Обследование методом ядерно-магнитного резонанса

Этот метод в настоящее время получил широкое распро­странение и с развитием новых технологий становится все дешевле. Если отсутствует оборудование для проведения

136_______________________________ ______ Глава 3

ЯМР, можно использовать компьютерные томографы, но следует учесть, что их чувствительность часто бывает недо­статочна для выявления поражения головного мозга. Обсле­дование методом ЯМР должно применяться к каждому новому пациенту с психотическими симптомами. К заболе­ваниям, сходным с шизофренией и могущим быть распоз­нанными с помощью ЯМР, относятся: опухоли мозга, бо­лезнь Гентингтона, болезнь Вильсона, метахроматическая лейкодистрофия, саркоидоз, кровоизлияния в мозг, вирус­ный энцефалит, закупорка водопровода мозга и некоторые другие. Для пациентов, у которых шизофренические симп­томы наблюдаются уже в течение нескольких лет, метод ЯМР не имеет особого диагностического значения, так как заболевания, которые могли бы быть выявлены с его по­мощью, за это время проявились бы и иным образом.

Люмбальная пункция

Несмотря на господствующее в обществе мнение о боле­зненности этой процедуры, люмбальная (спинномозговая) пункция ненамного болезненнее взятия крови на анализ. Спинномозговую жидкость (ликвор) берут из мешочка в поясничном отделе позвоночника. Так как этот мешочек связан с соответствующими каналами мозга, то анализ спин­номозговой жидкости часто может дать ключ (от присутст­вия определенных антител вплоть до наличия вирусов) к происходящим в мозге процессам. Проведение люмбальной пункции является нормальной процедурой при таком забо­левании, как рассеянный склероз, и, очень может быть, в будущем станет таким же обычным делом при диагностике шизофрении. С помощью анализа спинномозговой жидкос­ти можно выявить многие заболевания, особенно вирусные заболевания центральной нервной системы. Показания по применению люмбальной пункции для поступивших впер­вые пациентов с подозрением на шизофрению приведены ниже:

а) жалобы пациента на головные боли (они встречаются у 20 процентов), ригидность мышц шеи с то­шнотой или лихорадкой;

б) внезапное возникновение психотических симптомов;

Диагностика шизофрении: взгляд со стороны 137

в) изменение способности пациента к ориентировке (в
один день пациент знает, где он находится, а в
другой — нет);

г) зрительные или обонятельные галлюцинации;

д) неврологические признаки заболеваний центральной
нервной системы, отличных от шизофрении (напри­
мер, судорожное подергивание глазного яблока);

е) недавнее или продолжающееся заболевание гриппом
или лихорадкой.

Люмбальная пункция у пациентов с шизофренией прак­тически не дает побочных эффектов, эти пациенты особенно устойчивы к часто встречающимся после подобной процеду­ры головным болям (примерно у трети пациентов без ши­зофрении). Диагностическая ценность люмбальной пункции и компьютерной томографии недавно была продемонстриро­вана в обследовании, проведенном немецкими специалиста­ми: у 130 обследованных пациентов с симптомами шизо­френии было выявлено 12 случаев неврологических заболеваний, включая 3 случая энцефалита, вызванного СПИДом, два случая энцефалита, вызванного другими ви­русами, два случая сифилиса мозга, один случай болезни Лайма и один случай рассеянного склероза.

Электроэнцефалография

Показания для электроэнцефалографии (ЭЭГ) практически те же, что и для люмбальной пункции, и часто их назначают одновременно. Лично мне кажется, что и люмбальная пун­кция, и ЭЭГ должны стать обычными процедурами при первичной диагностике у каждого молодого пациента с пси­хотическими симптомами. Назначать ЭЭГ следует всегда, когда пациент перенес менингит или энцефалит, когда на­блюдались осложнения при родах или были тяжелые ране­ния или травмы головы. ЭЭГ должна быть обязательно проведена у каждого пациента с внезапными приступами психоза. С помощью ЭЭГ можно выявить височно-лобную эпилепсию, симптомы которой иногда сходны с шизофрени­ческими.

Для увеличения полезности ЭЭГ ее следует регистриро­вать с использованием назофарингеальных свинцовых элек-

138______________________________________ Глава 3

тродов (электроды размещаются во рту и на черепе) и после ночного сна. ЭЭГ — процедура совершенно безобидная, накладываемые на голову электроды используются исклю­чительно для регистрации электрических импульсов голов­ного мозга. Никаких вредных побочных эффектов при про­ведении ЭЭГ никогда не отмечалось.

Прочее

При каких-либо конкретных показаниях могут быть назна­чены и другие методы обследования, введение которых в рутинную процедуру не представляется обязательным. Мо­жет быть проведено сканирование головного мозга с по­мощью новейших методик (измерение регионального мозго­вого кровотока с помощью вдыхания ксенона, позитронная эмиссионная томография и другие методы), но их примене­ние носит все еще экспериментальный характер. Тест по­давления дексаметазона некоторое время считался пригод-ным для дифференциации некоторых типов шизофрении, но доказательств этого так и не было получено¹. Не вы­зывает сомнения, что с внедрением новейших технологий идеальная постановка диагноза при шизофрении будет требовать все более сложного и комплексного обследова­ния.

1.Тест подавления дексаметазона (дексаметазоновой супрессии) эффек­тивно используется для диагностики эндогенной депрессии (прим. ред.).

Глава 4

Что не является шизофренией

Что меня утешает, так это то, что я начал считать сумасшествие такой же болезнью, как и любую другую, и я принимаю его именно так.

Винсент Ван Тог, из письма к брату Тео, 1889

Один из способов понять заболевание — это описать то, что оно собой представляет. Именно этим мы и занимались в предыдущих двух главах. Другая возможность — описать то, чем оно не является. Это особенно важно в случае шизофрении, так как этот термин часто применяется в очень широком и неточном смысле, причем как среди широких кругов населения, так и в среде самих медиков. Если мы хотим лучше понять эту болезнь, то сначала нужно догово­риться, о чем именно мы будем говорить.

«Раздвоение личности»

Шизофрения не является расщеплением, или «раздвоением личности», как ошибочно полагают многие. Так называемое раздвоение личности официально классифицируется как диссоциативное расстройство. Оно встречается гораздо ре­же шизофрении, свойственно почти исключительно женщи­нам и, как полагают, в большинстве случаев является реак­цией на сексуальные домогательства или физические унижения, имевшие место в детстве.

В последние годы диссоциативное расстройство стало у психиатров довольно модным диагнозом и начало приме­няться к лицам с широким кругом симптомов. Я знаю даже нескольких пациентов с явно выраженными признаками ши-

140______________________________________ Глава 4

зофрении, которым изменили диагноз на диссоциативное расстройство. Все это вносит большую путаницу в представ­ления самих пациентов и членов их семей: сначала мы говорим им, что шизофрения — это не «раздвоение личнос­ти», а через некоторое время вдруг заявляем, что у некото­рых больных, считавшихся шизофрениками, на самом деле оказалось «раздвоение личности».