Ведение детей с бронхолегочной дисплазией на втором этапе выхаживания

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина. В постинтубационном периоде у детей с БЛД сохраняются симптомы дыхательной недостаточности (одышка, тахипноэ, кислородозависимость) и хрипы в легких. Хрипы в легких или нежная крепитация у детей с БЛД могут отмечаться длительно, не являясь при отсутствии лабораторных признаков инфекции, основанием для пролонгирования пребывания ребенка в стационаре. Для пациентов с классической БЛД недоношенных и БЛД доношенных характерна динамика аускультативных изменений в легких – ослабление дыхания сменяется хрипами, затем долгое время выслушивается жесткое дыхание. У детей с новой формой заболевания зависимость от кислорода, ослабление дыхания сохраняются длительно, жесткое дыхание, БОС отмечаются редко.

Диагностическая программа. На рентгенограммах органов грудной клетки обращает на себя внимание уменьшение проявлений интерстициального отека (завуалированность легочных полей, нечеткость контуров сердечной тени больше не определяются), усиливается гиперинфляция (вздутие) легочных полей, за отеком обнажаются фиброзно-буллезные изменения. У пациентов с новой БЛД на рентгенограммах «затуманенность» длительно сохраняется, гиперинфляция не характерна, легочные поля, напротив, небольшие. Для исключения врожденных пороков развития легких, верификации морфологических изменений может возникнуть необходимость в проведении КТ легких [1]. Особенно это актуально в группе доношенных детей, имевших РДС в неонатальном периоде. Если нет сомнений в диагнозе, учитывая сложность выполнения КТ легких у детей раннего возраста, проведение этого исследования можно отложить.

При решении вопроса о выписке ребенка с БЛД важны контроль массо-ростовых прибавок, показателей SaО₂, гемограммы, рентгенограмм, оценка возможности самостоятельного сосания. Перед выпиской ребенку проводятся определение показателей газов крови, общий анализ крови, рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ, осмотр окулиста и невропатолога, детям с легочной гипертензией – Эхо-КГ с определением давления в легочной артерии.

Терапия и профилактика

Кислород. Отлучение ребенка от кислорода под контролем показателей газового состава крови является приоритетным направлением медицинской помощи детям с БЛД на II этапе выхаживания. Гипоксемия – основная при­чи­на кардиоваскулярных расстройств (легочной гипер­тензии и легочного сердца), низких темпов роста и развития ЦНС у детей с БЛД. Помимо этого некорригированная ги­поксемия повышает частоту синдрома внезапной смерти младенцев и эпизодов апноэ, являясь причиной переводя детей с БЛД в ОРИТ. При отлучении от кислорода необходимо придерживаться следующих принципов.

1. Предпочтение следует отдать кислородотерапии через назальные канюли для поддержания SaО₂ 92-95%, а у детей с легочной гипертензией/легочным сердцем не ни­же 94-96%. Причем уровни SaО₂ должны быть ста­бильны во время кормления, сна и бодрствования.

2. Необходим контроль SaО₂ после дыхания ат­мо­сфер­ным воздухом в течение 10 мин с интервалом в 2 не­дели, у пациентов в которых мы сомневаемся.

3. Если кислородзависимые дети без легочной гипертензии могут поддерживать SaO₂ в пределах более 90% при дыхании комнатным воздухом в течение хотя бы 40 минут, то их можно с успехом отлучать от дополнительного кислорода

4. Ес­ли уровни SaО₂ нормальны, прекращают кислородотерапию во время бодрствования, но продолжают во время сна. При этом ведется мониторинг ее значений с за­писью на протяжении всей ночи. Нормальные уров­ни SaО₂ во время сна являются критерием для от­ме­ны кислородотерапии.

5. В том случае, если после от­мены кислородотерапии пациент имеет низкую прибавку в весе (<15–30 г/сут), несмотря на гиперкалорийную диету, круг­ло­суточная кислородотерапия должна возобновиться, т. к. низкая прибавка в весе - ключевой и надежный критерий эпизодов гипо­к­се­мии.

6. Реко­мен­дуется прекращать кислородотерапию при стабильном со­стоянии пациента и только после отмены диу­ре­ти­ков и системных стероидов.

7. При невозможности выписки ребенка без дополнительного кислорода следует исключать легочную гипертензию, ГЭР, эпизоды микро­ас­пи­рации, недиагностированные болезни сердца. [2].

Системные стероиды. Пациентам с БЛД на II этапе выхаживания не рекомендуется назначать системные стероиды (исключение составляют дети с клиническими признаками надпочечниковой недостаточности).

Ингаляционные стероиды. Терапия ИКС назначается/продолжается у детей с классической формой заболевания, БЛД доношенных, у которых отмечаются одышка, клиническая картина «влажного легкого», БОС и персистирует ги­перинфляция на рентгенограммах органов грудной клетки. Возможность применения ИКС через небулайзер у детей с БЛД младше 6 месяцев жизни показана в отечественных [3] и зарубежных исследованиях [4]. Для снижения риска возникновения кандидозного стоматита, дерматита рекомендуется обработка по­лости рта после ингаляции физиологическим раствором, умывание лица под маской. Можно также накормить, поить ребенка после ингаляции ИКС. Дети с новой БЛД в длительной терапии ИКС не нуждаются.

Бронхолитики. У детей с проявлениями БОС проводится терапия системными и ингаляционными бронхолитиками. Препаратом выбора из ингаляционных бронхолитиков является беродуал. При наличии свистящего дыхания у невентилируемых детей ответ на данные препараты различен. Бронходилятаторы рекомендуется использовать в случае их эффективности. При наличии БОС ингаляцию ИКС следует произ­во­дить через 20 мин после ингаляции беродуала, если используется вентолин – через 10 минут. Метилксантины могут быть также полезны детям с эпизодами апноэ.

Диуретики. Постепенное разрешение интерстициального отека клинически и рентгенографически является основанием для отмены диуретической терапии. Если при переводе из ОРИТ продолжается терапия фуросемидом, с отменой лазикса, возможно назначение верошпирона. При этом вначале лазикс может применяться через день.

Антибиотики. Назначение, смена или отмена антибиотиков проводится по результатам чувствительности. Ряд пациентов нуждаются в гемотрансфузиях.

Гемотрансфузии. Детальные рекомендации по переливанию эритроцитарной массы недоношенным в зависимости от уровня гемоглобина/гематокрита, потребности в респираторной терапии и симптомов представлены в национальном руководстве [5].

Профилактика респираторных инфекций. Актуальной на данном этапе остается профилактика респираторной вирусной инфекции, прежде всего RSV-инфекции (ограничение контакта с больными ОРВИ из числа персонала и посетителей, мытье рук, ношение масок). Интеркуррентная вирусная инфекция может быть фатальна для этих детей. Еще до выписки, если начало сезона RSV-инфекции приходится на время пребывания ребенка в стациионаре, на данном этапе может быть начата пассивная иммунизация паливизумабом.

Условия выписки

Ребенок с БЛД может быть выписан домой под амбулаторное наблюдение при следующих условиях:

- пациент не нуждается в дополнительном кислороде, при этом показатели РаО₂ артериальной крови выше 55 мм рт. ст., SaO₂ не ниже 90% при дыхании атмосферным воздухом,

- отсутствуют острые заболевания,

- отсутствуют воспалительные изменения в общем анализе крови,

- наблюдается стабильная рентгенографическая картина в легких,

- присутствует самостоятельное сосание и положительная динамика массы тела [6].

Для детей с легочной гипертензией долженствующие показатели SaO₂ составляют не ниже 94-96%, у этой группы пациентов очень важно не допустить развития гипоксемии, поскольку низкое РаО₂ способствует спазму сосудов легких и развитию легочного сердца. Кислород у больных БЛД, осложненной легочной гипертензией является основным лекарственным средством [7].

Дети с БЛД могут быть выписаны, и получать кислород дома c помощью назальных канюль, концентраторов кислорода. Это сокращает сроки пребывания детей в стационаре. Выписка кислородозависимого ребенка с БЛД из стационара возможна при следующих условиях:

- единственной текущей медицинской потребностью ребенка является потребность в дополнительном кислороде, т. е. он не нуждается в зондовом питании;

- ребенок имеет хорошие темпы роста;

- у ребенка нет частых эпизодов десатурации;

- дома есть возможность проведения кислородотерапии под контролем пульсоксиметрии [8].

Таким образом, дети с тяжелой БЛД, осложненной развитием ХДН II степени (SaО₂ 75–89%, PaO₂≥40-59 мм рт.ст.), тяжелой легочной гипертензией, нуждаются в домашней кислоротерапии (не менее 15 ч/сут) для поддержания SaO₂ выше 92%, а у больных с легочной гипертензией – выше 94% с продолжительной пульсоксиметрией. Дополнительным ограничением для выписки детей с БЛД может явиться сопутствующее тяжелое перинатальное поражение нервной системы.

Литература:

1. Цыгина Е.Н., Давыдова И.В., Кустова О.В. и др. Радиологические исследования при бронхолегочной дисплазии у детей. Медицинская визуализация. 2008; 2: 116-121.

2. Nievas F. F., Chernick V. Bronchopulmonary dysplasia: an update for the pediatrician Clin. Pediatr. 2002; 41: 77–85.

3. Давыдова И.В., Яцык Г.В., Лукина О.Ф. и др. Опыт применения ингаляционных стероидов у детей с бронхолегочной дисплазией в первом полугодии жизни. Педиатрическая фармакология. 2008; 5, 6: 42-44.

4. Halliday H.L., Patterson C.C., Halahakoon C.W. A multicenter, randomized open stady of early corticosteroid treatment (OSECT) in preterm infants with respiratory illness: comparison of early and late treatment of inhaled budesonide. Pediatrics. 2001; 107: 232-240.

5. Румянцев А. Г., Румянцев С. А. Особенности реакции крови при различных заболеваниях. Неонатология: национальное руководство. Под ред. Н. Н. Володина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007: 394-420.

6. Дементьева Г. М. Болезни бронхолегочной системы у новорожденных. Лекция. Росс. вестник перинатологии и педиатрии. 2005; приложение: 66.

7. Abman S. H. Monitoring cardiovascular function in infants with chronic lung disease of prematurity. Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatol. Ed. 2002; 87: F15.

8. Greenough A., Kotecha S., Vrijlandt E. Bronchopulmonary dysplasia: current models and concepts. Eur. Respir. Mon. 2006; 37: 217-33.