Правительство свердловской области

ПРАВИТЕЛЬСТВО СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Приказ

22.05.2012 г. № 560-П

г. Екатеринбург

Об организации контроля качества и безопасности

медицинской деятельности в Свердловской области

В соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в целях совершенствования системы управления качеством медицинской помощи, организации мониторинга внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и обеспечения прав пациентов на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в медицинских организациях Свердловской области

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

1) Положение о системе контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Свердловской области (Приложение№ 1);

2) форму журнала внутреннего контроля качества медицинской помощи в медицинской организации (Приложение № 2);

3) инструкцию по ведению журнала внутреннего контроля качества медицинской помощи (Приложение № 3);

4) форму типового протокола заседания врачебной комиссии медицинской организации (Приложение № 4);

5) форму отчета «Результаты внутреннего контроля качества медицинской помощи» (Приложение № 5).

2. Назначить уполномоченным по качеству медицинской помощи начальника отдела контроля качества и стандартизации Министерства здравоохранения Свердловской области М.В.Гликман.

3. Руководителям медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения, начальнику Управления здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга А.А. Дорнбушу, руководителям НИИ, федеральных учреждений здравоохранения, расположенных на территории Свердловской области:

1) организовать внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и настоящим приказом;

2) ежеквартально до 20 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, обеспечить заполнение формы «Результаты внутреннего контроля качества медицинской помощи на портале «Региональная информационная система здравоохранения Свердловской области. Мониторинг деятельности медицинских учреждений» (http://miac.utk.ru:8080/monitoring) (далее – портал «МедВедь»).

4. Директору ГБУЗ СО «Медицинский информационно-аналитический центр» С.А. Федорову в срок до 01.09.2012 г. разработать и разместить на портале «МедВедь» форму ежеквартального отчета медицинских организаций по результатам внутреннего контроля качества медицинской помощи в соответствии с Приложением 5 настоящего приказа.

5. Признать утратившими силу:

1) Приказ Министра здравоохранения Свердловской области от 12.03.2009 № 220-п «Об организации ведомственного контроля качества медицинской помощи в Свердловской области»;

2) Приложение №1 к приказу Министра здравоохранения Свердловской области от 01.02.2010 № 51а-п «Об утверждении типовых форм документов по управлению качеством медицинской помощи в медицинских организациях Свердловской области».

6. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра Д.Р. Медведскую.

Министр А.Р. Белявский

Приложение № 1 к Приказу Министра здравоохранения Свердловской области от «22» мая 2012 г. № 560-П

Положение

о системе контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Свердловской области

I. Общие положения

1. Настоящее Положение о системе внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях Свердловской области (далее - Положение) устанавливает общие организационные и методические принципы контроля качества медицинской помощив системе здравоохранения на территорииСвердловской области.

Настоящее Положение разработано в соответствии с нормативными актами Российской Федерации, регулирующими порядок и условия оказания медицинской помощи:

Федеральным законом от 21.11.2011№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии в медицинской организации»;

приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.05.2002г. № 154 «О ведении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях»;

приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.01.2001 № 18 «О введении в действие отраслевого стандарта «Порядок контроля за соблюдением требований нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении»».

2. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в целях обеспечения удовлетворенности пациента предоставленными медицинскими услугами, предотвращения дефектов оказания медицинской помощи и повышения качества оказываемой медицинской помощи.

3. При осуществлении внутреннего и ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности решаются следующие задачи:

1) Изучение информированности и удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью в конкретной медицинской организации и соблюдения прав пациентов.

2) Оценка:

- состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинских организаций в соответствии с утверждёнными порядками оказания медицинской помощи;

- соответствия оказываемой медицинской помощи установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи;

- соблюдения медицинскими организациями безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации, а также медицинского оборудования;

- соблюдения качества и безопасности оказания медицинских услуг, в том числе диагностики, лечения, профилактики, реабилитации.

3) Контроль организации мероприятий по обеспечению инфекционной безопасности и инфекционному контролю при оказании медицинской помощи.

4) Расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи в медицинской организации.

5) Мониторинг результатов проведенного контроля качества медицинской помощи.

6) Выявление и анализ причин, повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи.

7) Разработка организационно-методических рекомендаций, способствующих повышению качества и эффективности оказания медицинской помощи.

8) Принятие управленческих решений по совершенствованию организации медицинской помощи.

9) Контроль реализации управленческих решений.

II. Субъекты и объекты контроля качества и безопасности медицинской деятельности

4. Субъектами контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются должностные лица медицинских организаций, врачебные комиссии, специалисты соответствующих органов, осуществляющих государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности, в том числе специалисты Министерства здравоохранения Свердловской области.

5. Объектами контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются:

- качество отдельных медицинских услуг;

- условия труда в медицинской организации, применение медицинских изделий и порядок их утилизации;

- соблюдение медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности.

III. Организация контроля качества и безопасности медицинской деятельности

6. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в формах государственного, ведомственного и внутреннего контроля путем:

- соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации;

- определения показателей качества деятельности медицинских организаций;

- создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг;

- создания информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих, в том числе персонифицированный, учет при осуществлении медицинской деятельности.

7. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации достигается за счёт:

1) осуществления руководителями диагностических служб контроля качества на основе имеющихся критериев в соответствии с технологическими стандартами;

2) осуществления ответственным лицом ежемесячного контроля в соответствии с требованиями:

- организации работы с лекарственными препаратами;

- соблюдения санитарно-эпидемиологического и санитарно-гигиенического режимов;

- соблюдения технологии сестринских манипуляций;

- соблюдения технологии забора материала для лабораторных исследований;

- соблюдения технологии предстерилизационной обработки медицинского инструментария.

Старшая медицинская сестра проводит обучение среднего и младшего медицинского персонала отделения (в том числе по вопросам инфекционной безопасности).

8. Контроль качества медицинской помощи осуществляется по трех уровневой системе:

первый уровень контроля - заведующие отделениями (подразделениями) медицинской организации;

второй уровень контроля - заместители руководителя медицинской организации, структурные подразделения – клинико-экспертные отделы;

третий уровень контроля – врачебная комиссия медицинской организации (далее – ВК).

9. С целью организации проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинском учреждении приказом главного врача утверждается положение о системе внутреннего контроля и назначается должностное лицо, ответственное за проведение контроля качества медицинской помощи (далее - ответственный за проведение контроля).

Ответственным за проведение контроля проводится оценка соблюдения медицинскими работниками, фармацевтическими работниками ограничений, применяемых к ним, при осуществлении профессиональной деятельности.

Ответственный за проведение контроля ежемесячно предоставляет руководителю медицинской организации аналитический отчет по осуществлению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и реализации принятых управленческих решений.

Отчет по результатам осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности подведомственными медицинскими организациями ежеквартально размещается ответственным за проведение контроля в Министерство здравоохранения Свердловской области в соответствии с утвержденной формой (Приложение № 5 к настоящему приказу) в срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным кварталом на портале «МедВедь».

10. При проведении контроля качества медицинской помощи, работники, осуществляющие контроль качества и безопасности медицинской деятельности, руководствуются: федеральными порядками оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, региональными стандартами медицинской помощи, протоколами ведения больных, а также другими ведомственными документами (клиническими рекомендациями, формулярными статьями и иными источниками доказательной медицинской практики).

11. Внутренний контроль оказания медицинской помощи может осуществляться в виде: планового контроля (тематическая экспертиза), целевого контроля (по отдельным случаям), предупредительного контроля, контроля результата:

11.1. Плановый контроль осуществляется согласно плану - графику, утвержденному приказом руководителя медицинской организации:

- контроль соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

- контроль выполнения требований санитарно-эпидемиологического режима;

- контроль назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания;

- контроль исполнения распоряжений администрации.

11.2. Целевой контроль предусматривает реализацию определенной цели, которая выявляет причину отклонения от стандарта качества:

- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов;

- анализ летальности на дому лиц трудоспособного возраста;

- анализ ятрогенных осложнений;

- анализ жалоб пациентов.

11.3. Предупредительный контроль оценивает уровень безопасности лечебно-диагностического процесса для пациента, степень удовлетворенности пациента качеством медицинской помощи:

- контроль проведения профилактики внутрибольничных инфекций;

- контроль за рациональным использованием лекарственных препаратов;

- анализ результатов анкетирования больных по вопросам удовлетворенности качеством оказания медицинской помощи.

11.4. Контроль результата –контроль выполнения принятых управленческих решений, в том числе –заключительная экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретному пациенту.

12.В обязательном порядке контролю качества медицинской помощи подлежат следующие случаи:

12.1. В амбулаторно - поликлинических подразделениях:

- случаи летальных исходов в детском возрасте и лиц трудоспособного возраста;

-случаи летальных исходов на дому от управляемых причин;

- случаи повторного обращения по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней;

- случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями;

- случаи нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов (с обязательной подачей сведений в «Региональный центр мониторинга безопасности лекарственных средств»);

- случаи осложнений, возникших у беременных женщин и родильниц во время беременности и в послеродовом периоде;

- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

- случаи с длительной или стойкой утратой трудоспособности;

- случаи заболеваний со значительно (более 50 % от средних) удлиненными сроками лечения;

- случаи расхождений диагнозов поликлиники и стационара;

- случаи расхождений диагнозов поликлиники и патологоанатомических диагнозов;

- случаи выявления социально-значимых заболеваний в запущенных стадиях (онкологических заболеваний, туберкулеза и т.д.);

- случаи несвоевременного представления больных на ВК и в бюро медико-социальной экспертизы;

- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи;

12.2. В стационарных подразделениях:

- случаи летальных исходов;

- случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями;

- случаивнутрибольничного инфицирования;

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение 3-х месяцев;

- случаи послеоперационных осложнений и осложнений, связанных с применением инвазивных методик;

- случаи проведения внеплановых оперативных вмешательств, выполненных больным, поступившим на плановые операции;

- случаи осложнений, возникших у беременных женщин и родильниц во время беременности, родов и в послеродовом периоде;

- случаи заболеваний со значительно удлиненными сроками лечения (более 50% от длительности по стандарту лечения);

- случаи расхождений заключительных клинических диагнозов, патологоанатомических диагнозов и судебно-медицинских диагнозов;

- случаи расхождений дооперационных и послеоперационных диагнозов;

- случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи.

8. Заведующий отделением в соответствии с приказом руководителя медицинской организации и должностной инструкцией:

1) в стационаре:

- осуществляет постоянный контроль соблюдения врачами отделения порядков медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

- оценивает полноту сбора анамнеза, диагноз, назначенное на данном этапе лечение и вносит необходимые коррективы, о чем делает соответствующую запись в медицинскую карту в течение трех дней, начиная с момента поступления пациента;

- осуществляет контроль интерпретации врачами отделения результатов исследований;

- осуществляет контроль своевременности проведения дополнительных методов исследования, необходимых для уточнения диагноза, а также своевременности проведения контрольных исследований;

- осуществляет контроль организации и соблюдения санитарно-эпидемиологического режима;

- осуществляет контроль организации лечебного питания;

- осуществляет контроль обеспечения и использования лекарственных препаратов;

- проводит, раз в 10 дней, общие обходы отделения с обязательным личным осмотром пациентов и последующей записью в первичных медицинских документах;

- анализирует работу подразделения с оценкой качественных и количественных показателей в ежемесячном режиме.

2) в поликлинике:

- осуществляет контроль за предоставлением пациентам льготного лекарственного обеспечения:

а)в 100% при выписке сильнодействующих и наркотических средств, психотропных веществ,

б) не менее 2-х медицинских карт от врача за месяц по каждой из программ льготного лекарственного обеспечения.

- осуществляет контроль оформления медицинской документации;

- анализирует причины и сроки временной нетрудоспособности, первичного выхода на инвалидностьв ежемесячном режиме;

- анализирует работу подразделения с оценкой качественных и количественных показателей в ежемесячном режиме;

- принимает участие в разработке и реализации мероприятий, направленных на исключение причин выявленных дефектов.

Заведующие амбулаторно-поликлиническими отделениями, оказывающими медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и послеродовый период, обязаны проводить осмотры всех беременных женщин, взятых на диспансерный учет, с оформлением результатов осмотра и рекомендаций в медицинской документации.

Выявленные заведующим отделением дефекты в оказании медицинской помощи заносятся в учетную форму «Журнал внутреннего контроля качества медицинской помощи» (Приложение № 3 к настоящему приказу), анализируются и докладываются с предложениями по их устранению не реже 1 раза в месяц ответственному за проведение контроля.

9. Заместитель руководителя медицинской организации по медицинской части (или иные заместители, определенные руководителем организации) осуществляет контроль качества и безопасности медицинской деятельностина основе:

- анализа первичной медицинской документации;

- личного осмотра пациентов;

- при обходах подразделений учреждения;

Учет случаев контроля качества второго уровня ведется в «Журнале внутреннего контроля качества медицинской помощи в медицинской организации» (Приложение № 3 к настоящему приказу).

Выявленные недостатки в оказании медицинской помощи ежемесячно анализируются и докладываются, с предложениями по их устранению, ответственному за проведение контроля.

10. Врачебная комиссия осуществляет контроль качества и безопасности медицинской деятельности на третьем уровне и утверждается приказом руководителя медицинской организации в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05.05.12 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии в медицинской организации».

Врачебная комиссия проводит заседания на основании планов-графиков, утверждаемых руководителем медицинской организации, но, как правило, не реже 1 раза в неделю. Подкомиссии врачебной комиссии проводят заседания согласно плану-графику, утверждаемому председателем врачебной комиссии. Внеплановые заседания врачебной комиссии или ее подкомиссий проводятся по решению председателя врачебной комиссии, согласованному с руководителем медицинской организации.

При осуществлении контроля качества оказанной медицинской помощи врачебная комиссия:

- проводит проверку контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации, в том числе оценку деятельности отделений и подразделений, проводит целевые экспертизы;

- рассматривает обращения физических и юридических лиц по вопросам контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

- рассматривает результаты проверок проводимых Министерством здравоохранения Свердловской области, Управлением Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по Свердловской области, Региональным отделением фонда социального страхования Свердловской области, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области.

Каждое заседание врачебной комиссии оформляется Протоколом (Приложение № 4 к настоящему приказу).

Врачебная комиссия проводит ежемесячный анализ качества оказанной медицинской помощи и предоставляет результаты ответственному за проведение контроля с предложениями по оптимизации работы.

11. На всех уровнях контроля качества медицинской помощи в первую очередь подвергаются экспертизе– обязательные экспертные случаи. Прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается использованием метода случайной выборки.

При наличии, по данным контроля, на первой ступени нежелательных тенденций на втором и третьем уровне контроля возможно проведение целевых проверок качества оказания медицинской помощи (по отдельным нозологическим единицам, врачам, отделениям, льготному лекарственному обеспечению и т.д.).

Устанавливаются следующие примерные объемы экспертиз качества медицинской помощи, сверх случаев, подлежащих контролю в обязательном порядке:

для заместителей руководителя медицинской организации по клинико-экспертной работе, лечебной работе, медицинской части, амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи, а так же с иными наименованиями должностей - не менее 30 - 50 экспертиз в течение квартала;

для заведующих амбулаторно-поликлиническими подразделениями по числу посещений:

- до 250 посещений в смену - не менее 20 случаев в месяц;

- свыше 250 посещений в смену – не менее 30 случаев в месяц;

- свыше 500 посещений в смену – не менее 60 случаев в месяц.

для заведующих стационарными подразделениями:

- при мощности 10 коек и менее – 50% случаев,

- при мощности от 11 до 25 коек – не менее 25% случаев,

- при мощности 26 коек и более – не менее 10% случаев;

12. Руководителем медицинской организации по результатам анализа, ежемесячно представляемого ответственным за проведение контроля, принимаются управленческие решения, которые фиксируются в приказах, положениях, инструкциях, протоколах врачебных конференций либо в иной документации в соответствии с утвержденным Положением о контроле качества медицинской помощи в медицинской организации.

IV. Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности

13. С целью повышения качества оказываемой медицинской помощи Министерством здравоохранения Свердловской области (далее - Министерство) в подведомственных медицинских организациях осуществляется ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности.

14. Задачами Министерства при осуществлении ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются:

- координация деятельности медицинских организаций в вопросах контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

- методическое обеспечение деятельности по контролю качества и безопасности медицинской деятельности;

- анализ дефектов оказания медицинской помощи, врачебных ошибок, условий труда, порядка использования медицинских изделий, соблюдения медицинскими работниками ограничений, иных факторов и их причин, оказавших негативное воздействие и повлекшее за собой снижение качества и безопасности медицинской помощи;

- подготовка рекомендаций, способствующих повышению качества медицинской помощи;

- анализ эффективности реализации управленческих решений, принятых в медицинских организациях.

15. Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется посредствомосуществления полномочий, предусмотренных пунктами 3, 5 и 6 части 2 статьи 88 Федерального закона от 01.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации».

16. Приказом Министра здравоохранения Свердловской области утверждается Экспертный совет, являющийся консультативно-совещательным органом, и создающимся для коллегиального решения вопросов планирования, координации, оценки эффективности работы по управлению качеством медицинской помощи, предоставляемой населению области.

Приложение № 2 к Приказу Министра здравоохранения Свердловской области от «22» мая 2012 г. № 560-П