Метаболический алкалоз вследствие увеличенной щелочной нагрузки.

Повышенная щелочная нагрузка приводит к увеличению почечной экскреции бикарбоната и может быть экзогенной (наблюдаться в случаях избыточного применения щелочей) и эндогенной (при увеличении выработки лактата и его дальнейшем метаболизме). При нарушении функции почек при почечной недостаточности экскреция бикарбоната нарушается. В отсутствие избытка бикарбоната при почечной недостаточности, как правило, развивается метаболический ацидоз вследствие накопления уратов.

Метаболический алкалоз, связанный с увеличением щелочной нагрузки, чаще всего возникает вследствие следующих причин:

Молочно-щелочной синдром.

Молочно-щелочной синдром включает в себя гиперкальциемию, почечную недостаточность и метаболический алкалоз. До появления H₂-блокаторов и не абсорбирующихся щелочей, молочно-щелочной синдром наблюдался у пациентов с пептическими язвами, которые с леченой целью употребляли внутрь большие количества молока и антацидов – карбоната кальция или бикарбоната (пищевая сода). В наше время этот синдром наблюдается в основном у пациентов, постоянно принимающих большие дозы карбоната кальция с или без витамина D. Молочно-щелочной синдром часто возникает у беременных женщин. Во-первых, во время беременности абсорбция кальция из ЖКТ происходит более эффективно; а во-вторых, многие женщины во время беременности принимают препараты кальция вместе с витаминами или карбонат кальция как средство от изжоги. К тому же традиционно многие беременные женщины употребляют в пищу молоко. Развитие молочно-щелочного синдрома у беременных может спровоцировать преэклампсию, что потребует экстренного родоразрешения.

Карбонат кальция часто принимают женщины в постменопаузе. Пациенты не всегда следуют инструкциям по применению и могут принимать препараты кальция в завышенной дозировке. Терапевтический индекс карбоната кальция не слишком высок – если 1200 – 1500 мг кальция в день[32] является обычной дозой, то 2500 – 3000 мг в день могут вызывать молочно-щелочной синдром. Симптомы развиваются уже через неделю после приема больших доз карбоната кальция. Развивающаяся у таких пациентов гиперкальциемия повышает реабсорбцию бикарбоната.

Почечная недостаточность возникает вторично на фоне нефрокальциноза, поддерживая метаболический алкалоз. Гиперкальциемия нарушает концентрационную способность почек, обусловливая развитие нефрогенного несахарного диабета. Как следствие возникает гиповолемия, участвуя в поддержании метаболического алкалоза.

Клинические проявления молочно-щелочного синдрома в основном обусловлены гиперкальциемией и включают в себя анорексию, тошноту, рвоту, полиурию, боли в пояснице. Изменения со стороны ЦНС включают в себя депрессию, спутанность сознания, в тяжелых случаях кому. До развития гиповолемии возможно возникновение артериальной гипертензии. На ЭКГ наблюдается укорочение сегмента ST и интервала QT. При тяжелой гиперкальциемии могут появляться желудочковые аритмии. Гиперкальциемия значительно повышает чувствительность миокарда к сердечным гликозидам и может ухудшить течение панкреатита.

Гемодиализ.

Пациенты с почечной недостаточностью нуждаются в гемодиализе с применением содержащих большое количество бикарбоната диализатов. Иногда точное количество бикарбоната рассчитать проблематично и его избыток приводит к метаболическому алкалозу. Учитывая нарушенную функцию почек, метаболический алкалоз в таком случае может представлять собой серьёзную опасность. Рвота, часто наблюдаемая у больных с ХПН, усугубляет тяжесть метаболического алкалоза.

У некоторых пациентов, нуждающихся в гемодиализе, существует повышенный риск кровотечений. У таких больных нежелательно использовать гепарин во время диализа, поэтому у них применяют специальные цитратные растворы. Цитрат, поступая в кровь, находящуюся в экстракорпоральном контуре, предотвращает её коагуляцию, связывая ионы кальция – являющиеся IV фактором свертывания [101]. Часть цитрата, достигая системной циркуляции, метаболизируется в печени до бикарбоната. Накопление бикарбоната ведет к метаболическому алкалозу.

Плазмаферез.

Использование больших объемов донорской свежезамороженной плазмы с заместительной целью при проведении плазмафереза неизбежно ведет к цитратной интоксикации. Цитрат является консервантом, предотвращающим образование сгустков в цельной донорской крови во время приготовления из неё свежезамороженной плазмы. Применение растворов альбумина в этом случае является хорошей альтернативой СЗП, предотвращая развитие метаболического алкалоза.

Лечение бикарбонатом.

Если пациентам с кетоацидозом или лактат-ацидозом ввести бикарбонат на фоне сниженного объема внеклеточной жидкости и нарушения функции почек, то произойдет следующая цепочка событий:

1. ацидоз, несомненно, уменьшиться за счет буферирования ионов водорода;

2. при разрешении кето или лактат-ацидоза ß-гидроксибутират и лактат начнут метаболизироваться до бикарбоната, восстанавливая его изначальные запасы;

3. назначенный с целью коррекции ацидоза бикарбонат окажется лишним, клинически манифестируя метаболическим алкалозом.

Восстановление питания.

Назначение высококалорийного углеводного питания после периода длительного голодания приводит к метаболическому алкалозу вследствие повышенного метаболизма кетоновых кислот до бикарбоната.

Массивные гемотрансфузии.

Массивные гемотрансфузии приводят к умеренному метаболическому алкалозу вследствие превращения цитрата в бикарбонат, что особенно выражено на фоне нарушенной функции почек.

Для развития метаболического алкалоза необходимо ввести не менее 8 единиц цитратной крови [1]. В СЗП содержится больше цитрата, чем в эритроцитарной массе, что необходимо учитывать при быстрых гемотрансфузиях, когда скорость поступления цитрата превышает скорость его печеночного метаболизма [101].

В сущности, при массивных гемотрансфузиях более характерен ацидоз, вызываемый разведением бикарбоната и увеличением выработки лактата. Лактат-ацидоз может быть обусловлен снижением тканевой перфузии вследствие нарушений периферической микроциркуляции - закупорки капилляров неполноценными и фрагментированными донорскими эритроцитами. Кроме того, избыток цитрата может непосредственно приводить к увеличению выработки лактата.

Гиперкальциемия.

Гиперкальциемия может вызвать метаболический алкалоз вследствие увеличения реабсорбции бикарбоната в собирательных трубочках. Правда, если гиперкальциемия будет являться следствием гиперпаратиреоидизма, то для неё скорее будет характерен метаболический ацидоз.

Пенициллин.

Внутривенное введение натриевой соли пенициллина, карбенециллина или других полусинтетических пенициллинов может вызывать гипокалиемический метаболический алкалоз, так как в собирательные трубочки начинают поступать нереабсорбирующиеся анионы пенициллина и реабсорбирующиеся катионы натрия.

Гипопротеинемия.

Возможный механизм возникновения метаболического алкалоза связан с уменьшением общего отрицательного заряда за счет снижения количества альбумина. Увеличение бикарбоната будет являться компенсаторной реакцией, направленной на поддержание электрохимического равновесия. Действительно, снижение альбумина на 1 г/дл обычно сопровождается увеличением бикарбоната плазмы на 3,4 мэкв/л.

Употребление больших доз нереабсорбирующихся антацидов.

К нереабсорбирующимся антацидам относят гидроксиды алюминия, магния или кальция. Обычно гидроксид-анион буферирует ион водорода в желудке, а катион связывается с бикарбонатом и выводится со стулом. Иногда с катионом связывается не весь бикарбонат и его излишек ребсорбируется в ЖКТ. Такие состояния может встречаться у людей, принимающих катион-обменные смолы (Kayexalate), которые связывают катион антацида, оставляя бикарбонат свободным. Дополнительно связывая калий, катион-обменные смолы усиливают метаболический алкалоз.

Лабораторная диагностика.

Для диагностики метаболического алкалоза необходимо выполнить анализ КЩС и электролитов плазмы.

Объективный осмотр и правильно собранный анамнез в большинстве случаев позволяют заподозрить метаболический алкалоз (см. табл. «основные причины метаболического алкалоза»).

Следует оценить волюмический статус пациента, так как дефицит жидкости обычно сопровождается хлорид-чувствительным алкалозом, в то время как увеличенный объем свойственен хлорид-резистентному алкалозу.

Следующим шагом является непосредственно определение хлоридов в моче. Ошибки диагностики могут возникать в начале терапии диуретиками, когда концентрация хлоридов в моче будет повышена, несмотря на общую гипохлоремию.

Измерение количества натрия в моче позволяет оценить волюмический статус пациента. При развитии гиповолемии характерно уменьшение экскреции натрия.

Для более точного установления дефицита жидкости используют показатель фракционной экскреции натрия. Фракционная экскреция натрия – это часть натрия, профильтровавшаяся в клубочках и не реабсорбировавшаяся в почечных канальцах (экскретируемая фракция). FE Na равна клиренсу натрия, разделённому на клиренс креатинина: где UNa – концентрация натрия в моче, PNa – концентрация натрия в плазме, Ucr – концентрация креатинина в моче, Pcr - концентрация креатинина в плазме. При снижении объема внутрисосудистой жидкости (преренальные причины ОПН) показатель FE Na будет < 1, при развитии ОПН (повреждение почек), когда нарушается реабсорбция натрия в канальцах, FE Na будет > 2.

Однако не всегда при уменьшении объема внеклеточной (внутрисосудистой) жидкости будет наблюдаться низкий натрий мочи. Например, в первые несколько дней упорной рвоты, потеря кислого желудочного содержимого ведет к увеличению бикарбоната плазмы. Почки стремятся выделить избыток бикарбоната в виде солей натрия и калия. Таким образом, несмотря на дефицит объема, натрий в моче может быть высоким.

Далее необходимо оценить активность ренина плазмы и уровень альдостерона. Заподозрить гиперактивность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы позволяют гипокалиемия, артериальная гипертензия, повышенная потеря калия с мочой в отсутствие приема диуретиков и, конечно же, метаболический алкалоз.

Низкая активность ренина и высокий уровень альдостерона позволяют выявить первичный гиперальдостеронизм.

Низкие уровни ренина и альдостерона присутствуют у пациентов с синдромом Кушинга, при приеме экзогенных глюкокортикостероидов, гиперплазии надпочечников, дефицитом 11-ß-гидроксистероиддегидрогеназы (11ßHSD), деоксикортикостерон-секретирующих опухолях, при синдроме Лиддла.

Повышение как и ренина, так и альдостерона характерно для стеноза почечной артерии, а также при использовании диуретиков, наличии ренин-секретирующих опухолей, синдромах Барттера и Гительмана.

В диагностике первичного гиперальдостеронизма помогает измерение уровня альдостерона в 24-часовой пробе мочи после нагрузки хлоридом натрия.

Для подтверждения синдрома Кушинга необходимо оценить уровень полночной секреции кортизола плазмы, 24-часовую пробу мочи на кортизол или тест супрессии с дексаметазоном.

Врождённая гиперплазия надпочечников, связанная с дефицитом 11-гидроксилазы, проявляется в задержке роста и развитии гипертензии. Младенцы мужского пола имеют признаки преждевременного сексуального развития, девочкам свойственна вирилизация. При дефиците 17-гидроксилазы, у мальчиков будут присутствовать признаки обеих полов, у девочек будет развиваться инфантилизм.

При дефиците 11ß-HSD имеет важное значение определение метаболитов кортизола в моче. Будет наблюдаться увеличенное соотношение метаболитов кортизола и кортизона - тетрагидрокортизола и 5-α-тетрагидрокортизола к тетрагидрокортизону.

Высокие уровни деоксикортикостерона и 11-деоксикортизола наблюдаются в случаях дефицита 11ß-гидроксилазы. При дефиците 17α-гидроксилазы будет наблюдаться изолированное увеличение деоксикортикостерона, в то время как уровень 11-деоксикортизола будет снижен. Еще одним важным отличием между этими состояниями является нарушенный синтез андрогенов и увеличение их синтеза в последующем. Измерение метаболитов мужских половых гормонов в моче (дегидроэпиандростерон, тестостерон) позволяет дифференцировать диагноз.

В случае подозрения на первичный гиперальдостеронизм, синдром Кушинга или деоксикортикостерон-синтезирующую опухоль следует выполнить КТ или МРТ надпочечников. Допплеровский ультразвук, каптоприльная ренограмма, МРТ или ангиография почек полезны в диагностике реноваскулярной гипертензии, в том числе вследствие стеноза почечной артерии.

Молочно-щелочной синдром является диагнозом исключения. Для молочно-щелочного синдрома свойственна триада – гиперкальцемия, метаболический алкалоз и нарушение функции почек вплоть до ОПН. Характерно индуцированное гиперкальциемией снижение уровня паратиреоидного гормона в крови. Нормальные значения ПТГ в сыворотке 1,3 – 6,8 пмоль/л. Исследование ПТГ необходимо проводить до начала лечения молочно-щелочного синдрома, так как применение петлевых диуретиков и инфузионой терапии способствует разрешению гиперкальциемии, что вызывает увеличение ПТГ. Если ПГГ измерить после начала терапии, результат будет непредсказуемый и малоинформативный.

Необходимо соотносить значения кальция плазмы с количеством альбумина. Около 40% кальция связано с альбумином, 10% - с анионами (цитрат и аминокислоты) остальные 50% представляют собой ионизированный, свободный кальций. Именно ионизированный кальций является физиологически активным. При гипоальбуминемии у больных с молочно-щелочным синдромом общий кальций может быть в пределах нормы, в то время как ионизированная фракция будет повышена. Уровень кальция можно предсказать по уровню pH и количеству

Рис. 26. Алгоритм диагностики метаболического алкалоза

альбумина крови. Каждое изменение количества альбумина вызывает изменение уровня кальция на 0,8 мг/дл[33]. Это соотношение будет точным только при гипоальбуминемии у больных с заболеваниями печени. У беременных или больных ОИТР (например, больных с панкреатитом) точной взаимосвязи между альбумином и кальцием нет. Изменение pH на каждые 0,1 сопровождаются противоположными изменениями кальция на 0,16мг/дл.

Подробный алгоритм диагностики метаболического алкалоза см. на рис. 26.