И реабилитационном процессах
МДК.02.01 СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СОСТОЯНИЯХ (ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ СЕСТРИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ)
Куратор: студент _________группы
Специальности 34.02.01 Сестринское дело
______________________________
______________________________
Методический руководитель
______________________________
ПЕРВИЧНЫЙ СЕСТРИНСКИЙ ОСМОТР
I.Паспортные данные:
1.ФИО____________________________________________________________
2.Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
3.Дата рождения/возраст______________________________(полных лет; для детей до 1 года – месяцев, для детей до 1 месяца - дней)
4.Адрес, постоянное место жительства (город, село)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
5Детское учреждение: школа__________ детский сад_______ ясли____________
6.Место работы/ учебы, профессия или должность родителей
____________________________________________________________________________________________________________________________________
7.Группа инвалидности: первая, вторая, третья, нет (нужное подчеркнуть)
8.Страховой полис_____________________________________________________
9.Направлен в стационар по экстренным, плановым показаниям (нужное подчеркнуть)
10.Врачебный диагноз_______________________________________________
__________________________________________________________________
11.Требуемая транспортировка: может идти самостоятельно, необходимы костыли/трость, кресло каталка, каталка, на руках (для ребенка грудного возраста) (нужное подчеркнуть)
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.Возможность пациента общаться:
Речь – не нарушена, нарушена (нужное подчеркнуть).
При нарушении речи указать тип нарушения ___________________________;
Речевая функция по возрасту да/ нет (нужное подчеркнуть) _____________________________________________________________________
Слух– не нарушен, снижен, отсутствует (нужное подчеркнуть)
Зрение– не нарушено, нарушено (нужное подчеркнуть). При нарушении зрения указать степень ______________________ использует очки.
2.Отношение родственников к заболеванию ребенка _____________________
__________________________________________________________________
3.Жалобы на момент курации (при сборе жалоб уточнить какие потребности они нарушают, что их провоцирует или усиливает, чем они купируются)
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.История настоящего заболевания (при остром заболевании заполнять с пункта «г»):
а) болен с ______________(дата), в течение ____ лет/месяцев;
б) обострения (указать частоту) – ежемесячно, ежегодно, ________________;
сезонность – нет, есть (когда)____________ (нужное подчеркнуть, дописать);
в) лечится – регулярно, нерегулярно; чаще амбулаторно или стационарно; выполняет все рекомендации врача – да, нет (нужное подчеркнуть);
г) заболевание/последнее обострение началось _______дней назад
д) оно было связано с переохлаждением, нарушением диеты, стрессом, не знаю, ______________________________ (нужное подчеркнуть, дописать);
е) началось со следующих симптомов__________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ж) куда обращался/ась за помощью и чем лечился/ась____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
з) эффект лечения – стало лучше, самочувствие не изменилось, стало хуже (нужное подчеркнуть)
5. Эпиданамнез : __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. История жизни:
А. Для новорожденных и детей грудного возраста:
а) Ребенок от ___ беременности, ____родов. Беременность запланирована да/ нет. Беременность протекала благоприятно/ физиологически/ на фоне заболеваний матери ____________________ (нужное подчеркнуть).
Роды на _______ неделе беременности, продолжительность ___ часов.
б) При рождении масса _______, рост ________
в)Питание:Прикладывание к груди ____________. Активность сосания __________. Лактация у матери достаточна / недостаточна. (нужное подчеркнуть)
Вид вскармливания сейчас _____________________________________
Введение пищевых добавок: (какие, сколько с какого возраста)
_______________________________________________________________
Введение прикормов: (какие, сколько с какого возраста) ______________
_____________________________________________ , ______ раз в день.
Примерное меню ребенка до поступления в больницу _______________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
г) Болезни ребенка в роддоме ______________________________________ .
д) Прививки в роддоме: БЦЖ _____________ гепатит _________________.
е) количество зубов ___________, закрытие большого родничка ___________
ж) уход за ребенком: продолжительность прогулок ______________,
частота купаний ______________, массаж ________, гимнастика _______, закаливающие процедуры _______. Ухаживает за ребенком _____________ .
з) психологические данные – нервно-психическое развитие ______________
речь ____________________ , отношение к игрушкам________________
_________________________________________________________________;
преобладающие эмоции ___________________________________________;
Б. Для детей младшего и старшего возраста.
а) место рождения _______________________ проживает на Урале_____ лет;
б) данные о вакцинации ____________________________________________
_________________________________________________________________;
в) имеет хронические заболевания_____________________________________
__________________________________________________________________
туберкулез, вирусный гепатит, вен. заболевания _______________________;
г) травмы, операции ________________________________________________
__________________________________________________________________
В) Для детей всех возрастов:
а) аллергоанамнез (указать вид аллергии на препараты, пищу и т.д.)________
__________________________________________________________________
б) наследственность не отягощена, отягощена (по какому заболеванию)_____ ________________________________________________(нужное подчеркнуть и дописать);
в) социальные данные: семья полная/ неполная __________________; работают родители ___________________________________________;
отношения в семье – хорошие, плохие; (нужное подчеркнуть)
материальное обеспечение: удовлетворительное, неудовлетворительное (нужное подчеркнуть);
г) психологические данные - преобладающие эмоции ________ ___________________________________________;
е) культурные данные:
-особенности питания – _____________________________________________
__________________________________________________________________;
-вредные привычки в семье – курение, алкоголь, наркотики, нет (нужное подчеркнуть);
-гигиенические навыки ___________________________________________;
-увлечения, хобби __________________________________________________
ж)духовные данные семьи – атеисты, верующие (нужное подчеркнуть);
готовность к сотрудничеству – есть, нет ________________________________
з) экологические данные –
живет в экологически благоприятном, неблагоприятном районе;
квартира благоустроенная, неблагоустроенная (нужное подчеркнуть)
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
1.Состояние – удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (сведения взять из истории болезни) (нужное подчеркнуть)
2.Сознание – ясное, спутанное, отсутствует (нужное подчеркнуть)
3.Положение в постели – активное, пассивное, вынужденное
4.Поведение – адекватное, неадекватное (нужное подчеркнуть)
5.Антропометрия – рост ______см; масса тела ______кг;
Долженствующий рост ____ см; долженствующая масса тела ____ кг
Другие измерения (для детей до 1 года) - окружность головы___ окружность грудной клетки____
6.Температура тела в подмышечной впадине ______в прямой кишке___
7.Кожа: цвет – физиологическая окраска, бледная, гиперемия, акроцианоз, диффузный цианоз, желтушная, _______________;
сухая, влажная, гипергидроз;
сыпь (характер)_______________;
расчесы – есть, нет; сосудистый рисунок – есть, нет (какой?)____________.
Толщина подкожно-жировой складки ____см. Ожирение – нет, есть. Тип ожирения – гиноидное, андроидное __________(нужное подчеркнуть, дописать).
8.Слизистые: цвет – розовый, бледный, иктеричный, желтушный;
высыпания – есть, нет (характер)___________________ (нужное подчеркнуть, дописать)
9.Конституция: астеник, нормостеник, гиперстеник.
Реберный угол – острый, прямой, тупой.
Для детей грудного возраста:
форма головы ________________, роднички ______________________ , швы на голове ______________ ;
форма грудной клетки _______________ , деформации __________________ .
Деформация скелета – нет, есть (какая?)________________________________
Телосложение правильное, неправильное_______________________________
Походка нарушена, не нарушена.
Мышечный тонус равномерный/ неравномерный с обеих сторон; повышенный, пониженный, нормальный.
10.Лимфатические узлы – не увеличены, увеличены (локализация, размер)__
________________________________________________________________
11.Дыхательная система:
носовое дыхание свободное, затруднено;
грудная клетка правильной формы, эмфизематозная, кифосколиотическая, другие деформации__________________________(нужное подчеркнуть, дописать)
Тип дыхания – грудной, брюшной, смешанный.
Дыхание ритмичное, аритмичное.
Глубокое, средней глубины, поверхностное, патологические виды _______________(нужное подчеркнуть, дописать). ЧДД _____в минуту.
Имеется трахеостома (нужное подчеркнуть, дописать).
12.Сердечно-сосудистая система:
пульс – симметричный, несимметричный; ритмичный, аритмичный; частота _____ ударов в минуту (брадикардия, нормокардия, тахикардия); наполнение - слабое, удовлетворительное, хорошее;
напряжение - слабое, удовлетворительное, хорошее
ЧСС_____ в минуту, дефицит пульса _______.
АД __________ мм рт ст. (нужное подчеркнуть, дописать)
Отеки нет, есть (локализация)_________________________________________
13.Пищеварительная система:
аппетит – сохранен, повышен, понижен, отсутствует, ситофобия;
жевание – нарушено, не нарушено, съемные зубные протезы;
глотание – не нарушено, нарушено: на жидкую, на твердую пищу;
Может самостоятельно питаться, нуждается в посторонней помощи.
Язык - влажный, сухой; чистый, обложен налетом (белым, желтым, коричневым), «географический» язык;
живот правильной, неправильной_____________________ формы,
при поверхностной пальпации безболезненный, болезненный (где?) ________________________________________________________
Стул ежедневный, ________раз в день (неделю), оформленный, кашицеобразный, жидкий; цвет коричневый, желтый, черный, __________, «рисовый отвар», с патологическими примесями ______________________ .
Имеется гастростома, еюностома, илеостома (нужное подчеркнуть, дописать).
14.Мочевыделительная система: симптом Пастернацкого отрицателен, положителен; справа, слева. Мочеиспускание - свободное, затруднено, усилие в конце мочеиспускания; безболезненное, болезненное;
редкое, учащенное, _______ раз в день.
Имеется недержание, неудержание мочи.
Диурез за сутки _____л. Моча прозрачная, мутная; цвет - ________________. Встает мочиться ночью ___________раз. Постоянный мочевой катетер - есть, нет. Цистостома - есть, нет (нужное подчеркнуть, дописать).
15.Нервная система: сон – не нарушен, нарушен: нарушен ритм сна, долго не может заснуть, часто просыпается. Тремор век, рук - да, нет. Нарушение координации – да, нет. Парезы, параличи – нет, да (локализация) __________
______________________________________(нужное подчеркнуть, дописать).
Кожная чувствительность сохранена, снижена, повышена.
16.Данные лабораторных и инструментальных исследований (выписывается из истории болезни и проводится анализ отклонений от нормальных показателей)
17.Пациенту назначено:
Обследования______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________