Синдром «коматозные состояния» (кс)

СИНДРОМ «КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ» (КС)

Виды расстройств сознания:

· оглушение,

· сомнолентность,

· делириозный синдром,

· сопор.

· апаллический синдром,

· кома.

Сознание – это функция мозга, которая заключается в способности оценки внешней среды, собственной личности, ориентирования во времени, пространстве, ситуации и др.

1. Оглушение (оглушённость) – начальный вариант угнетения сознания (вялость, сонливость, начальная дезориентация, снижение психической активности), дизартрия, атаксия. Наблюдается после травм, острых отравлений, нейроинфекций, а также при выходе из комы или сопора.

2. Сомноленция (сомнолентность) – больной спит, но при внешних воздействиях пробуждается, что-то бормочет про себя, может выполнить задание врача, даже ответить на вопросы и тотчас засыпает.

Такое расстройство сознания можно встретить:

· при острых отравлениях нейролептиками и снотворными,

· при черепно-мозговых травмах (ЧМТ).

3.Делирий (делириозный синдром) – проявляется расстройствами сознания, зрительными и слуховыми галлюцинациями, моторным и речевым возбуждением, бредом. Больные мечутся, вскрикивают, что-то ловят руками и т.д.

Такими видами расстройства сознания нередко сопровождаются:

· печёночная недостаточность,

· тяжелые различные инфекции (тяжёлые менингиты, пневмонии),

· алкогольная интоксикация и т.д.

4. Сопор – сознание резко угнетено, отсутствует словесный контакт при сохранении координированных защитных реакций на болевые раздражители, сильные звуковые и световые раздражители. Отмечается мимическая реакция на сильный болевой раздражитель. Больной иногда стонет. При громких окриках можно получить односложный ответ. Отмечается непроизвольное мочеиспускание. Зрачковые, роговичные, глотательные и кашлевые рефлексы обычно сохранены. Это состояние близкое к коме.

5. Апаллический синдром – промежуточное состояние между глубоким сопором и комой. Развивается при гибели значительной части коры головного мозга, но при сохранении ствола головного мозга.

Симптомы:

· неспособность вступить в контакт с окружающими,

· отсутствие движений, речи, эмоций, памяти.

Дыхание, функции сердечно-сосудистой системы практически не нарушены!

Чередование сна и бодрствования вне зависимости от времени суток. Больной лежит с открытыми глазами, симптом «кукольных глаз» (при поворотах головы вправо или влево, глазные яблоки обращены в противоположную сторону). Координация движений глаз отсутствует, внимание фиксировать невозможно. Имеет место мышечный гипертонус. Глотательный рефлекс отсутствует. На боль больной реагирует хаотическими движениями.

Эти состояния встречаются:

· при черепно-мозговых травмах (ЧМТ),

· при тяжёлых инсультах,

· при энцефалитах,

· при тяжёлых интоксикациях.

Определение. Кома (греч. coma — спячка) или коматозное состояние — наиболее выраженная степень торможения ЦНС, характеризующаяся глубокой потерей сознания, атонией, арефлексией, отсутствием чувствительности на внешние раздражения и расстройством центральной регуляции жизненно важных функций организма.

Кома является грозным осложнением различных заболеваний, существенно ухудшающим их прогноз. Причиной комы может явиться любое тяжелое поражение головного мозга — инфекционное, токсическое, травматическое, опухолевое и пр.

Независимо от этиологии кома является следствием поражения центральной нервной системы (ЦНС) с висцеральными расстройствами и нарушениями рефлекторных функций.

Классификация ком

1. Коматозные состояния, обусловленные первичным заболеванием ЦНС:

1.1. Апоплектическая кома.

1.2. Травматическая церебральная кома.

1.3. Эпилептическая кома.

1.4. Комы при воспалениях и опухолях головного мозга.

1.5. Эклампсическая кома.

2. Коматозные состояния при эндокринных заболеваниях:

2.1. Кетоацидотическая кома (диабетическая).

2.2. Гиперосмолярная кома.

2.3. Гиперлактацидемическая кома.

2.4. Гипогликемическая кома.

2.5. Кома при тиреотоксикозе.

2.6. Кома при микседеме.

2.7. Кома при аддисоновой болезни.

3. Коматозные состояния, обусловленные водно – электролитными нарушениями и дефицитом энергетических веществ:

3.1. Хлоргидропеническая кома.

3.2. Голодная кома.

4. Коматозные состояния, обусловленные нарушением газообмена:

4.1. Гемическая кома.

4.2. Циркуляторная кома.

4.3. Гипоксическая кома.

5. Коматозные состояния при эндогенных и экзогенных интоксикациях:

5.1. Уремическая кома.

5.2. Печеночная кома.

5.3. Панкреатическая кома.

5.4. Алкогольная кома.

5.5. Кома при отравлении окисью углерода (угарным газом).

5.6. Кома при отравлении ядовитыми грибами.

5.7. Кома при отравлении барбитуратами.

5.8. Кома при отравлении производными опия и т. д.

6. Коматозные состояния при инфекционных заболеваниях:

6.1. Кома при гриппе.

6.2. Менингиальная кома.

6.3. Малярийная кома.

6.4. Кома при остром гепатите и т. д.

Такое разделение ком является условным и отражает преобладающее значение отдельных этиологических факторов.

Механизм развития синдрома

Общей для патогенеза всех видов ком является его связь с нарушением функции коры полушарий головного мозга, подкорковых образований и ствола мозга, что приводит к расстройствам сознания.

Основное значение могут иметь следующие патологические факторы:

1. Нарушение клеточного дыхания и обмена энергии в головном мозге. В их основе может быть: гипоксия, анемия, блокада дыхательных ферментов, ацидоз. Большое значение придается расстройству микроциркуляции. Вследствие гипоксии в клетках мозга нарушаются процессы окисления, уменьшается содержание АТФ, накапливается молочная кислота, аммиак.

2. Нарушение водно – электролитного баланса (калия, натрия, магния и кальция) и кислотно – основного состояния.

3. Нарушение образования и выделения медиаторов в синапсах ЦНС.

4. Нарушения метаболизма и механическая деструкция головного мозга и внутричерепных образований (отек мозга, повышение внутричерепного давления, механическое повреждение клеток мозга).

Каждый из перечисленных факторов может иметь ведущее значение, но при многих комах эти факторы действуют вместе и взаимообусловлены.

Комы у детей

В основе развития коматозных состояний у детей лежит глубокое расстройство функции ЦНС, сопровождающееся потерей сознания. У детей кома возникает при различной патологии: травме и опухолях мозга, сахарном диабете, эпилепсии, менингоэнцефалите, острой почечной и печеночной недостаточности, нарушениях водно-электролитного обмена, отравлении, интоксикации, кровоизлияниях в мозг.

Диагноз комы в типичных случаях не представляет трудностей. Сложнее распознать прекоматозные проявления, что требует особого внимания к небольшим изменениям психики, поведения и расстройствам сна. Важно тщательно оценить анамнестические данные (падение, ушиб, периоды длительного перегревания, перенесенные инфекции), наличие заболеваний печени, сахарного диабета, эпилепсии, почечной недостаточности. Необходимо тщательно осмотреть ребенка и оценить состояние кожных покровов (ссадины, сухость кожи, кровоподтеки, окраска, отечность), целостность костей, зрачковую и очаговую неврологическую симптоматику, запах выдыхаемого воздуха (ацетон, мочевина), обратить внимание на позу ребенка. Измерить температуру, АД, диурез, записать ЭКГ.

В зависимости от степени утраты сознания и угнетения рефлексов выделяют 4 стадии развития комы.

Стадия 1: больные оглушены, безразличны к окружающему, вялы, на вопросы отвечают с трудом, речь смазанная. Ребенок пробуждается под влиянием внешних раздражителей (звуковых, болевых); дыхание и сердечная деятельность без изменений, рефлексы сохранены.

Стадия 2 (средняя тяжесть): состояние сопора (глубокое угнетение сознания), с трудом удается вывести ребенка из глубокого сна, заставить отвечать на вопросы; дыхание учащено, тахикардия, АД нормальное или снижено, рефлексы снижены.

Стадии 1 и 2 относят к прекоматозному состоянию.

Стадия 3 (глубокая кома): ребенок без сознания, разбудить его не удается, арефлексия, зрачки расширены, кожа сероватого цвета, акроцианоз, дыхание частое, поверхностное, аритмичное, АД снижено значительно, отмечается непроизвольное мочеиспускание.

Стадия 4 (тяжелое или терминальное состояние): арефлексия, адинамия, патологическое дыхание (Куссмауля, Чейна — Стокса), резкая брадикардия. АД не определяется. В ближайшее время возможна остановка сердца.

«Полный» инсульт отличается от транзиторной ишемической атаки тем, что симптомы сохраняются более 24 часов.

Фармакотерапия синдрома рассматривается в рамках раздела неотложной помощи.

Помнить! Большое диагностическое значение имеет время развития коматозного состояния.

Быстро развиваются комы:

· гипогликемические,

· эпилептические,

· кома при эклампсии,

· менингеальная кома,

· кома при черепно-мозговой травме,

· при остром отравлении угарным газом, морфином и т.д.

Постепенно развиваются комы:

· уремические,

· печёночные,

· гипергликемические,

· кома при отравлении ртутью, снотворными средствами и т.д.

На догоспитальном этапе необходимо помнить о критериях определения коматозных состояний!

Тактика фельдшера

1. Сбор анамнестических данных у родственников или сопровождающих пациента.

2. Осмотр места происшествия и одежды больного.

3. Объективное обследование больного.

4. Оценка состояния сознания по шкале Глазго.

5. Вызов реанимационной бригады.

6. Оказание неотложной помощи:

6.1. Этиотропная и специфическая патогенетическая терапия.

6.2. Синдромная терапия при нарушении жизненно важных функций организма:

6.2.1. Угрожающие жизни нарушения дыхания.

6.2.2. Судороги.

6.2.3. Острая сердечно-сосудистая недостаточность, в том числе тяжелые нарушения ритма.

6.2.4. Отек мозга.

6.2.5. Артериальная гипертензия.

6.2.6. Гипертермия.

6.3. Выведение яда из организма.

6.4. Организация ухода за больными, находящимися в коме.

6.5. Транспортировка больных в стационар.

Лечебные мероприятия должны быть начаты незамедлительно, в ходе обследования больного.

Этиотропная и специфическая патогенетическая терапия. Наиболее эффективное лечение больных возможно только при условии своевременной диагностики основного заболевания, вызвавшего кому.

Следует подчеркнуть, что особенностью ведения больных, находящихся в КС, является не установление точного диагноза, а необходимость неотложного купирования патологического синдрома (перевод больного на ИВЛ, поддержание гемодинамики, гипотермическая и противосудорожная терапия).

К этиотропным мероприятиям относятся, например, применение больших доз антибиотиков при бактериальном менингите, гемотрансфузии при анемической коме и др.

Примерами специфической патогенетической терапии могут быть применение инсулина при диабетической коме, в/в введение растворов глюкозы при гипогликемической коме, срочное оперативное вмешательство при тяжелой черепно – мозговой травме. К этой же группе лечебных вмешательств должно быть отнесено применение антидотов при токсических коматозных состояниях (атропин при отравлении ФОС, применение налорфина при передозировке наркотических анальгетиков и др.).

Синдромная терапия. Как указывалось выше: оксигенотерапия перевод больного на ИВЛ по показаниям, инфузионная терапия при гиповолемии, коррекция КОС и ВЭБ, для снижения АД назначают магния сульфат, дибазол, пентамин, арфонад, эуфиллин в обычных дозах. При гипертермии — локальная и общая гипотермия (лед на голову и паховые области, влажное обертывание, в/м введение анальгина (50 % раствор 2—3 мл).

При отеке мозга неотложная помощь заключается во в/в введении 20 мл 40 % раствора глюкозы, 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина, 80 мг лазикса, возможно использование манитола, мочевины, кор-тикостероидов, применение краниоцеребральной гипотермии.

Детальное описание неотложной помощи при различных синдромах см. в соответствующих главах.

При коматозных состояниях, вызванных отравлениями, проводят промывание желудка, форсированный диурез в объеме 4—5 л с введением электролитных смесей, 5 % раствора глюкозы и комплекса витаминов (С, В₁, В₆, В₁₂), средне- и низкомолекулярных декстранов, гемодеза (300 — 500 мл в/в капельно) с последующим введением диуретиков.

Организация ухода за больными, находящимися в коме, направлена на восстановление свободной проходимости дыхательных путей и поддержание гемодинамики:

Положить больного на бок, ввести воздуховод, при тяжелой коме интубировать трахею.

Проводить оксигенотерапию.

Установить и фиксировать в вене катетер большого диаметра для массивной инфузионной терапии.

При необходимости согреть больного, обложив его грелками, укрыв одеялом, переливать теплые растворы.

При гипертермии охладить с применением влажного обертывания, использования пузыря со льдом, бутылок с холодной водой.

Транспортировка осуществляется реанимобилем, под контролем жизненно важных функций организма в функционально выгодном положении больного в реанимационное отделение или в палату интенсивной терапии соответствующего коме профиля.

Диабетическая кома

1. Все пациенты подлежат госпитализации прямо в реанимационное отделение.

2. Доставка в стационар осуществляется в реанимобиле. Транспортируют в положении лежа на носилках в стандартном боковом положении или лежа на спине, голова повернута в сторону.

3. Перед транспортировкой вводят: хлорид натрия 0,9 % раствор — 500 мл в/в капельно, бикарбонат натрия 3 % раствор — 300 мл в/в капельно.

Гипогликемическая кома

1. Глюкоза 40 % раствор 20 — 40 — 60 — 80 мл в/в (повторные введения через 10 —20 минут, если больной не приходит в сознание).

2. При временном восстановлении сознания — инфузия 5 % раствора глюкозы 500 — 1000 мл.

3. При неэффективности вышеуказанных мероприятий вводят глюкокортикоиды (100 — 200 мг гидрокортизона или 30 — 60 мг преднизолона), лазикс (40 — 80 мг) для лечения отека мозга.

4. При тяжелой коме — интубация трахеи. Перевозка в реанимобиле.

5. Госпитализируют в реанимационное отделение.

Печеночная кома

1. Глюкоза до 100 мл 40 % раствора в/в или до 1 л 5 % раствора в/в капельно + 1 — 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты + инсулин 6 ЕД.

2. Витамины: 1 мл 5 % раствора В₁ в/м, 2 — 3 мл 6 % раствора В₆в/м.

3. Глютаминовая кислота 1 % раствор 10 — 20 мл в/в.

4. Никотиновая кислота 1 % раствор в/в или в/м до 10 мл в сутки.

5. При возбуждении: седуксен 0,5 % раствор 2 мл в/в, пипольфен 2,5 % раствор 1 — 2 мл в/в или в/м.

6. Глюкокортикостероиды в больших дозах: в прекоме — пред-низолон по 120 мг/сутки (из них 60 мг в/в капельно), в стадии комы — преднизолон по 200 мг/сутки в/в капельно или гидрокортизон — до 1000 мг/сутки в/в капельно.

7. Симптоматическая терапия.

8. Транспортировка в стационар в реанимобиле. Если больной не интубирован, то в стабильном боковом положении, под контролем жизненно важных функций организма.

Уремическая кома

1. Фуросемид 40 — 80 мл в/в струйно.

2. При возбуждении: седуксен 0,5 % раствор 2 мл в/в.

3. При рвоте: атропин 0,1 % раствор 1 мл п/к, церукал 0,5% раствор 2 мл в/м.

4. Симптоматическая терапия (гипотензивные средства).

5. Все пациенты подлежат госпитализации в реанимационное или нефрологическое отделения, располагающие аппаратурой для проведения гемодиализа. Транспортировка в реанимобиле в стабильном боковом положении.

Хлоргидропеническая кома

При уверенности в диагнозе срочно вводится:

1. Внутривенно 40 мл 10 % раствора хлорида натрия.

2. Натрия хлорид 0,9 % раствор 1000 мл в/в капельно.

3. Глюкоза 5 % раствор 500 мл + 6 ЕД инсулина + калия хлорид 4 % раствор 100 мл в/в капельно (поляризующая смесь).

4. При низком АД: мезатон, норадреналин, кордиамин 1 мл или сульфокамфокаин 10 % раствор 1 мл п/к.

5. Транспортировка в реанимобиле в реанимационное отделение на фоне непрерывной в/в инфузии.

Алкогольная кома

1. Провести промывание желудка большим количеством жидкости, затем свести активированный уголь.

2. Необходимо восстановить проходимость дыхательных путей (придать больному боковое фиксированное положение, провести туалет полости рта и носоглотки, ввести ротоглоточный воздуховод), дать кислород. При выраженной дыхательной недостаточности — интубация трахеи и ИВЛ.

3. Инфузионная терапия в объеме 4 — 5 л, в том числе натрия гидрокарбонат 4 % раствор, глюкоза 5 % раствор 500 мл в/в капельно + витамины С, В₁, В₆, никотиновая кислота, кокарбоксилаза.

4. При возбуждении: седуксен 0,5 % раствор 1 — 2 мл в/м или в/в.

5. Транспортировка в реанимобиле, под контролем жизненно важных функций организма, в стабильном боковом положении в реанимационное отделение.