Распознавание психопатий первой группы
Дифференциальный диагноз с другими формами
Инфантилизма
Как было указано в предыдущих лекциях, диагноз психо-патии с чертами дисгармонического инфантилизма (неустой-чивости, «жажды признания» или псевдологической фанта-стики) с большой достоверностью может быть поставлен толь- ко по окончании периода полового созревания. До этого времени при распознавании этой группы психопатий тре- буется большая осторожность, так как очень часто речь идет не об остановке развития на более ранней возрастной сту- пени, а только о замедленном темпе созревания в связи с неблагоприятными условиями воспитания или соматическими заболеваниями.
Диагностические трудности объясняются еще и тем, что характерные для этой группы психопатии признаки, прояв-ляющиеся в не свойственной данному возрасту детскости, психической незрелости, могут наблюдаться при самых раз-нообразных формах инфантилизма. Поэтому так важно уточ- нить признаки, отличающие психопатии от других форм ин-фантилизма с психическими нарушениями.
За последние годы в связи с уточнением методик эндокри-нологического обследования изучение инфантилизма и его клинических особенностей значительно продвинулось вперед. Появился и ряд новых исследований, посвященных изучению психических нарушений при различных формах инфантилиз- ма. М. Блейлер указывал, что черты инфантилизма, как и преждевременной старости, наблюдаются при дисфункции различных эндокринных желез. В клинической картине опи-санного им эндокринного психосиндрома имеется ряд призна-ков, характерных для инфантилизма: эгоцентризм, стремле- ние к признанию, расстройство настроения. На основании изучения семейного анамнеза автор устанавливает, что боль-шинство случаев инфантилизма, встречающихся в психиатри-ческой практике, может наблюдаться в одних и тех же семьях.
В семьях лиц с общим инфантилизмом отмечаются иногда и проявления частичного инфантилизма позднего полового со-зревания.
При изучении психических нарушений у детей, страдаю- щих эндокринными заболеваниями, удалось установить ряд специфических особенностей в зависимости от дисфункции той или другой железы. Из советских психиатров, уделявших большое внимание изучению этого вопроса, в первую очередь следует назвать М. Я. Серейского и Е. Н. Крылову, Л. И. Вое-воду, Л. С. Юсевич, А. Ф. Мельникову. Ими были описаны клинические особенности детей и подростков с явлениями: а) общего инфантилизма; б) гипогенитализма; в) гипофи- зарного субнанизма. Черты детскости наблюдаются также у детей в постинфекционном периоде (как преходящее явле- ние) и у подростков, развивающихся в условиях неправиль- ного изнеживающего воспитания, — так называемая искус-ственная инфантилизация.
Остановимся на каждой из этих форм инфантилизма, чтобы отграничить их от психопатий, развившихся на почве дисгармонического инфантилизма.
Клиническая картина общего инфантилизма у детей харак-теризуется чертами не свойственной данному возрасту дет- скости в соматическом и физическом складе ребенка или под-ростка. При общем инфантилизме чаще, чем при других фор- мах его, сохраняются более или менее выраженные признаки детской гармоничности, тогда как при частичном психическом инфантилизме отчетливо выступают проявления дисгармонич-ности.
Спорным считается вопрос, с какого возраста можно ста- вить диагноз инфантилизма. Учитывая тот факт, что инфан-тилизм становится очевидным только в пубертатном возрасте, многие авторы относят к инфантилизму лишь те случаи, в которых черты детскости сохраняются после пубертатного периода. Другие авторы, как Гомбургер, справедливо подчер-кивают, что каждая возрастная фаза имеет свои проявления инфантилизма. Гефтер указывает, что уже в 6 — 7-летнем воз-расте инфантилизм проявляется с достаточной определен-ностью. Эта точка зрения подтверждается наблюдениями нашей клиники. А. Ф. Мельникова, изучая клинические осо-бенности инфантилизма у детей в дошкольном периоде, при- шла к выводу, что уже к концу дошкольного возраста можно установить признаки задержки развития. В клинической картине общего инфантилизма оба компонента незрелости — физический и психический — гармонически сочетаются. У этих детей имеется не только отставание в росте; пропорции тела у них также свойственны более раннему возрасту. Для этих детей характерна также живая мимика, яркость и вырази-тельность жестикуляции, быстрые, суетливые, порывистые
движения при недостаточной соразмерности и последователь-ности их. У большинства детей на первый план выступает неутомимость в игровых действиях и быстрая утомляемость при выполнении практических заданий. При полноценном интеллекте отмечаются недостаточные интересы, слабая спо-собность к напряжению, повышенная подражательность. У инфантильных детей нет той самостоятельности, которая свойственна детям данного возраста. Доминирующим яв- ляется влечение к забаве и удовольствиям. Характерна повы-шенная эмоциональная лабильность: они легко плачут и лег- ко успокаиваются. Дети стремятся к обществу более млад- ших; ищут поддержки у более сильных. К родителям привя- заны и ласковы. По своей качественной структуре все эти особенности психики ни в коей мере нельзя расценить как патологические. Отличие ее от психики других детей этого возраста лишь в несоответствии психической структуры дан- ному возрастному уровню. Темп развития детей медленнее, чем у их сверстников. В санатории они обычно направляются в связи с теми или другими невротическими явлениями, по-вышенной впечатлительностью, обидчивостью, неустойчи-востью, нестойкостью внимания. За время пребывания в са-натории они становятся более активными, конфликты с детьми прекращаются.
В нашей совместной с И. Б. Шенфиль работе в 1928 г. была описана своеобразная форма общего инфантилизма у девочек в школьном и пубертатном возрасте. Были отмечены следующие характерные соматические и психические особен-ности этих детей. Дети обращают на себя внимание не столь- ко низким ростом, сколько общей детскостью, округлостью частей тела. Они стройны, пропорционально сложены. Череп овально-округлой формы, небольшой по окружности. Черты лица мелкие, правильные, профиль не оформлен. Плечи округ-лы, скорее широкие, прямые. Грудная клетка конической формы или ближе к цилиндрической, широка. Кожа нежная, тонкая, прозрачная, эластичная, достаточного тургора. Под-кожножировой слой достаточно развит. Мускулатура развита удовлетворительно, но контуры мышц сглажены. Кости неж- ны, хрупки, конечности пропорциональны туловищу. Если принять во внимание, что часть наблюдавшихся нами детей в течение 2 лет жила в условиях санаторного режима и пита- ния, а другая — в хороших материальных условиях дома, то данные о снижении роста станут еще более демонстратив- ными.
Мимика у них живая, адекватная переживаниям, но мало-дифференцированная, не выражает многих тонких оттенков эмоций. Выражение лица детски миловидное, чаще привет-ливое. Звонкий голос, прямая осанка. Плавная походка. Движения многочисленны, быстры, с характером, с одной сто-
роны, порывистости, с другой — плавности, мягкости. Дети легко и ловко ловят мяч, хорошо прыгают в высоту, быстро бегают, но не на далекое расстояние. Им не удается попада- ние мячом в цель, где требуется точность, соразмерность движений. Их двигательные особенности, как указывает М. О. Гуревич, обусловлены преобладанием экстрапирамид- ных компонентов над корковыми, что выражается в отсутст- вии точности, последовательности, экономии движений.
Эти дети более болтливы, чем это свойственно их возрасту, поверхностны, интересы их примитивны. Однако наряду с интересами детей раннего возраста (игра в куклы и др.) они часто проявляют известную зрелость в житейских вопросах. Мышление таких детей характеризуется конкрет-ностью. Они неспособны к отвлеченному мышлению, сужде- ния их всегда эмоционально окрашены. Восприятия их поверх-ностны, неточны. Ассоциации в большинстве случаев также поверхностны. В ответах на вопросы, доступные их понима- нию, они словоохотливы и радостны, но становятся негативи-стичными и слезливыми, когда требования превышают их умственный багаж. Эти дети неспособны к напряжению, вни-мание их отвлекаемо, не распределено. С энтузиазмом они берутся за всякую новую работу, но не доводят ее до конца. В их поступках обращает на себя внимание резкая внушае- мость, непоследовательность.
Характерной особенностью детей данного типа является лабильность и поверхностность их эмоциональной жизни. Эта лабильность выражается в быстрой смене веселья и горя, смеха и слез, аффективные вспышки их отличаются своей нестойкостью: выраженных аффектов не бывает. Они эгоцен-тричны, любят обращать на себя внимание, трусливы, мало-выносливы к холоду, физической боли.
Клиническим примером общего инфантилизма может слу- жить следующая история болезни.
Девочка 12 лет. Материальные условия удовлетворительные. Семейный анамнез: отец 33 лет страдает неврастенией, дядя и тетя страдали исте- рией. Мать 33 лет страдает истерией, бывают обморочные состояния дли-тельностью от 30 до 40 минут, плачет по пустякам. Очень малого роста, худенькая, молодо выглядит, грацильна. Дед по линии матери умер 49 лет от несчастного случая. По характеру беспечный, веселый, добродушный, среднего роста, худой. Бабка умерла 48 лет от воспаления легких, по характеру властная, деспотичная. Три тетки со стороны матери низкорос- лые, одна страдает обмороками, остальные — нервные. Дядя 32 лет невра- стеник, лечится в санатории для нервных больных, бывают обмороки.
Во время беременности мать по совету врача мало ела, чтобы родить без осложнений. Роды в срок, вес ребенка 2,2 кг. Вскармливание искус- ственное. Физическое развитие правильное. Зубы прорезались с 8 месяцев, ходить девочка стала с 9 месяцев, говорить — к году. Перенесла корь, коклюш, фурункулез. С раннего детства была очень подвижна, неусидчива, ласкова, добродушна. Учиться начала с 8 лет, училась неохотно. В школе и в пионерском лагере часто выступала на сцене; ее считали хорошей ис-полнительницей и поручали большие роли.
Физическое состояние: голова пропорциональна туловищу. Череп не- большой, округлой формы. Лицо небольшое, черты лица мелкие, правиль- ные. Скуловые дуги и нижняя челюсть не выдаются, .сглажены общей округлостью лица. Небо высокое, плоское. Плечи округлые, прямые. Груд- ная клетка цилиндрической формы. Лопатки слегка отстают. Таз по отно- шению к плечам узкий. Конечности пропорциональны туловищу, кисти рук малы, пальцы коротки. Мускулатура слабо развита. Кожа и слизистые бледно-розовой окраски. Кожа гладкая, эластичная, тургор нормаль- ный. Подкожножировой слой достаточно развит. Вторичные половые при- знаки не выражены. Поверхностные лимфатические узлы не увеличены. Внутренние органы — норма. Движения координированы, быстры, ловки. Походка плавная, осанка грациозная. Легкий тремор пальцев вытянутых рук, век. Мимика живая, речь хорошо модулирована. Боится укола и чувст- вует резкую болезненность при нем. Органы чувств в норме. Дермогра- физм красный, стойкий, небольшая синюшность кистей рук. Рефлексы сухожильные и кожные живые, со слизистых — нормальные. Реакции зрачков на свет живые. Патологических рефлексов нет.
Психическое состояние: доступна, контакт устанавливается легко и быстро. За эксперимент при психологическом исследовании принимается с увлечением, но быстро отвлекается. Ответы не продумывает. К длитель- ному напряжению неспособна. Запас общежитейских сведений достаточен для ее возраста. Логическое мышление конкретного типа. Ассоциации: среднее реактивное время 2 секунды; небольшие задержки от 5 до 8 секунд на словах: «гулять», «играть», «школа», «папа», «красота». Интеллект нор- мален. Воображение живое. Эмоции поверхностные, настроение очень лабильное, резкие перемены от бодрого, веселого настроения к плаксивому. Плачет по самым незначительным поводам, иногда просто за компанию с другими девочками. Плачет, когда надо идти в лабораторию исследо- вать кровь; плачет при исследовании глоточных и корнеальных рефлексов. Аффекты неглубоки, быстрый переход к капризному, ворчливому тону. Вну- шаема, при строгом обращении совсем успокаивается.
Легко воспринимает настроение окружающих; обидчива, болтлива. Любит лакомства.
За время пребывания в школе-санатории (полгода) стала значительно ровнее, спокойнее. Была выписана с диагнозом: «общий инфантилизм, реактивная лабильность».
После выписки поступила в массовую школу. Жалоб на поведение девочки не было.
В приведенном примере обращает на себя внимание не со-ответствующая возрасту детскость, обнаруживающаяся не только в психике девочки, но и в соматических особенностях, в отсталости роста, в детских пропорциях телосложения, в своеобразии движений. В семейном анамнезе девочки отме-чаются различные проявления инфантилизма у многих членов семьи.
Изучая дальнейшую динамику развития детей и подрост- ков, обнаруживших черты общего инфатилизма, мы могли установить, что при достаточном приросте длины и весе тела отдельные особенности инфантильного склада у подростков ос-таются более или менее стойкими. Сохраняются детские про-порции соотношений туловища и конечностей, особенности мо-торики и мимики. Развитие вторичных половых признаков у них своевременное, у некоторых даже наблюдается раннее половое созревание (у девочек менструации начинаются с 11 или 12 лет).
Что касается особенностей психики, то у большинства из них ряд проявлений инфантилизма с возрастом сглаживается, но нередко остается реактивная лабильность, повышенная вну-шаемость, повышенная податливость внешним влияниям. На жизненные неудачи эти подростки реагируют невротическими реакциями. В одном случае мы наблюдали у девочки 13 лет реактивное состояние после вторичного замужества матери. Отмечалась бессонница, ночные страхи, зрительные псевдо-галлюцинации. Все эти явления быстро исчезли при перемене обстановки. У девочки 14 лет под влиянием жизненных затруд-нений проявлялась склонность к повышенной фантастике, окрашенной в болезненно мрачные тона, которые также сгла-дились при перемене обстановки.
Большинство наблюдавшихся нами подростков при благо-приятных жизненных условиях с годами становились более выдержанными и работоспособными. Ухудшения поведения с чертами психопатического мы не наблюдали.
Следовательно, катамнестическими данными подтверж- дается наличие большой разницы между психикой детей с яв-лениями общего инфантилизма и клиническими проявлениями психопатии с чертами дисгармонического инфантилизма. При анализе клинической картины всегда удается установить, что при общем инфантилизме отсутствует характерная для психо-патии дисгармоничность развития личности: противоречи- вость отдельных проявлений, измененная структура влечений и ряд других патологических особенностей, характерных для психопатии.
Поэтому наличие незрелости, инфантильности психики не может быть расценено как признак развивающейся психопа- тии. Психопатия может развиться лишь у тех детей, у которых очень рано обнаружилась дисгармоничность в развитии от-дельных сторон личности и наряду с детскостью наблюдается ряд патологических черт характера, не свойственных детскому возрасту.
Для диагноза психопатии с чертами дисгармонического инфантилизма важно установить качественную структуру син-дрома. Так, например, характерная для инфантильной пси- хики наклонность к выдумкам не может быть расценена как лживость в обычном смысле слова и не является патологи- ческим симптомом. Многие неправильные высказывания детей объясняются неотчетливостью восприятий, недостаточ- ной способностью к самоотчету.
Более серьезное значение, говорящее в пользу ранних при-знаков психопатии, имеет наблюдающаяся у детей с чрезмер- но возбудимым воображением наклонность к так называемой косметической лжи (направленной на приукрашение своей личности). Однако и это проявление еще не говорит о психо-патии, если оно развивается в дошкольном возрасте. Более
серьезное значение как патологический признак, характерный для психопатии, имеет лживость, сочетающаяся с богатыми фантастическими вымыслами, со стремлениями реализовать свои фантастические построения в жизни.
Другим примером качественного своеобразия одного и то- го же синдрома при инфантильности и психопатии может слу- жить особая жадность к впечатлениям (так называемая сен-сорная жадность). Она наблюдается и при инфантилизме, и при психопатии. Однако для психопатии характерно лишь избирательное влечение к особым впечатлениям: к сканда- лам, интригам, сплетням.
Большое значение в пользу диагноза начальных признаков психопатии имеет нарушение сферы инстинктов, влечений (по-вышение или извращение влечений). Таким образом, основ- ным различием между инфантильной психикой и психопатией является дисгармоничность развития отдельных сторон лич- ности, сочетание черт детскости с такими патологическими чертами характера, которые не свойственны детской психике.
К таким же выводам о наличии важных отличительных признаков между общим инфантилизмом и частичным психиче-ским инфантилизмом приходит и А. Ф. Мельникова. Автор устанавливает, что у детей с явлениями частичного психиче- ского инфантилизма нет такой отсталости в росте, как при общем инфантилизме. У них отмечаются лишь небольшие отклонения, задержка окостенения мелких костей запястья, сохранность детского профиля, иногда — частичная недоста-точность половой сферы. В то же время в отличие от общего инфантилизма у них явно преобладает психомоторное возбуж-дение, раздражительность, грубость, склонность к ярким и резким аффективным вспышкам, требовательность, каприз-ность, наивная приукрашивающая ложь, резкий, малокорриги-руемый эгоцентризм. В этом сочетании черт детскости психи- ки с признаками чрезмерной раздражительности, психомотор- ной расторможенности и выражается характерная для психо-патии дисгармоничность психики.
В работе Л. С. Юсевич об инфантилизме у подростков так- же приводятся клинические признаки, отличающие картину общего инфантилизма от частичного психического инфантилиз-ма. Вторую группу автор называет психическим «псевдоинфан-тилизмом», так как наряду с детскостью этих детей имеется ряд патологических признаков, не свойственных детям. Так же как и дети, эти лица веселы, беспечны, эмоционально неустой-чивы, непостоянны в своих интересах. В то же время эти черты детскости сочетаются у них с пристрастием к азартным играм, алкоголю, иногда с сексуальной распущенностью. В то время как у гармонично инфантильных доминирует игровая установ- ка и все формы их деятельности пронизаны элементом игры, здесь на первый план выступает не игра, а стремление к
беспрерывной смене новых внешних впечатлений, которые приводят к постоянному шатанию по улицам в поисках при-ключений, бесконечным посещениям кино. При этом подро- сток остается бездеятельным и лишь пассивно поглощает новые впечатления. Такие дети любят сенсации опреде- ленного характера: уличные скандалы, происшествия. Их общительность с другими избирательна. Они стремятся к без-надзорным детям, слепо подражая их манерам и выражениям. У них больше расторможенности, элементов позерства и са-мопоказа. Вместо наивных детских вымыслов здесь встречает- ся более или менее яркая псевдологическая продукция со стремлением к самоукрашению, хвастовству. Их выходки имеют характер не детских шалостей, а озорства.
Другими словами, Л. С. Юсевич приходит к таким же вы-водам, как и А. Ф. Мельникова: в картине частичного психи-ческого инфантилизма имеются признаки дисгармоничности психики, налицо психопатологические симптомы, тогда как при общем инфантилизме патологична лишь фиксация психи-ческих особенностей, свойственных более раннему возрасту.
Тщательная дифференциация между инфантильной психикой и психопатией приобретает особенно большое значение при установлении начальных признаков истероидных форм психопатии. Крепелин выделил две формы истерического ха-рактера. Первая форма — «истерия развития», вторая — «де-генеративная истерия». В первой истерические черты характе- ра представляют собой лишь возрастную фазу развития; во второй — истерические черты характеризуются относительной стойкостью, имеют своей основой врожденную недостаточ- ность. В клинической картине дегенеративной истерии Крепе- лин отмечает своеобразное сочетание детскости с патологиче-скими чертами.
Данные детской клиники подтверждают это предположе- ние Крепелина о двух различных формах истерического ха-рактера. В картине истероидной психопатии проявления дет- ской импульсивности и непостоянства, поверхностности эмо- ций, повышенной внушаемости и упрямства сочетаются с наклонностью к лживости, сексуальной распущенности, а иногда и с извращенностью инстинктов.
Таким образом, дифференциальный диагноз между психопатией с чертами дисгармони-ческого психического инфантилизма и об- щим инфантилизмом хотя и труден в отдель-ных случаях, но все же вполне возможен.
Отграничение психопатий с чертами дисгармонического инфантилизма должно проводиться также с некоторыми фор-мами инфантилизма эндокринной природы. Для детской кли- ники наибольший интерес представляют патологические формы поведения, наблюдающиеся при гипогенитализме.
На основании наблюдений, собранных в школе-санатории, М. Я. Серейский и Е. Н. Крылова установили характерный клинический симптомокомплекс соматических и психических нарушений при гипогенитализме у детей и подростков.
К соматическим признакам гипогенитализма относятся: недоразвитие половых органов, элективное отложение жира, евнухоидные диспропорции скелета (превалирование длины конечностей по сравнению с туловищем, превалирование размаха рук над ростом, женский тип отношения ширины плеч к ширине таза, женский тип таза у мальчиков). К этим же признакам относится рудиментарное развитие латеральных резцов, синюшность конеч- ностей, мраморность кожи. Нередко отмечается отсутствие нижних брюш- ных рефлексов и рефлекса кремастера, понижение содержания гемогло- бина и лимфоцитоз. У большинства таких лиц инфантильный профиль лица. Выражение лица не соответствует возрасту, субъекты выглядят моложе своих лет.
Наиболее характерной особенностью психики этих подрост-ков является неспособность к длительному волевому усилию, эмоциональная неустойчивость, лабильность настроения при общем благодушном его фоне. К своим близким род- ным дети проявляют сильную привязанность. Они доступны, общительны, испытывают потребность быть в обществе детей, хотя и не умеют приспособляться к ним в связи с повышенной робостью, застенчивостью, трусливостью. Многие из них плохо уживаются с детским коллективом, надоедают товарищам, не-редко являются предметом насмешек, получают обидные про-звища: «жирный», «каракатица». В связи с этим у многих под-ростков легко развивается чувство неполноценности, сознание своего физического бессилия. В то же время некоторые из них склонны к повышенной самооценке, любят хвастать, чтобы по-казаться лучше. В своем поведении они обнаруживают повы-шенную внушаемость, несамостоятельность, ищут всегда за- щиты у более сильных и старших. Обращает на себя внима- ние их большая рассеянность, недостаточная собранность, мед-лительность в работе, вялость, отсутствие инициативы. Педа- гоги их считают ленивыми, не по возрасту наивными. Для этих подростков характерно своеобразное сочетание не только детскости, но и черт пубертатной психики. Последняя прояв-ляется в выраженной склонности к резонерству, «умничанию», мудрствованию. Они часто много рассуждают, но мало де- лают. Их двигательная сфера также имеет ряд характерных особенностей: движения неуклюжи, неловки, неуверенны, угло-ваты. Особенно страдает последовательность и соразмерность движений.
Как явствует из приведенных данных, в психике подрост- ков с явлением гипогенитализма имеются черты сходства с психопатией, развивающейся на почве дисгармонического ин-фантилизма.
Клиническим примером может служить следующая исто- рия болезни.
Мальчик 11 лет. Беременность им третья по счету. С первых дней жизни тучный (вес при рождении 4,8 кг); страдал экземами. Вскарм- ливался грудью до года. В возрасте 3 лет перенес подострый энтеро- колит, сильно похудел. Однако с 3-летнего возраста стал вновь поправ- ляться, возвратилась прежняя упитанность. Зубы появились в 6 месяцев, ходить и говорить стал к году. От 3 до 5 лет страдал периодическими приступами малярии. В возрасте 6 лет перенес корь и скарлатину. С самого раннего детства отмечалась повышенная жажда. Выпивает 6 — 7 стаканов воды в день, кроме жидкости, входящей в пищу. Голов- ные боли бывают изредка, но довольно сильные. Сон и аппетит всегда хорошие.
С 4 лет ходил в детский сад, где стали отмечать трудности в ха- рактере, капризы, плаксивость. Физически был крупным ребенком, хоро- шо развивался психически, рано научился писать и читать. В школу пошел 8 лет, однако через 2 года был взят из нее родителями, так как плохо уживался с детьми, дрался; школьники часто били его. Был направлен в школу-санаторий.
Рост и вес превышают его возраст на полгода. Голова пропорцио- нальна туловищу, круглая со срезанным затылком. Пропорции тела евнухоидные. Скелет тонкий, конечности стройные. Кисти и стопы ко- ротковаты, пальцы заострены к концам. Суставы несколько гипото- ничны, мускулатура мало тонизирована. Кожа чистая, эластичная, тон- кая. Потливость и синюшность конечностей; мрамориость кожи на бед- рах. Волосы на голове темные, жестковатые, густые, их граница резко выражена. Пушок на теле мало выражен. Вторичные половые признаки отсутствуют. Элективное отложение жира в области грудей, бедер и лобка. Таз женского типа, хорошо выражен ромб Михаэлиса. Со сто- роны кровеносной системы: невысокое артериальное давление, пульс мягкий, нечастый. Со стороны крови: невысокое содержание гемогло- бина при хороших качественных соотношениях. Лимфоцитоз не выражен. Со стороны диуреза несколько увеличенное суточное количество мочи при нормальных функциональных пробах. Солевая нагрузка дала нор- мальную концентрацию. Рентгеноскопия турецкого седла не обнару- жила отклонений. Кисти рук: островки окостенения соответствуют возрасту. Со стороны нервной системы: отсутствие средних и нижних брюшных рефлексов и вялый рефлекс кремастера.
Психическое состояние: мимика однообразна и маловыразительна. Застенчив, но старается держаться развязно. Труслив по отношению к товарищам, но навязчив, забияка. Резко обидчив, впадает при этом в состояние патологического аффекта: кричит, плюется, кусается, бро- сает в окружающих все, что попадается под руку. Речь правильная, культурная. Легко доступен, детски доверчив. Часто отвлекается в беседе, увидел кляксу на бумаге — описывает ее форму, часы на стене — рассказывает, какие у него дома часы и т. д. Склонен к резо- нерству: на простые вопросы отвечает длинной, сложной фразой. На- пример, на вопрос: «Что сделаешь, если увидишь, что опаздываешь?», отвечает: «Нельзя же все время думать о том, что надо сделать, а если придумаешь, то уж хорошо. И вот что я скажу: нужно поспе- шить — ведь это очень просто, может быть, и успеешь». Любит гово- рить пословицами. На вопрос: «Кто твой товарищ?», отвечает: «Скажите мне, кто ваши товарищи, и я скажу, какой вы человек». Любит острить.
Имеется потребность в обществе детей, но не может к ним при- способиться. Часты нелепые сцены с неуклюжими нападениями на обид- чика: с воплями, катанием по полу, бессмысленной яростью. Иногда в состоянии аффекта цинично ругается. Рассеян, забывчив, часто ищет носовой платок, который у него в кармане, шапку, которая у него на голове, и т. д.
Настроение большей частью неустойчивое: то слишком весел, то плаксив. Однажды целый час плакал по поводу того, что не умеет писать так мелко, как другие товарищи. Эмоционален, очень привязан
родителям, тоскует по дому. Чрезвычайно внушаем: из самой тяжелой вспышки раздражения может быть выведен в спокойное, веселое со- стояние одним лишь строгим приказом. Запас сведений соответствует возрасту. Интересы детские, ниже его возраста. Очень любит игрушки, охотнее проводит время с детьми младшего возраста. В школе подчи- няется режиму с трудом. Вначале был добродушен, стремился сдру- житься с товарищами, но на первых же порах потерпел неудачу: за- служил прозвище «пузана». Легко впадает в аффективное состояние. Неряшлив, часто ходит с измазанными чернилами лицом и руками, развязанными ботинками. В последнее время школьными занятиями интересуется, обнаруживается нормальная успеваемость; при занятиях трудом отмечается резкая моторная отсталость. Интереса к другому полу нет. В течение 3 месяцев принимал по 0,05 г тиреоидина 2 раза в день с перерывами, потерял 4 кг в весе при хорошем общем само- чувствии. В последнее время стал спокойнее, успевает в классе, более дисциплинирован, аффективные вспышки отмечаются реже.
Катамнез: после выписки из школы-санатория мальчик поступил в массовую школу. По словам матери, в первые годы обучения маль- чика были жалобы педагогов на его рассеянность и плохую уживчи- вость с товарищами. Последние годы обучения были более благополуч- ными. Школу закончил удовлетворительно, поступил в высшее учебное заведение (институт иностранных языков).
При физическом осмотре врачом, собиравшим катамнез, когда под- ростку было 18 лет, обнаружено, что симптомы гипогенитализма сгладились. Вторичные половые признаки развиты соответственно возрасту. Сильно похудел. Движения остались неловкими, неуклюжими, мешко- ватыми.
Как видно из приведенного примера, в клинической карти- не психических расстройств при гипогенитализме имеется очень много признаков, характерных для психопатий с черта- ми дисгармонического инфантилизма. Как и у инфантильных психопатических личностей, у этих подростков отмечается не-доразвитие высших форм волевой деятельности, неспособность к напряжению, лабильность настроения, повышенная внушае-мость. Интересы таких подростков не соответствуют возрасту: они любят игрушки, охотно проводят время с детьми младше- го возраста. Несмотря на хороший интеллект, нередко плохо успевают в школе в связи с повышенной отвлекаемостью. Они также являются часто трудно воспитуемыми в связи с повы-шенной раздражительностью, драчливостью.
Однако наряду со сходством с инфантильными психопати-ческими личностями у этих детей имеются и отличия.
а)Их эмоциональная жизнь характеризуется гораздо большей сложностью и глубиной. Они сильно привязаны к своим родным и близким, чувство товарищества и ответствен-ности перед коллективом у них обычно достаточно развито. Многие из них испытывают сильное чувство собственной не-полноценности, неуверенности в себе. Насмешки ребят вызы-вают у них горькое чувство обиды, приводят нередко к вто-ричным невротическим образованиям.
б) Нарушения умственной работоспособности у подрост- ков с синдромом гипогенитализма также носят иной характер, чем у инфантильных психопатических личностей, хотя и у тех
и у других отмечается неспособность к волевому усилию и большая отвлекаемость. В то время как для инфантильных психопатических личностей характерна большая живость, уме-ние быстро ориентироваться в новой ситуации, дети и подрост- ки с явлениями гипогенитализма, наоборот, медлительны, пло- хо приспосабливаются ко всякой новой работе, очень рассея- ны и забывчивы. Имеются отдельные черты сходства в мы-шлении тех и других детей, это — богатый запас слов при конкретности мышления. Но у инфантильных психопатиче- ских личностей нет наклонности к резонерству, к мудрствова-нию и нелепым шуткам, часто отмечающимся при эндокринном инфантилизме.
в) Во всем своем поведении эти подростки отличаются от инфантильных психопатических личностей. Они более робки и застенчивы. При всем своем благожелательном отношении к окружающим они хуже приспосабливаются к коллективу и плохо уживаются с детьми. Будучи трусливы, неуверены в своих силах, они все же любят дразнить других детей, при- стают к ним. Не умея самостоятельно дать отпор в драках с ребятами, они жалуются старшим и ищут у них защиты. Это часто вызывает недружелюбное отношение к ним и является лишним поводом для насмешек.
Для дифференциального диагноза имеют значение и харак-терные соматические особенности детей и подростков с эндо-кринной формой инфантилизма (евнухоидные диспропорции телосложения, избирательное отложение жира, недоразвитие вторичных половых признаков и др.), повышенная жажда и нарушение психомоторики (неловкость, угловатость движе- ний).
Дальнейшая динамика клинических проявлений при ги-погенитализме также имеет свои особенности. Как показали катамнестические данные, собранные после периода полового созревания, симптомокомплекс гипогенитализма постепенно сглаживается. Из 17 юношей в возрасте 15 — 20 лет этот сим-птомокомплекс остался только у двух. С возрастом сглажи-ваются также нарушения со стороны психики. Лишь у некото- рых подростков и юношей отмечалась неустойчивость эмоцио-нальной сферы, внушаемость, несамостоятельность. Исчезло чувство собственной неполноценности. Повысилась способ- ность к самообладанию. Социальная установка у всех этих подростков была правильной. Все эти юноши и подростки при-способлены к жизни и здоровы.
Катамнестические данные подтверждают необходимость четкой дифференциации инфантилизма с синдромом гипоге-нитализма от психопатии, так как патогенетическая основа здесь глубоко различна.
М. Блейлер также указывает, что, несмотря на сходство эндокринного психосиндрома с психопатией, в клиническом
анализе удается установить ряд существенных отличий. При эндокринном психосиндроме больше страдают элементарные влечения (голод, жажда), тогда как при психопатии расстрой- тва элементарных влечений не занимают ведущего места. В основном нарушаются специфические человеческие особен-ности общественные взаимоотношения. Барюк (Baruk) также указывает, что у эндокринопатов больше страдает деятель- ность, у психопатов — моральная сторона личности.
Отграничение психических нарушений при эндокринных фомах инфантилизма от психопатий тем более необходимо, что течение той и другой формы различно, психические нару-шения при эндокринных формах имеют более определенное начало, менее длительны, прогноз их в большинстве случаев более благоприятен.
При распознавании психопатий с чертами дисгармониче- ского инфантилизма необходимо учесть, что сходные клиниче-ские проявления могут иногда наблюдаться и при гипофи-зарном субнанизме. В исследованиях, посвященных изучению психических отклонений при гипофизарных расстрой-ствах в детском возрасте, особое внимание уделяется адипозо-генитальной дистрофии. При этой форме отмечается пассив- ность безучастность, сменяющиеся состоянием двигательного беспокойства; иногда наблюдается расстройство интеллек-туальной деятельности [эретическое слабоумие по Вейгандту (Weygandt)]. При гипофизарных нарушениях различной при-роды бывают также расстройства настроения, депрессии, смена депрессивных и эйфорических состояний.
Психические особенности детей, страдающих гипофизарным инфантилизмом, сравнительно мало изучены. Исследования, посвященные этому вопросу, не вскрывают грубых нарушении со стороны психики. Интеллектуальная деятельность не стра-дает. Работоспособность хорошая. Дети усердны, старательны, прилежны; у некоторых детей отмечается не соответствующая возрасту солидность. Они проявляют большую любовь к по-рядку, бережливость, хозяйственность. Некоторые из них отли-чаются скрытностью и недоверчивостью. Наряду с этими чер-тами преждевременной зрелости (почему их называют обычно «маленькими старичками») у них имеются черты детскости, проявляющиеся в