В каких случаях следует назначать опиаты?

Использование опиатов у больных с хронической неонкологической болью является спор­ным, вследствие частых сомнений об их эффективности, возможности побочных действий

X. Консультативная психиатрия

и общей переносимости, а также вероятности развития привыкания. Лечение опиатами про­тивопоказано в случаях, когда в анамнезе больного есть упоминания о злоупотреблении пси­хоактивными веществами, больших психиатрических заболеваниях, стремлении к полифар­макотерапии, если больной склонен к самостоятельному повышению доз, и/или не слишком высокая мотивация на лечение. Больные со значительными побочными эффектами от при­менения опиатов тоже не слишком хорошие кандидатуры для их использования. Оконча­тельное решение о проведении терапии опиатами лежит, клинической оценке потенциаль­ных выгод, которые могут принести опиаты и на общей направленности лечения.

27. Какова роль инвазивных методов и имплантируемых устройств при синдроме хронической
боли?

Существует множество видов инвазивной терапии боли. Они варьируют от анестезии то­чек выхода нервов до стимуляции спинного мозга и оперативных вмешательствах на голов­ном мозге. Пациенты обычно согласны на любое лечение, которое позволит им избавиться от боли. Однако тщательная оценка пациентов до проведения процедуры, включая углублен­ное психологическое исследование, помогает выявить несоответствующих данной процеду­ре кандидатов и повысить шансы на успешность проведенной операции. Многие медицин­ские страховки требуют проведения углубленного психологического обследования до приня­тия решения о проведении имплантации каких-либо устройств.

Как избежать рецидива?

Большинство больных с хронической болью нуждаются в поддержке после завершения программы лечения, чтобы сохранить тот психологический настрой и те навыки, которые они получили в ходе лечения. Больных следует направить на выявление и, что важно, избе­гание тех ситуаций, где возможно возвращение к прежним дезадаптивным формам поведе­ния. Следует напоминать больным о необходимости повторения и закрепления методик и поведенческих реакций, которые они освоили в ходе занятий по программам управления болью, чтобы предупредить развитие рецидива. К задачам, призванным помочь больному из­бежать рецидива, относятся: 1) поддержание постоянного уровня активности, эмоциональ­ной стабильности и соответствующего использования обезболивающих; 2) предугадывать и заранее позитивно настраивать себя в отношении ситуаций, угрожающих рецидивом; 3) приобрести навыки самостоятельного функционирования без помощи со стороны врачей. Наблюдение за этими больными рассматривается как жизненно важное для предупреждения рецидива. Специальный план наблюдения должен быть разработан заранее.

29. Какие критерии важны для оценки эффективности междисциплинарной программы управле­
ния болью?

Важной составляющей любой, основанной на работе группы специалистов программы является как оценка обшей эффективности работы этой программы, так и отдельных служб. Некоторые рекомендации по оценке эффективности таких программ были выработаны Ко­миссией по аккредитации реабилитационных учреждений (CARF).

• Система должна позволять осуществлять наблюдение за пациентом во время курса
лечения и получение информации о нем, включая использование обезболивающих
средств, эксплуатацию смежных медицинских служб, возвращение к труду, функциональ­
ной активности, способности справляться с болью и субъективным уровнем интенсивнос­
ти боли.

• Следует предусмотреть возможность периодического наблюдения за пациентом после
выписки.

• Программа должна быть направлена на достижение тех целей и задач, которые являют­
ся достижимыми, а результаты — поддающимися измерению.

^• В докладе об эффективности программы должны быть отражены первичные задачи ле­
чения, проведенные мероприятия, источники получения информации и предполагаемый
исход.

1.	А
2.	А-
3.	С
4.	с
5.	F
6.	F
7.	F
8.	G,
9.
10.	Jam D.
И.	Ш
12.Nsef
13. Тия

1.

Дд-Она

Сочная

2.

НЫХ]

й

шенин< Р*

ПС

дается:

А,

Грузки в этой i зиче

Yi

Доли.

Глава 70. Диагностика и лечение сексуальных дисфункций

слишком

1еской

ЛИТЕРАТУРА

1. Accident Rehabilitation and Compensation Insurance Corporation and the National Health Committee: New

Zealand Acute Low Back Pain Guide. Wellington, New Zealand, AAC and NHC, 1997.

2. American Academy of Pain Medicine and American Pain Society Consensus Statement: The use of opioids for the

treatment of chronic pain. Pain Forum 6:77-79, 1997.

3. Cicala RS, Wright H: Outpatient treatment of patients with chronic pain: An analysis of cost savings. Clin J Pain

5:223-226, 1989.

4. Commission on the Accreditation of Rehabilitation Facilities: Standards Manual for Organizations Servicing People

with Disabilities, Tucson, Arizona, CARF, 1999.

5. Fishbain DA, Cutler R, Rosomoff HL, Rosomoff RS: Chronic pain-associated depression: Antecedent or conse-

quence of chronic pain? A review. ClinJ Pain 13:116-137, 1997.

6. Follick MJ, Ahern DK, Aberger EW: Behavioral treatment of chronic pain. In Blumenthal JA, McK.ee DC (eds):

Applications in Behavioral Medicine and Health Psychology: A Clinician's Source Book. Sarasota, Florida, Professional Resource Exchange, Inc., 1987, pp 237-270.

7. Fordyce WE (ed): Back Pain in the Workplace: Management of Disability in Nonspecific Conditions. Seattle,

International Association for the Study of Pain Press, 1995.

8. Gatchel RJ, Turk DC (eds): Psychological Approaches to Pain Management: A Practitioner's Handbook. New York,

The Guilford Press, 1996.

9. Jamison RN: Learning to Master Your Chronic Pain. Sarasota, FL, Professional Resource Press, 1996.

10. Jamison RN: Mastering Chronic Pain: A Professional's Guide to Behavioral Treatment. Sarasota, FL, Professional

Resource Press, 1996.

11. Karoly P, Jensen MP: Multimethod Assessment of Chronic Pain. New York, Pergamon Press, 1987.

12. Nigl AJ: Biofeedback and Behavioral Strategies in Pain Treatment. New York, Spectrum Publications, Inc., 1984.

13. Turk DC, Melzack R (eds): Handbook of Pain Assessment. New York, The Guilford Press, 1992.

ершения которые ■о. избе-I поведе-методиквления >му из-гаональ-^г бывать -ивом; . -гачей. ■ежления

Глава 70. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СЕКСУАЛЬНЫХ ДИСФУНКЦИЙ

Thomas D. Stewart, M.D.

1. Могут ли сексуальные дисфункции быть симптомом соматического заболевания?

Да. Наличие сексуальной дисфункции часто не отражено в медицинской документации. Она может быть первым симптомом таких различных состояний, как сахарный диабет и ви­сочная эпилепсия, рассеянный склероз и нарушения функции щитовидной железы.