкуссии:

Строго в симметричных участках в области:

• спереди – ключицы, подключичной области и ниже до сердечной тупости слева и печеночной справа

• сбоку – передняя, средняя подмышечные линии

• сзади – над-, межлопаточная область, ниже угла лопатки по лопаточным линиям

Положение пальца-плессиметра:

—при перкуссии спереди и сбоку палец располагается параллельно ключице и ребрам;

—при перкуссии надлопаточной и подлопаточной областей — горизонтально, межлопаточной — параллельно позвоночнику.

Положение больного во время обследования:

— при перкуссии спереди больной должен опустить руки, расслабить мышцы верхних конечностей;

— при перкуссии сзади — голова больного опущена вперед, руки сведены впереди, держится ими за плечи;

— сбоку — больной запрокидывает руки назад и кладет ладони на затылок.

Положение исследователя во время перкуссии — для удобства при перкуссии грудной клетки сзади исследователь располагается по левую руку, а при перкуссии спереди — по правую руку от больного.

Правила проведения топографической перкуссии легких:

1. Верхняя граница:

• палец-плессиметр располагается параллельно искомой границе (ребрам), а в межлопаточной области — параллельно позвоночнику, перкутируют до появления укорочения (притупления) звука, отметку границы производят по стороне пальца-плессиметра, обращенной к ясному звуку.

• Спереди над ключицей, в норме 2-4 см от середины ключицы (у детей дошкольного возраста она не определяется, так как верхушки легких не выходят за ключицу)

• Сзади от spina scapulae по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка, в норме на у-не остистого отростка 7 шейного позвонка

Понижение высоты стояния верхушек легких может наблюдаться при сморщивании их на почве туберкулеза.

2. Нижняя граница:

Линия	Справа	Слева
среднеключичная	VI ребро	IV ребро (образует выемку для сердца)
средняя подмышечная	VIII ребро	IX ребро
лопаточная	IX-X ребро	X ребро
паравертебральная	На у-не остистого отростка XI грудного позвонка

• Нижние границы легких опускаются вследствие увеличения объема легких (эмфизема, острое вздутие легких) либо низкого стояния диафрагмы — при резком опущении брюшных органов и понижении внутрибрюшного давления, а также при параличе диафрагмы.

• Поднимаются нижние границы легких при:

Ø уменьшении легких вследствие их сморщивания (чаще на одной стороне при хронических воспалительных процессах),

Ø оттеснении легких плевральной жидкостью или газом,

Ø поднятии диафрагмы из-за возрастания внутрибрюшного давления или отлавливания диафрагмы вверх тем или иным органом или жидкостью (метеоризм, асцит, увеличение печени или селезенки, опухоль брюшной полости).

3. Исследование подвижности (экскурсии) нижнего края легких.

• С помощью перкуссии находят нижнюю границу легких по среднеподмышечной или заднеподмышечной линии (у детей раннего возраста можно судить во время плача или крика).

• Затем просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание и определяют стояние нижнего края легкого (отметку производят по той стороне пальца, которая обращена к ясному перкуторному звуку). После этого таким же образом определяют нижнюю границу легких на выдохе, для чего просят больного выдохнуть и задержать дыхание.

• Уменьшение подвижности легочных краев обусловливается:

Ø потерей легочной тканью эластичности (эмфизема при бронхиальной астме);

Ø сморщиванием легочной ткани;

Ø воспалительным состоянием или отеком легочной ткани;

Ø наличием спаек между плевральными листками.

• Полное же прекращение подвижности имеет место при:

Ø заполнении плевральной полости жидкостью (плеврит, гидроторакс) или газом (пневмоторакс),

Ø полном заращении плевральной полости,

Ø параличе диафрагмы.

Перкуссия бронхопульмональных лимфоузлов:

• При увеличении бифуркационных лимфа­тических узлов в области бифуркации трахеи — бронхоаденитах — отмечается укорочение перкуторного звука при перкуссии вдоль позвоночника или непо­средственно по нему на уровне ниже II грудного позвонка. Перкутировать луч­ше снизу вверх.

• При увеличении паратрахеальных лимфатических узлов, расположенных в переднем средостении отмечается укорочение звука в паравертебральной зоне выше II грудного позвонка в области первого и второго межреберья спереди у грудины (в норме на грудине) - симптом чаши Философова.

• При увеличении бронхопульмональных лимфатических узлов можно также отметить укорочение звука в подмышечной области по передней подмышечной линии (симптом Аркавина).

Перкуторные звуки:

1. Ясный легочный звук — над неизмененной легочной тканью.

2. Тупой звук (бедренный) — тихий короткий звук. В норме — над печенью, сердцем, селезенкой, трубчатыми костями.

3. Укороченный или притупленный — при уменьшении воздушности легочной ткани (ателектаз, опухоль, воспалительный процесс).

4. Тимпанический звук — громкий низкий длительный звук. При повышении воздушности легочной ткани, над полостями, в норме — верхний отдел желудка.

5. Коробочный звук — при повышении воздушности легочной ткани (бронхиальная астма, обструктивный бронхит).

VI. Аускультация. Основные дыхательные шумы:

1. Везикулярное дыхание —- основной дыхательный шум у здоровых детей. Вдох прослушивается лучше выдоха.

2. Пуэрильное дыхание — громкое везикулярное дыхание у здоровых детей до 2-3 лет (хорошо прослушиваются вдох и выдох).

3. Жесткое дыхание — резко усиленное везикулярное дыхание (бронхиты, бронхиальная астма).

4. Ослабленное везикулярное дыхание — у здорового ребенка до 6 месяцев, у недоношенных детей, при ожирении, ателектазах, пневмонии.

5. Бронхиальное дыхание — характеризуется грубым оттенком, преобладанием выдоха над вдохом. Выслушивается в случае уплотнения легочной ткани и сохраненной проходимости бронхов (пневмония, туберкулезный бронхоаденит). В норме выслушивается над гортанью и трахеей на шее, над областью крупных бронхов.

Дополнительные дыхательные шумы (хрипы):

1. Хрипы

Сухие:

а) гудящие — над бронхами крупного калибра;

б) жужжащие — над бронхами среднего калибра;

в) свистящие — над бронхами мелкого калибра (музыкальные).

Влажные:

а) мелкопузырчатые,

б) среднепузырчатые,

в) крупнопузырчатые.

2. Крепитация — характеризуется множественным потрескиванием в конце вдоха (хруст пучка волос у уха, разминаемых пальцами), возникает только на высоте вдоха.

3. Шум трения плевры — при плевритах (шелест бумаги, хруст снега). Чаще выслушивается в подмышечных областях, где движения легкого наиболее активны, на вдохе и выдохе. Шум трения плевры можно воспроизвести, если положить одну руку плотно на поверхность ушной раковины, а пальцем другой руки водить по тыльной поверхности положенной руки. Нередко шум трения плевры похож на крепитацию. От крепитации и мелкопузырчатых хрипов шум трения плевры отличается следующими признаками:

Ø хрипы нередко исчезают после покашливания, тогда как шум трения плевры остается;

Ø шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, а крепитация только на высоте вдоха;

Ø хрипы при дыхательных движениях при закрытом рте и носе вследствие недостаточного движения воздуха в бронхах не возникают, а шум трения плевры продолжает выслушиваться;

Ø плевральные шумы при надавливании фонендоскопом на грудную клетку усиливаются, тогда как крепитация остается без изменений;

Ø плевральные шумы слышны более поверхностно, чем образующиеся в глубине легкого мелкопузырчатые хрипы.

4. Бронхофония — проведение голоса с бронхов на грудную клетку, определяемое при помощи аускультации. Бронхофония исследуется обязательно над симметричными участками легких. Можно пользоваться шепотной речью, что является более чувствительным методом. Больной произносит по возможности низким голосом (низкие звуки лучше передаются) простые и четкие слова, содержащие буквы «ш» и «ч», например «чашка чая». В норме разговорная речь ясно не выслушивается.

При уплотнении легочной ткани усиленная бронхофония обусловливается лучшим проведением голоса, а при полостях — резонансом.

• Усиленная бронхофония отмечается:

ü при уплотнении легкого (пневмония, туберкулез), ателектазе.

ü над кавернами и бронхоэктатическими полостями, если не закупорен приводящий бронх с металлическим оттенком.

ü у больного с открытым пневмотораксом

ü при увеличении бронхиальных лимфатических узлов появляется симптом д'Эспина — выслушивание шепотной речи и бронхиального дыхания ниже I грудного позвонка по позвоночнику.

ü у грудных детей используется симптом де-ла-Кампа (над V и VI грудными позвонками выслушивается громкое ларинготрахеальное дыхание) или симптом Смита: если запрокинуть голову ребенка, так чтобы лицо находилось в горизонтальном положении, то у верхней части груди слы­шен венозный шум. Если медленно опускать голову ребенка книзу, то шум усиливается. Интенсивность венозного шума (при отсутствии анемии) зависит от размеров увеличенных паратрахеальных лимфатических узлов.

• Ослабление бронхофонии наблюдается у полных детей и при хорошем развитии мышц верхнего плечевого пояса. При патологических состояниях ос­лабленная бронхофония определяется при наличии в плевральной полости жидкости (выпотной плеврит, гидроторакс, гемоторакс) и воздуха (пнев­моторакс).

VIII. Исследование дыхания

Цель:определить основные характеристики дыхания.

Оснащение:часы,ручка, фонендоскоп, температурный лист. Обязательное условие: считать строго за 1 минуту, в состоянии покоя

ЭТАПЫ	ОБОСНОВАНИЕ
Подготовка к процедуре
· Познакомить маму / ребенка с ходом исследования, установить доброжелательные отношения	· Психологическая подготовка, осознанное участие в исследовании
· Обеспечить спокойную обстановку	· Ритм дыхания у детей очень лабильный (возрастные особенности); беспокойство, крик способствуют учащению дыхания
· Вымыть и осушить руки	· Обеспечение инфекционной безопасности
· Удобно уложить или усадить ребенка	· Обеспечение достоверности результата
Выполнение процедуры
· Осуществить визуальное наблюдение за движениями грудной клетки и передней брюшной стенки	· Обеспечение достоверности результата
· Определить тип дыхания	· Тип дыхания зависит от возраста ребенка: до 1 года – брюшной тип дыхания, с 1 - 2 лет – смешанный, с 8 лет у мальчиков – брюшной, у девочек – грудной
· Определить частоту дыхательных движений строго за 1 минуту (если визуальный подсчет движений невозможен, то положить руку на грудную клетку или живот ребенка в зависимости от возраста ли приложить раструб стетоскопа к носу ребенка)	· Обеспечение достоверности результата · ЧДД в 1 минуту: у новорожденных 60-40, до 2 лет 35-30, до 4 лет 30-25, до 5 лет 25, до 10 лет 22-18, до 14 лет 20-16
· Определить глубину дыхания	· Чем младше ребенок, тем более поверхностное у него дыхание
· Определить отношение дыхания к частоте пульса	· Оно составляет у новорожденных 1:2,5-3; у детей других возрастов – 1: 3,5-4; у взрослых – 1:4
· Определить ритм дыхания (соотношение фаз вдоха и выдоха)	· Аритмия дыхания в норме отмечается у новорожденных
Завершение процедуры
· Записать результат исследования в температурный лист	· Документирование исследования · Обеспечение преемственности
· Вымыть и осушить руки	· Обеспечение инфекционной безопасности

VII. Осмотр зева.

Зев — это пространство, ограниченное мягким небом сверху, с боков — нёбными дужками, снизу — корнем языка. Часто встречающееся выражение «гиперемия зева» является неправильным, так как пространство не может быть окрашено.

Правила осмотра зева:

— повернуть ребенка лицом к свету;

— левую руку положить на теменную область так, чтобы большой палец располагался на лбу;

— шпатель необходимо держать как «писчее перо», — при крепко сжатых зубах провести шпатель в ротовую полость по боковой поверхности десен до места окончания зубов и осторожно повернуть ребром;

— шпателем плашмя нажать на корень языка и быстро осмотреть дужки, язычок, миндалины, заднюю стенку глотки. Осмотреть слизистую щек, десен, язык (цвет, налет, сосочки, влажность), зубы (кол-во у детей, их состояние, процесс смены молочных зубов). При осмотре миндалин обращают внимание на: а) величину, б) состояние поверхности, в) консистенцию, г) цвет слизистой оболочки, д) наличие рубцов, налетов, гнойных пробок.

Нормальные миндалины по цвету не отличаются от окружающей их слизистой оболочки, не

выступают из-за дужек, имеют гладкую поверхность, одинаковы по величине. Пример записи:«Зев спокоен или умеренно гиперемирован, миндалины гипертрофированы». «Слизистая полости рта чистая, язык влажный, покрыт в области корня белым налетом, кариозных зубов 4, два из них санированы».

Осмотр зева