Клиника психопатий третьей группы
(ПОВРЕЖДЕННОЕ РАЗВИТИЕ В СВЯЗИ
С ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА РАННИХ
ЭТАПАХ ОНТОГЕНЕЗА)
Патогенетическая основа данной группы — ано- малия развития, возникающая на фоне резидуальной мозго- вой недостаточности, характеризуется своей структурной сложностью: в каждом конкретном случае органической психопатии наряду с проявлениями постпроцессуального де-фекта, обусловленного перенесенным мозговым заболеванием, имеются и признаки аномалии развития еще не сформирован- ных отделов нервной системы. Удельный вес каждого из этих двух патогенетических звеньев (аномалии развития и постпро-цессуального дефекта) неодинаков при различных клинических вариантах.
Этиология органических психопатий разнообразна. Различные поражения центральной нервной системы на ран- них этапах онтогенеза во внутриутробном периоде или в мла-денческом возрасте приводят к той аномалии развития, которая является патогенетической основой психопатии: мозговые инфекции, интоксикации и травмы центральной нервной системы.
Эта группа психопатий, названная «органическими», была выделена значительно позднее двух предыдущих. Как извест- но, в течение многих лет большинство авторов рассматрива- ло психопатии только как врожденные и унаследованные болезненные состояния (см. лекцию 12). Более правильную и оригинальную точку зрения на причины психопатий выска-зывали отечественные психиатры (И. П. Балинский, В. X. Кан-динский, С. С. Корсаков и др.). Они давно уже обратили вни-мание на то, что развитие психопатии может быть связано с ранними органическими поражениями головного мозга.
Такие же взгляды по вопросу об органической природе пси-хопатии были высказаны и многими советскими психиатра- ми. Т. А. Гейер еще в 1930 г. выступил против сближения
психопатии с психозами и стирания грани между болезнью и характерологическими особенностями. Он возражал против переоценки роли наследственности в происхождении психопа-тии и подчеркнул значение инфекции и интоксикации, которые повреждают зачаток и плод и вызывают задержку и уклоне- ние в развитии центральной нервной системы. Близкую к этому точку зрения отстаивал В. А. Гиляровский. Наряду с конституциональными формами психопатии он выделил и герминативные, вызванные поражением зачатка, и постна-тальные, возникшие как последствия ранних мозговых забо-леваний. Об органических психопатиях писал и М. О. Гуре- вич, который очень много внимания уделил изучению психопатических состояний в связи с мозговыми инфекциями. И. Н. Введенский на основании своих наблюдений в области судебной психиатрии также пришел к выводу, что в анамнезе огромного большинства психопатий отмечаются травмы головы, лихорадочные заболевания в раннем детстве с после-дующим изменением характера и задержкой интеллектуаль- ного развития.
Наиболее подробные и многочисленные исследования, посвященные органической психопатии, были проведены в детской клинике. Это вполне понятно, так как у ребенка гораздо легче, чем у взрослого, установить связь психопати-ческих состояний с перенесенным органическим мозговым поражением. Взрослые люди о перенесенных ими в детстве мозговых заболеваниях очень мало могут сообщить, поэтому их психопатические состояния чаще расцениваются как врож-денные или унаследованные.
Советскими психиатрами, работавшими в детских учреж-дениях, были собраны обширные клинические наблюдения о психопатических состояниях, обусловленных перенесенными мозговыми инфекциями и травмами (А. И. Винокурова, С. 3. Галацкая, В. А. Гиляровский, М. О. Гуревич, К. А. Кон-даратская, В. П. Кудрявцева, С. С. Мнухин, Н. И. Озерецкий, Е. А. Осипова, А. А. Пархоменко, М. С. Певзнер, К. Г. Раби- нович, Т. П. Симсон, Г. Е. Сухарева, Д. Л. Эйнгори, Л. С. Юсевич).
В различных исследованиях эти формы патологического поведения ребенка назывались по-разному: то как «органиче-ские психопатии», то как «психопатоподобные» состояния. Авторы, называвшие их «органическими психопатиями», справедливо фиксировали внимание на том, что раннее пора-жение мозга приводит в дальнейшем к различным дефектам формирования нервной системы, к дисгармоничному ее разви-тию. Так, В. А. Гиляровский подчеркивал, что при раннем поражении центральной нервной системы инфекционными и токсическими агентами имеется разрушение не вполне сло-жившихся образований и нарушаются зачатки будущих
сложных систем. М. О. Гуревич в своем руководстве по пси-хиатрии указывал, что «органическая психопатия» принци-пильно не отличается от врожденных форм. Другие авторы предпочитали термин «психопатоподобный», так как этим названием подчеркивается приобретенный характер этих патологических состояний.
Клиническое положение третьей группы органи- ческих психопатий в настоящее время является недостаточно определенным. В эту группу включают различные формы пато-логических состояний, возникших под влиянием ранних мозго-вых поражений. Разнообразие клинических вариантов опреде-ляется сложностью их патогенетической основы. Те клинические варианты, в патогенезе которых преобладает аномалия развития нервной системы, с полным основанием могут быть отнесены к группе органической психопатии; в случаях же преобладания тяжелого постпроцессуального дефекта, прояв-ляющегося в грубом распаде личности, мы считаем правиль- ным говорить о психопатоподобных состояниях. Однако эта точка зрения отнюдь не является общепринятой. В настоящее время вопрос о разграничении психопатических и психопато-подобных состояний в раннем детском возрасте еще не решен. Анатомические исследования по этому вопросу очень скудны. Решение этой проблемы на основании одних только клиниче- ских исследований представляется затруднительным, требу- ются еще дальнейшие клинические, патофизиологические и морфологические исследования.
Клинические варианты органических психопатий и психо-патоподобных состояний были описаны главным образом на основании наблюдений детской клиники. В раннем ясельном и дошкольном возрасте они изучались С. 3. Галацкой, В. П. Кудрявцевой, Т. П. Симсон. М. С. Певзнер описала характерные особенности этой разновидности психопатий в школьном возрасте. Л. С. Юсевич изучала особенности органических психопатий у подростков.
Вопрос об этиологической специфичности органических психопатий в настоящее время также не решен. Большинство авторов, изучавших клинику органических психопатий у детей и подростков, отрицает специфичность их клинических проявлений при разной этиологии (М. О. Гуре- вич, Л. С. Юсевич, К. Г. Рабинович, К. А. Кондаратская и др.). Тем не менее такое решение вопроса нельзя считать абсолют- но правильным и применимым ко всем формам органической психопатии. В исследованиях Е. А. Осиповой, посвященных органическим психопатиям при конгенитальном сифилисе, подчеркиваются некоторые типичные признаки со стороны психики и сомато-неврологической картины. О специфичности психопатических проявлений, обусловленной различием моз-говых инфекций (корь, скарлатина, грипп, пневмония),
пишет и А. А. Пархоменко. Для решения вопроса об этиоло-гической специфичности требуется еще дальнейшее накопле- ние клинических наблюдений. В настоящее время дифферен-циация отдельных вариантов внутри этой группы проводится не по этиологическому принципу, а на основании клинических симптомокомплексов.
В клинической картине органической психопатии наблюдается ряд симптомокомплексов, связанных с единым патофизиологическим механизмом — нарушением естествен- ной иерархии взаимоотношений между деятельностью древ- них, более низко стоящих, и молодых в эволюционном отноше-нии физиологических систем. Такое нарушение естественной иерархии может наблюдаться как при ослаблении функцио-нальной активности более высокодифференцированных физио-логических систем (осуществляющих регуляцию и контроль), так и при наличии очагов возбуждения в древних физиологи-ческих системах подкорковой области. В первом случае происходит высвобождение из-под контроля и растормажива- ние более древних деятельностей (примитивных эмоций и инстинктов), во-втором — эти же древние формы деятельно- сти нарушены первично (чрезмерно усилены или извра- щены).
В тех случаях, когда речь идет только о снижении корко- вой активности и ослаблении задержек, ведущим в клиниче- ской картине является синдром неустойчивости с повышенной эмоциональной и двигательной возбудимостью и недостаточ- ной способностью к торможению своих реакций («бестормоз-ные» субъекты, по Л. С. Юсевич). Совершенно другой клиниче-ский вариант наблюдается тогда, когда преобладающим пато-физиологическим механизмом является усиленная деятельность более древних образований инстинктивной сферы. Основным в клинической картине второго варианта является повышение влечений с агрессивностью и разрушительными тенденциями. Для этих форм психопатии характерны и более выраженные расстройства общего самочувствия, более угрюмый, хму- рый эмоциональный фон с дисфорическими колебаниями на-строения.
Преобладание тех или других клинических симптомоком-плексов в картине органической психопатии зависит и от возрастной фазы развития. В младшем детском возрасте (в преддошкольном, дошкольном и младшем школьном возра-стах) в любой клинической разновидности органической пси-хопатии преобладающим является синдром двигательного возбуждения (лишь качественная характеристика этого синд-рома неодинакова в разных вариантах психопатий). С воз- растом ребенка, когда двигательное возбуждение постепенно стихает, становятся более отчетливыми особенности качествен-ной структуры той или другой разновидности психопатии.
В картине первого клинического варианта — «бестормоз- ные» — на первый план выступает неспособность к организо-ванной систематической деятельности. Деятельность наруша-ется не только в связи со слабостью активного внимания, но и в связи с повышенной «откликаемостью» на все внешние раздражители. Все новое — игрушка, книга, инструменты, спортивные принадлежности — привлекает внимание. Эти дети с интересом и увлечением принимаются за чтение, вклю-чаются в игры, начинают работать в мастерской, однако очень быстро переходят к другим занятиям с тем, чтобы и их бросить, не доведя до конца. Их привлекают только яркие, быстро сменяющиеся впечатления, шумные многолюдные сборища, уличные происшествия, любые зрелища. При этом они ограничиваются ролью поверхностных и любопытных зрителей, но активно и непосредственно ни в чем не участву- ют. Чрезвычайное непостоянство, изменчивость интересов, жажда новых впечатлений не дают им возможности остано-виться на каком-либо задании, использовать имеющиеся навыки и знания для его разрешения, построить последова-тельный логический ряд, сделать вывод. Иногда, например, им удается сразу правильно решить арифметическую задачу, но объяснить и последовательно изложить, как они ее решили, обосновать необходимость отдельных действий они не могут.
Жадно воспринимая внешние впечатления, они не интере-суются взаимной связью явлений. Столь характерные для дошкольного, особенно подросткового, возраста вопросы «как это сделано?», «почему?», «зачем?» у них не возникают. Поэтому причинно-следственные связи между явлениями остаются невскрытыми.
Характерным является некритичность этих больных, про-являющаяся в недостаточном понимании ситуации. Мышле- ние их всегда в той или иной мере нарушено. Прежде всего страдает целенаправленность мышления. Их суждения по-верхностны, поспешны, недостаточно последовательны, чаще всего основываются на случайных внешних признаках. Обра-щает внимание крайняя пестрота уровня логических опера- ций, в котором наряду с достаточным обобщением и доступ-ностью понятий встречаются элементарные, близкие к конкретно-наглядным построения.
При относительно удовлетворительном запоминании и ретенции память этих больных отличается недостаточной пол-нотой и точностью, которые еще более усугубляются тем, что эти дети без всякой критики изменяют и дополняют свои воспоминания, нисколько не заботясь об их соответствии дей-ствительности. В их высказываниях часто есть элемент конфа-буляции, не отличающийся обычно богатством фантазии и ограничивающийся преимущественно хвастовством, бахваль-ством, а нередко и прямой ложью.
Эти дети даже при относительно сохранном интеллекте недостаточно критичны в оценке окружающей ситуации и соб-ственного поведения. Они беспечны, не обнаруживают ни чув-ства дистанции, ни смущения, ни застенчивости, развязны со взрослыми.
Общий фон настроения с более или менее выраженным эйфорическим оттенком. Их эмоциональная жизнь, как и мышление, характеризуется чрезвычайной поверхностностью. Любое внешнее впечатление легко вызывает аффективную реакцию, часто весьма бурную, однако недлительную и не оставляющую никакого следа: они не злопамятны, не обид- чивы, не самолюбивы, малочувствительны к похвале и пори-цанию. Они легко мирятся после ссоры и драк. У них нет стой-кой привязанности; они не тоскуют в разлуке с родными, горе или страдания окружающих вызывают только поверхностную, короткую реакцию. Совершенно не перенося одиночества, они стремятся все время быть «на людях», но ни с кем не сбли-жаются, не устанавливают прочных, дружеских отношений. Для них все «приятели», необходимая «компания» для сов-местного пустого времяпрепровождения, болтовни, возни, беготни, но не больше.
Характерной чертой поведения этих подростков является чрезвычайно быстрая реакция на любое внешнее впечатление и реализация каждого возникшего желания: все совершается без раздумья, без учета последствий. В большинстве случаев поступки определяются желанием данного момента, нет ни борьбы мотивов, ни колебаний в выборе действий. Поэтому и все поведение не имеет сколько-нибудь устойчивой опреде-ленной цели и направленности, а представляет ряд разрознен-ных, отдельных, подчас противоречивых поступков, возникаю-щих в ответ на текущие впечатления и внешние воздействия, среди которых значительную роль играют плохие примеры и влияния со стороны окружающих, которым эти психопаты под-даются очень легко. Таких детей нельзя назвать ни добрыми (они никого не любят, не жалеют, ни о ком не заботятся), ни злыми (нет злобы, ненависти, желания обидеть); их действия представляют разительный контраст с относительно логичными высказываниями, подчас поражают своей недальновидностью, непредусмотрительностью, опрометчивостью. Их отдельные по-ступки иногда кажутся отважными, смелыми, однако при бли-жайшем рассмотрении они оказываются просто необдуманны- ми, легкомысленными, без учета реальных условий. В то же время они трусливы, легко уступают любому препятствию, угрозе, впадают в панику.
В соматическом статусе этих детей обращает внимание некоторая задержка физического развития: малый рост, про-порции тела, свойственные более раннему возрасту (относи-тельно большая голова и торс при несколько коротких конеч-
ностях), небольшая задержка развития вторичных половых признаков, непостоянный крипторхизм.
Со стороны нервной системы, как правило, имеются незна-чительные отклонения: легкая асимметрия лицевой иннерва- ции и глазных щелей, некоторое повышение и неравномер- ность сухожильных рефлексов, небольшая и часто непостоян- ная анизокория, симптомы вегетативной дистонии. В большей части этих случаев удается обнаружить явления гидроце- фалии.
Движения таких детей и подростков обычно избыточны, быстры, размашисты, несколько угловаты, неритмичны, поры-висты. Мелкие движения пальцев и кисти неточны и совер-шаются сравнительно медленно. Усвоение и отработка новых двигательных навыков удается с трудом. Мимика живая, но малодифференцированная; имеется ограниченное количество выражений интенсивных аффектов (мина плача, смеха, гнева), но нюансы отсутствуют. Нередко отмечаются синкинезии и некоторые навязчивые движения (кусание ногтей, почесыва- ние, сосание пальцев);
Речь быстрая, часто фонетически несколько дефектная (легкая шепелявость, неточное произношение букв «р» и «л»), артикуляционно недоразвитая (трудно удается произнесение многосложных и незнакомых слов). Словарь нередко довольно богат, грамматический и синтаксический строй речи в основ- ном правилен.
Клиническим примером может служить следующая вы- держка из истории болезни.
Мальчик А., 14 лет. Родился недоношенным, слабым, в 8 месяцев перенес менингит. Раннее развитие протекало без задержки, всегда был двигательно возбужденным, шаловливым, непоседливым. С 8 лет пошел в школу, трудности в учении были связаны преимущественно с двигатель- ным беспокойством, неустойчивым вниманием, несерьезным отношением к занятиям. Все же 12 лет окончил 4 класса. В связи с войной учение прервалось и подросток 2 года ничего не делал, время проводил в ком- пании безнадзорных.
По физическому развитию мальчик резко отстает от своего возраста; рост и вес соответствуют 8 — 9-летнему возрасту. Отмечается сглаженность носогубной складки и повышение сухожильных рефлексов справа.
Настроение повышенное, с эйфорическим оттенком. Всегда весел, беспечен, излишне подвижен; его двигательная активность выражается не в занятиях и играх, а в озорных проделках; дергает, толкает ребят, разбрасывает вещи, кривляется, чтобы вызвать смех и привлечь к себе внимание. Чрезмерно жаден ко всяким развлечениям, тяготится пребыва- нием в отделении главным образом потому, что нельзя ходить каждый вечер в кино, бегать по улицам, «скучно». Легко контактирует с подрост- ками, несмотря на свой малый рост, пользуется авторитетом у более слабых, которым он импонирует своей самоуверенностью, хвастовством, эмоционально скуден, ни к кому не привязан, никого не жалеет. Рабо- тать не любит, с персоналом то груб, то угодлив. Суждения логичны ему доступно обобщение и причинно-следственные связи, но высказывания его поверхностны, непоследовательны. Недостаточно критичен в оценке ситуа- ции. Беспечен в отношении планов на будущее: «Где-нибудь буду рабо- тать!». В поступках несамостоятелен, подпадает под чужое влияние.
В данном случае патологическое поведение мальчика мо- жет быть оценено как проявление органической психопатии, обусловленной перенесенным в 8-месячном возрасте менинги-том. Трудно исключить и более раннее поражение во внутри-утробном периоде (родился недоношенным, слабым). В кли-нической картине ясно выступают характерные признаки органической психопатии «бестормозного» типа: а) неспособ-ность к организованной деятельности; б) непоследователь- ность мышления с некритичностью; в) эйфорический фон настроения.
Об органической природе психопатического состояния говорит не только клиническая картина психических на-рушений, но и неврологические данные, эндокринные нару-шения.
Течение этой клинической формы органической психо-патии находится в большой зависимости от внешних условий и от возрастной фазы развития. Однако при всей изменчиво- сти клинических проявлений имеется ряд общих закономер-ностей, более типичных для данной формы психопатий. Пер-выми и наиболее частыми проявлениями, обнаруживающи- мися уже иногда в раннем возрасте, является повы- шенная сенсорная и моторная возбудимость этих детей. В их анамнезе отмечается резко выраженная пугливость, они боят- ся резких звуков, яркого света, незнакомых, новых для них предметов, людей, непривычной пищи и т. п. Возникающие при этом реакции — крик и плач — интенсивны и длительны. В ясельном и дошкольном возрасте на первом плане психомоторное беспокойство. Помещение таких детей в дет- ский сад с определенным режимом, требующим известного самоограничения, часто бывает сопряжено с большими ослож-нениями, так как их неуемная подвижность, аффективная необузданность и неустойчивость делают их трудными для организованного коллектива.
Острый момент наступает с началом школьного обу- чения Здесь с первых же дней начинаются столкновения с педагогами и учащимися, протест против установленного режима. Повышенная возбудимость, эмоциональная лабиль-ность, двигательное беспокойство приобретают новое содер-жание. Особенно ясно видна такая трансформация в психомо-торной сфере. Прежние избыточные движения с непостоян- ным разнообразным игровым содержанием постепенно пре-вращаются в акты поведения с интенсивной аффективной окраской, являющейся выражением протеста и неутоленной потребности в движении: таковы драки, щипание соседей по парте, сползание под нее во время урока, верчение в руках учебных пособий, одежды и т. п.
Чем интенсивнее выражены эти нарушения у ребенка, тем труднее ему освоить правила школьного поведения. В связи
с этим они довольно часто попадают в категорию «недисцип-линированных», «дезорганизаторов».
Если в дошкольном возрасте «основным нарушением» была повышенная сенсорная возбудимость и излишняя подвиж- ность, то в школьном периоде ведущая роль переходит к аффективным нарушениям.
Эмоционально-волевые нарушения в младшем школьном возрасте довольно однообразны. Здесь преобладает патологи-ческое поведение с резко выраженной необузданностью, неограниченной жаждой новых впечатлений, протестом против всякого режима и регламента, лабильностью эмоций, склон-ностью к аффективным разрядам. Вначале все это проявляет- ся как беготня, драки, шумливость, крикливость, а позже — как школьные «прогулы», блуждание по улицам, крайнее пристра-стие к перемене мест, к поездкам за город, порой к бродяжни-честву. Избыточный импульс к движению не исчезает и у де- тей старшего школьного возраста и подростков, хотя и маски-руется более сложными формами поведения. Все же в отдель-ных случаях наличие избыточного двигательного импульса обнаруживается у подростка, когда он попадает в условия,, препятствующие реализации привычных форм поведения. Чем ярче выражен описываемый синдром, тем острее становится конфликтная ситуация, так как требования, предъявляемые к детям, с возрастом увеличиваются и тем самым все больше выявляется их недостаточность.
В переходном и юношеском возрасте этот синдром, услож-няясь, составляет основу психопатических состояний типа «бестормозных» с их резко пониженной способностью к дли-тельному напряжению, с поверхностными и неустойчивыми эмоциями, затрудненным приспособлением к условиям школы и производства, а в конфликтных ситуациях он является бла-гоприятной почвой для развития истерических реакций.
Вторая клиническая разновидность органических психо-патий по своей клинической картине соответствует «возбуди-мым», «импульсивным», «эксплозивным», «эпилептоидным» психопатиям, описанным рядом авторов (М. О. Гуревич, Е. Крепелин, П. Б. Ганнушкин, К. А. Кондаратская, К. Г. Ра-бинович, Л. С. Юсевич и др.). В клинической картине этого ва-рианта психопатий ведущими признаками являются: повы-шенная раздражительность с наклонностью к аффективным взрывам, усиление примитивных эмоций и инстинктов. Об- щий фон настроения обычно мрачный, угрюмый, настроение неровное; временами возникают дисфорические состояния с напряженностью и злобной раздражительностью. Эмоциональ-ные реакции у этих субъектов очень интенсивны, гневные вспышки чрезвычайно часто выливаются в бурные двигатель- ные разряды. Аффекты стойкие, воспоминания об обиде со-храняются долго. Интенсивность влечений (жадность к пище,
эгоистичность) в свою очередь стимулирует создание агрес-сивно-защитной установки.
В новой обстановке такие дети держатся первое время несколько отгороженно, недоверчиво, приглядываются к ок-ружающим. Однако довольно скоро они обнаруживают боль- шую требовательность, неуживчивость, капризность, крайнее упрямство. В играх со сверстниками они неуступчивы, не счи-таются с окружающими, отнимают понравившиеся им игруш- ки, книжки, обижают младших и более слабых детей, нару- шают правила игры.
С началом школьных занятий обнаруживаются некоторые недочеты их познавательной деятельности, затрудняющие обучение. Активное внимание неустойчиво и трудно привле-кается. Память часто ослаблена, запоминание затруднено, особенно тогда, когда усвоение учебного материала не под-крепляется чувственными восприятиями. Интеллектуальные процессы часто протекают замедленно, легко возникают чув- ство усталости, истощения и нередко головные боли. В суж-дениях преобладают фактические, эмпирически установлен- ные связи; более высокие обобщения и абстракция даются им гораздо труднее. Их деятельность, способность к напряже-нию всегда зависят от аффективных влияний. В осуществле- нии своих желаний они могут быть настойчивы и упорны. В отличие от «бестормозных» они не только не обнаруживают никаких инфантильных черт, но кажутся, особенно в пубер-татном периоде, старше своего возраста, обнаруживая изве- стную черствость, недоверчивость, даже подозрительность в отношении окружающих и трезвость в оценке реальной об-становки.
В более легких вариантах патологические черты не так резко выступают на первый план, в поведении можно уловить больше непосредственности, соответствующей возрасту. Ярче обнаруживается излишняя подвижность, раздражительность, капризность, вспыльчивость, меньше выявляется склонность к фиксации отрицательных переживаний. Однако и при этих смягченных вариантах в центре психопатологической картины остается подчеркнутость влечений, затрудняющая взаимо-отношения с окружающими, стеничность в отстаивании своих желаний, эксплозивность реакций, склонность к угрюмому и неустойчивому настроению и нередко к выраженным дисфо-рическим эпизодам.
В их телосложении весьма часто можно отметить диспла-стичность: при малом или среднем росте они кажутся коре-настыми, неуклюжими; большая голова и массивный торс сочетаются с укороченными конечностями, нередко структур- ные асимметрии лица, неправильная форма черепа, коротко-палые кисти. Кожа часто плотная, бледная, с землистым или застойным оттенком, нередко пастозная, с пониженным турго-
ром, рано намечающимися морщинами. Контуры лица резко очерчены, углы нижней челюсти выражены, лобные бугры вы-даются; иногда низкий отвесный лоб, широкие скулы. Мышеч-ный рельеф на торсе и конечностях выражен отчетливо. Гени-талии у мальчиков довольно крупных размеров, но при этом иногда отмечается частичный и непостоянный крипторхизм.
Из неврологических признаков нередко имеется, кроме асимметрии лицевой мускулатуры, также неравномерность рефлексов, повышение тонуса и силы мышц одной стороны (нередко намечается право- или левосторонний гемисиндром). Встречаются глазодвигательные нарушения: косоглазие, недо-статочность конвергенции и отведения глазных яблок, отдель-ные нистагмоидные подергивания при их крайнем положении. Довольно часты жалобы на головные боли и общее недомо-гание.
Двигательная сфера характеризуется рядом особенностей: повышенная подвижность, непоседливость, свойственная этим детям в дошкольном и младшем школьном возрасте, позднее сменяется относительной малоподвижностью. Их движения при удовлетворительной силе часто бывают несколько медли-тельны, угловаты, походка тяжелая. Мелкие движения кисти недостаточно быстры и точны, хотя в процессе ручного труда новые двигательные формулы осваиваются довольно легко. Мимика малодифференцирована, скудна, однако отдельные мины (особенно в момент аффекта) очень выразительны. Речь несколько замедленная, маломодулированная, монотонная.
Девочка 15 лет. В семейном анамнезе какое-то психическое заболева- ние у отца. Роды у матери и первые годы жизни девочки протекали нор- мально. В возрасте 2 лет перенесла скарлатину в тяжелой форме, во вре- мя которой было состояние резкого психомоторного возбуждения. Скар- латина осложнилась лимфаденитом и отитом. Через несколько месяцев после скарлатины было отмечено резкое изменение поведения: девочка стала крайне возбудимой, двигательно беспокойной, агрессивной, злобной. В дошкольном возрасте была исключительно трудна в воспитательном отношении; в семье никого не любила, избивала сверстников, кусалась, царапалась. В школе училась удовлетворительно, но вела себя очень плохо — грубила педагогам, дралась с детьми. В возрасте 11 — 14 лет дважды помещалась в детское отделение больницы имени Кащенко, где был установлен диагноз: «психопатические черты характера после пере- несенной мозговой инфекции (скарлатина)». В 15 лет сблизилась с без- надзорными подростками, много времени проводит на улице; обнаружи- вает повышенную сексуальность.
Данные обследования: по физическому развитию выглядит старше своего возраста (соответствует 17 — 18 годам). В телосложении диспла- стические черты. Легкий двусторонний птоз. Асимметрия лицевой иннер- вации. Язык отклоняется вправо. Сухожильные рефлексы повышены. Зрач- ки правильной формы, равномерны, реакция их на свет живая.
Малоконтактна, скрытна, недоверчива. Настроение обычно отрица- тельно окрашенное, угрюмое, неустойчивое. Любой незначительный повод вызывает аффективный разряд, гнев, агрессию. Девочка сварлива, злобна, крайне эгоистична, ни к кому не привязана. Интересы ограничены узким кругом бытовых вопросов, едой, сексуальными переживаниями. Интеллект в пределах нормы.
Клинические проявления этой разновидности органической психопатии также обнаруживают определенную динамику развития в зависимости от возрастной фазы. В младенческом возрасте у них наблюдаются приступы длительного плача и крика с закатыванием, чрезмерно глубокий и нередко беспо-койный сон, легко возникающие судороги при повышении тем-пературы.
В дошкольном возрасте обнаруживаются особенности по-ведения, резко отличающие этих детей от их сверстников. Родные и педагоги детского сада обращают внимание на крайнюю неровность их настроения. Наряду с повышенной возбудимостью, излишней подвижностью, стремлением во все вмешиваться, ко всем приставать затевать необузданные шалости у них бывает пониженное, нередко угрюмо-раздра-женное настроение с оттенком внутренней напряженности и постоянной готовности к аффективному взрыву. «Скучный», «злой», «недовольный какой-то» — так характеризуют такие настроения их матери, а ребята их называют «кусачками» и «злюками».
Дети старшего дошкольного и младшего школьного возраста в периоды дисфории становятся осо-бенно капризными, плаксивыми, непослушными, часто жалу- ются на неопределенные болезненные ощущения, отказываются от еды, плохо спят, чаще обычного ссорятся и дерутся со сверстниками.
Особенно отчетливо выявляется дисфория и в пубертат-ном возрасте. В такие периоды изменяется даже внешний об-лик подростков: бледное, часто слегка одутловатое лицо, синева под глазами, вялая поза. Частые жалобы на головную боль, тяжесть в голове, бессонницу, отсутствие аппетита, изменение вкусовых ощущений («еда противная», «все, как вата»), ка- кое-то внутреннее беспокойство: «места себе не нахожу», «все не по мне», «не то злость, не то скука берет» — так они сами характеризуют свое состояние.
На этом фоне с необычайной легкостью развиваются вспышки раздражения и гнева, которые в периоды дисфорий протекают особенно бурно. Возникновению таких реакций спо-собствует крайне обостренное, а иногда своеобразно изменен-ное отношение ко всему окружающему: привычная обстановка вызывает раздражение; люди, которые их всегда окружают, кажутся «противными», «злыми», «уродами»; их голоса, дви-жения, смех вызывают «ненависть», «отвращение». Сами по себе приходят в голову воспоминания о всех прошлых обидах и конфликтах, которые усиливают внутреннюю напряженность и ожесточение.
Один 12-летний подросток так описывает начало дисфо- рии: «сначала в животе что-то сожмется, потом к сердцу по-дойдет и душит, потом в голову ударит и тут все плохое
вспоминается: кто ругал, кто побил, и такая злость берет, что убил бы их всех...».
По окончании дисфорического приступа (обычно проходя- щего постепенно) они в течение некоторого времени выглядят истощенными, ослабевшими, дают не свойственные им асте-нические реакции, плачут, жалуются и т. п.
Интенсивность элементарных потребностей, — жадность к пище, стеничная защита своих жизненных благ и склонность к эксплозивным разрядам, — мешают созданию контакта с окружающими и порождают частые конфликты.
Склонность к фиксации на отрицательных эмоциях, труд- ность их изживания формируют настороженную агрессивно-защитную установку недоверчивого, подозрительного ребен- ка, живущего в атмосфере всеобщей неприязни. В свете эго-центрической установки все, что имеет отношение к личным интересам, приобретает особое значение. Все примеряется к себе: читая книгу или слушая какой-либо рассказ, подростки нередко прерывают его возгласами: «Вот бы мне так! Это бы и я захотел!», если речь идет о каком-нибудь благополучии, удаче и т. п.
В период школьных занятий обнаруживается пониженная заинтересованность учебным материалом; замедленный темп интеллектуальной деятельности, нередко повышенная утом-ляемость снижают работоспособность. Иногда отчетливо вы-является недостаточность памяти, преимущественно трудность запоминания новых сведений. Затруднения в школьной учебе являются источником новых конфликтов. Повышенная само-оценка, нетерпимость к замечаниям педагогов, товарищей, постоянная уверенность в собственной правоте, еще более укрепляя защитно-агрессивную установку и увеличивая их изоляцию от коллектива класса, ведут к нарастанию и обо-стрению конфликтной ситуации.
С наибольшей полнотой и интенсивностью психопатические черты характера выявляются в пубертатном периоде. На фоне более резкой неуравновешенности аффективные разряды воз-никают особенно легко по любому незначительному поводу. Дисфорические периоды становятся чаще, длительнее и в от-дельных случаях протекают очень тяжело, сопровождаясь рас-стройством сна, аппетита и плохим общим самочувствием.
Все это иногда вызывает подозрение на начало психическо- го заболевания или на активизацию органического процесса. Последнее предположение в отдельных случаях поддержи- вается появлением таких симптомов, как рецидив энуреза, снохождения, эпилептиформных припадков, головных болей.
Однако по окончании периода полового созревания в боль-шинстве случаев все эти симптомы исчезают, а интенсивность психопатических черт снижается. Пубертатный возраст для подростков данной группы может стать серьезным перелом-
ным моментом всей их жизни. В этом периоде обострение их психопатических особенностей может привести к исключению из школы и к обострению конфликтных отношений с семьей. Если при этом необходимые лечебные и воспитательные ме-роприятия отсутствуют, то такой подросток оказывается выброшенным из нормального жизненного уклада и может пойти по пути антисоциального поведения. Попытки устрой- ства на работу, где требуется еще б́ольшая дисциплинирован-ность и работоспособность, чем в школе, обычно заканчивают- ся неудачей.
Если же, несмотря на трудности поведения, объединенны- ми усилиями школы, семьи и врача удается благополучно про-вести такого подростка через этот трудный период, экспло-зивный синдром и дисфорические состояния в дальнейшем смягчаются, и поведение подростка выравнивается в большей или меньшей степени в зависимости от условий жизни.
Наряду с описанными выше более ясными и клиническими очерченными вариантами органической психопатии в эту груп- пу часто относят еще и третью разновидность, клиниче- ское положение которой нам представляется менее ясным.
В клинической картине этого третьего варианта органиче- ский дефект после перенесенного мозгового заболевания вы-ступает значительно более резко, чем в первых двух. Психопа-тическое поведение ребенка обычно проявляется непосред-ственно после перенесенного мозгового заболевания и вы-ражается в таком грубом распаде целостной личности, что от-несение этих больных к группе органических психопатий всегда вызывает сомне