И.А. Озерская, М.И. Агеева, В.В. Митьков

ЭХОГИСТЕРОСАЛЬПИНГОСКОПИЯ

ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Москва – 2010 г.

АННОТАЦИЯ

В пособии для врачей описана методика проведения эхогистеросальпингокопии с целью оценки формы полости матки, наличия внутриматочной патологии, проходимости фаллопиевых труб и диагностики спаечного процесса малого таза. Эхогистеросальпингоскопия применяется при обследовании женщин с бесплодием различного генеза, а также с заболеваниями эндометрия и миометрия перед проведением инвазивных вмешательств.

Пособие предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов.

Пособие для врачей составлено сотрудниками кафедры ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России: зав. отделением УЗД Клинико-диагностического центра 4 г. Москвы, докт. мед. наук, проф. Озерская И.А., проф. кафедры, докт. мед. наук Агеева М.И., проф. заведующий кафедрой, профессор, докт. мед. наук Митьков В.В.

ВВЕДЕНИЕ

В течение последних трех десятилетий проблема репродукции человека находится в центре внимания ученых и практических врачей всего мира. Бесплодие - тяжелая патология, отрицательно влияющая на многие социальные факторы, среди которых разводы, снижение производительности труда и, в связи с этим значительные экономические потери, вызванные лечением бесплодных супружеских пар. К сожалению, это заболевание имеет явную тенденцию к возрастанию. Изучая причины женского бесплодия, специалисты пришли к выводу, что наибольший удельный вес занимает трубное бесплодие. Частота трубного бесплодия, в основе которого лежит механическая преграда на пути слияния сперматозоида с яйцеклеткой, составляет 42,5-80,5% у женщин с первичным и 48,2-73,1% у женщин со вторичным бесплодием [Т.Я.Пшеничникова, 1991].

Половая активность, менструации, аборты, роды и послеродовый период предрасполагают к проникновению в половые органы инфекции из окружающей среды. Кроме того, возможно поступление инфекции из других органов - легких, желудочно-кишечного тракта, почек и печени, как по кровеносным и лимфатическим сосудам, так и путем переноса инфицированной перитонеальной жидкости в концевые отделы маточных труб. При наличии очаговых гнойных поражений любого органа возможны метастазы в половые органы. Подобная множественность источников инфекции предрасполагает к частому развитию воспалительных заболеваний половых органов и воздействию большого количества инфекционных агентов.

Значение поствоспалительных изменений различных отделов женских половых органов неоднозначно. Так, хронические воспалительные процессы в нижних отделах (вульве, влагалище и шейке матки) редко являются причиной бесплодия, по-видимому, в связи с тем, что возникающие в них изменения вынуждают пациентку рано обратиться к врачу, эти органы доступны визуализации, в связи с чем эти заболевания относительно легко излечиваются. Диагностика и лечение сальпингита и его осложнений остается одним из самым сложных воспалительных процессов женских половых органов, на что указывает большое количество публикаций зарубежных и отечественных гинекологов.

Преимущественное поражение ампулярных отделов фаллопиевых труб описано при всех видах сальпингитов специфической и неспецифической этиологии, даже в эксперименте [Беляендир Э.Я. и др., 1983]. Согласно классическим представлениям, это является защитным механизмом, предохраняющим распространение инфекции при восходящем и нисходящем сальпингите. Так, при восходящей инфекции поражение ампулярных отделов и их быстрое закрытие препятствуют развитию пельвиоперитонита, тогда как при нисходящей инфекции поражение этих отделов маточных труб препятствует распространению инфекции на остальные отделы труб и матку [Бодяжина В.И., 1978].

Особенности кровоснабжения ампулярных отделов труб по типу венозных лакун и артериовенозных анастомозов, а также преобладание реснитчатого эпителия, неустойчивого к повреждающим факторам, особенно к инфекционным агентам, обусловливают преимущественное поражение этих отделов при всех видах инфицирования независимо от типа инфекции и путей ее попадания в трубы. Выраженный воспалительный процесс именно в этих отделах труб с последующим слипанием фимбрий в местах гибели реснитчатого эпителия и рубцеванием приводит к грубым анатомическим изменениям труб по типу мешотчатых воспалительных псевдоопухолей - сактосальпинксов. При сактосальпинксе меняется соотношение реснитчатого и секреторного эпителия в сторону увеличения количества секреторных клеток, которые продолжают функционировать в условиях ограниченного пространства. При этом как бы возникает порочный круг: накопление жидкости в замкнутой полости маточной трубы приводит к повышению давления и прогрессирующей атрофии реснитчатых клеток и еще большему накоплению воспалительного экссудата, что вновь оказывает отрицательное влияние на оставшиеся реснитчатые клетки. При длительном существовании сактосальпинкса реснитчатые клетки погибают, и прогноз излеченности и восстановления функции трубы становится чрезвычайно сомнительным.

По сводным данным ВОЗ, полная окклюзия маточных труб обнаружена у 14,2% обследованных, причем поствоспалительные изменения труб, не приводящие к полной окклюзии, диагностированы у 9,2% обследованных [Rowe,1987]. Эти цифры свидетельствуют о том, что более чем у 20% пациенток с бесплодием имеются выраженные анатомические изменения фаллопиевых труб.

По данным Г.Г.Нажимовой частота поствоспалительных изменений маточных труб среди длительно и безуспешно леченых пациенток с регулярным менструальным циклом составила 49% [Нажимова Г.Г. и др., 1988].

Аборт является одной из частых причин последующих воспалительных заболеваний органов малого таза. Если после одного аборта эти осложнения возникают у 16% женщин, то после трех и более – 100% [Фролова О.Г., Волгина В.Ф., Жирова И.А. и др., Аборт (медико-социальные и клинические аспекты). Триада-Х, М., 2003, с.5-10]. У 1/3 женщин, страдающих вторичным бесплодием, искусстве6нным абортом была прервана первая беременность [Бодрова В.И., Гольдберг Х.Г. Здоровье российских женщин: репродуктивные аспекты //ВЦИОМ. Экономические и социальные перемены: мониторинг общественного мнения. М., 1997, №3, с.47-50].

Последствием генитальных и экстрагенитальных воспалительных процессов в малом тазу является спаечный процесс, приводящий к нарушению сократительной способности маточных труб, что влияет на транспортную функцию, способствующую наступлению трубной беременности. Кроме этого нарушение топографического соотношения ампулярного отдела трубы и яичника вследствие спаечного процесса может быть причиной бесплодия.

В связи с этим вопрос диагностики трубно-перитонеального бесплодия является одним из важнейших среди проблем репродукции.

Оценка проходимости маточных труб очень важна, поскольку позволяет правильно строить тактику лечения. Методы диагностики в процессе развития технических средств постоянно совершенствуются. Из инвазивных методов наиболее широкое распространение получила лапароскопическая хромотубоскопия, а для определения патологии полости матки - гистероскопия. Среди неинвазивных методик - рентгеноконтрастная гистеросальпингография, применение которой, однако, нежелательно из-за лучевой нагрузки на органы репрдуктивной системы.

В последнее время в некоторых лечебных учреждениях нашей страны начал применяется метод ультразвуковой гистеросальпингоскопии (эхогистеросальпингоскопии). Термин “эхогистеросальпингоскопия” является более предпочтительным, чем “эхогистеросальпингография”, т.к. более точно отражает процесс динамического наблюдения.

Катетеры

Для того, чтобы обеспечить атравматичность и удобства манипуляций трансвагинальным ультразвуковым датчиком в малом тазу, катетеры должны быть гибкими и длиной не менее 25 см. Для достижения адекватного растяжения полости матки необходим баллонный катетер, представляющий собой пластиковую трубку диаметром 2 мм с проводником, у которой на расстоянии 5-7 см от конца имеется 3-х миллилитровый латексный баллон для создания обтурации цервикального канала. Применение данного вида катетера обеспечивает оптимальную визуализацию полости матки и наличия внутриматочной патологии, а также процесс истечения жидкости из каждой маточной трубы. Однако, относительно высокая стоимость (25-28 дол. США) может ограничивать применение этого типа катетера.

Катетер типа registor (Франция), стоимость которого 10-14 дол. США, состоит из колпачка, который надевается на шейку матки и системы, позволяющей создать отрицательное давление между шейкой и колпачком для предотвращения истечения жидкости. В центре колпачка имеется выдвигающийся катетер, который вводится в полость матки. Недостатком этого типа катетера является затруднение его применения у женщин с деформацией шейки матки, а также при использовании трансвагинального датчика.

Контрастные растворы

Ультразвуковые контрасты делятся на анэхогенные и гиперэхогенные.

К анэхогенным контрастным веществам относятся стерильный раствор фурациллина (1:5000), физиологический раствор, 0,25% раствор новокаина, дистиллированная вода. Акустические свойства всех перечисленных средств идентичные, поэтому рекомендуется использовать раствор фурациллина в связи с его антисептическии действием.

Гиперэхогенные контрастные диагностические средства Эховист-200 и Левовист разработаны фирмой Шеринг АГ для улучшения изображения при проведении ультразвуковых исследований.

Эховист-200 представляет собой суспензию микроионизированной D-галактозы в концентрации 20 мг/мл в 20% растворе D-галактозы. При суспензировании гранул эховиста (состоящих из микрочастиц D-галактозы) в 20% растворе D-галактозы воздух адсорбируется на поверхности микрочастиц и высвобождается в виде микропузырьков после введения суспензии в полость матки.

Механизм контрастирующего действия Эховиста-200 основан на способности акустически активных микропузырьков газа усиливать амплитуду отраженного ультразвукового сигнала. Эти свойства Эховиста-200 способствуют повышению контрастности изображения.

Будучи веществом природного происхождения, входящим в состав пищевых продуктов (например, молоко), D-галактоза в исмпользуемой дозе не оказывает отрицательного влияния на организм. D-галактоза относится к нетоксичным веществам. Она не обладает тератогенным, эмбриотоксическим, мутагенным и канцерогенным действием. В организме D-галактоза быстро метаболизируется.

Гиперэхогенный ультразвуковой контраст Левовист, основу которого вместо D- представляет L-галактоза с небольшим количеством пальмитиновой кислоты в оболочке гранул. Акустические свойства у этого препарата идентичны Эховисту-200.

ПРИЛОЖЕНИЕ