Какие мероприятия нужны людям, близким к смерти?

Необходима помощь пациенту в том, чтобы он высказал все свои пожелания, и разрешить его вопросы, связанные с концом жизни. Это можно обсуждать с лечащим врачом, священ­ником, членами семьи и друзьями или психотерапевтом. Семья может нуждаться в помощи, нужно рассказать им о том, как помочь умирающему родственнику. Качество взаимоотноше­ний с близкими часто играет ключевую роль в отношении человека к своей смерти.

Если проблемы значительны и требуют профессиональной помощи, психотерапевт мо­жет помочь, создав «иллюзию бессмертия». Это успокаивает большинство людей, если созда­ется ощущение, что жизнь продолжается в их детях, их творчестве и даже в вещах, которые им принадлежали. Обзор событий жизни также имеет терапевтическое значение в этот мо­мент. Терапевт направляет воспоминания пациента о событиях и достижениях его или ее жизни, развивая у пациента чувство, что жизнь его (ее) имела смысл и цель. Помните, что эта техника противопоказана пациентам, имеющим клинически выраженную депрессию. При­рода депрессивного состояния заставляет пациента вспоминать избирательно события, име­ющие негативный характер, и поэтому этот метод скорее принесет вред, чем пользу.

ЛИТЕРАТУРА

1. Adams SG Jr, Dubbert PM, Chupurdia KM, et al: Assessment of sexual beliefs and information in aging couples with

sexual dysfunction. Arch Sex Behav 25:249-260, 1996. la. Atchley RC: The aging self. Psychother Theory Res Pract 19:388-396, 1982.

2.Baum N, Sakauye K: What's causing your patient's impotence? Senior Patient Oct:21-26, 1990.

3.Butler RN: The life-review: An unrecognized bonanza. Intl J Aging Hum Dev 12:35-38, 1980.

4.Christenson CV, Gagnon JG: Sexual behavior in a group of older women. J Gerontol 20:351—356, 1965.

5.Fry PS: Depression, Stress, and Adaptations in the Elderly. Rockville, MD, Aspen, 1986, pp 323—347.

6.Hackett TP: Sexual activity in the elderly. In Jenicke MA (ed): Clinical Perspectives on Aging. Philadelphia Wyeth-

Ayerst Laboratories, 1985.

7.James JW, Cherry F: The Grief Recovery Handbook. New York, Harper & Row, 1988.

8.Meston CM: Aging and sexuality. West J Med 167:285-290, 1997.

9.Nemiroff RA, Colarusso CA: The Race Against Time. New York, Plenum Press, 1985.

10.Pearlman CK: Frequency of intercourse in males at different ages. Med Aspects Hum Sex 6:92, 1972.

11.Pipher M: Another Country: Navigating the Emotional Terrain of Our Elders. Riverhead Books, 1999.

12.Weisman A: On Dying and Denying. Behavioral Publications, 1972, pp 137-157.

13.Zarit SH, Knight BG (eds): A Guide to Psychotherapy and Aging: Effective Clinical Interventions in a Life State

Context. Washington, DC, American Psychological Association, Oct 1997.

Глава 66. ПСИХОФАРМАКОЛОГИЯ В ГЕРОНТОЛОГИИ

Roberta M. Richardson, M.D.

1. Как изменяется с возрастом выбор психотропных препаратов?

С возрастом наблюдается значительное снижение мышечной массы с соответствующим за­мещением ее жировой тканью и общим снижением содержания воды в организме. Таким обра­зом, водорастворимые препараты создают более высокие концентрации при тех же дозах, так как снижается объем, в котором они растворяются. Уровень алкоголя в крови растет с возрас­том при той же принятой дозе, и в возрасте 70 лет обычные для человека 2 порции мартини в день уже становятся слишком высокой дозой.

Жирорастворимые препараты имеют больший объем, в котором они могут распределить­ся. Они кумулируются в жировой ткани и выводятся медленно, поэтому в старости их пери­од полувыведения удлинен. Бензодиазепины, обладающие высокой растворимостью в жи­рах, например диазепам, имеют значительно удлиненный период полувыведения у пожилых людей. Типичные антипсихотические препараты ведут себя аналогично. Помните также, что в головном мозге содержание жиров также очень высоко.

2. Почему необходимо знать особенности путей метаболизма любого препарата, который вы на­
значаете?

Большинство препаратов первично метаболизируется в печени. В среднем кровоток через печень значительно снижается с возрастом. Однако индивидуальные различия в активности печеночных ферментов огромны. По этой причине адекватные эффективные дозы антидеп­рессантов у разных пациентов одного возраста могут различаться в 20 раз.

Игнорирование этого факта ведет к двум обычным ошибкам назначения препаратов: пе­редозировке и недостаточной дозировке. Следует начинать с низких доз, медленно их повы­шать, постоянно оценивая эффект. Также необходимо принимать во внимание метаболиче­ское взаимодействие с другими препаратами. Это особенно важно для пожилых пациентов, которые могут принимать большое число различных лекарств и часто более уязвимы, чем мо­лодые люди, к побочным эффектам, вызывающим изменения артериального давления (как его чрезмерное повышение, так и резкое снижение).

Препараты, метаболизирующиеся через почки, ведут себя более предсказуемо. Клиренс креатинина с возрастом медленно и, главное, предсказуемо снижается. Возраст и масса тела принадлежат к числу факторов, определяющих значение клиренса, так что чем старше паци­ент и чем меньше вес его тела, тем меньше клиренс креатинина. Литий — один из препара­тов, наиболее подверженных этому феномену. Дозы должны быть значительно снижены у па­циентов преклонного возраста, чтобы избежать проявлений токсичности. Некоторые бензо­диазепины также метаболизируются почками и имеют сниженный клиренс у этих пациентов.