Проблемно-ориентированная ролевая игра №1.

Цель: Отработать навыки проведения консультации родителей ребенка с «виражом» туберкулиновых проб.

Группа будет состоять из трех участников: врач общей практики, мать, у сына которой был выявлен «вираж» туберкулиновой пробы, наблюдатель.

Группа получит три листа с описанием ситуации

Инструкция для врача:

Ситуация: общая врачебная практика.

Время: вторник, послеобеденное время

Вера Ивановна пришла на прием по поводу того, что у сына выявили «вираж» пробы Манту. Вы ее никогда не видели прежде, и у вас нет никаких сведений о ее сыне. Расспросите ее о сыне и родственниках, чтобы установить причину «виража» пробы Манту и расскажите о профилактических мерах у контактных лиц в очаге туберкулеза.

Беседа должна занимать не более 10 минут. Когда она закончиться, в течение 5 минут опишите Ваши впечатления, что Вы сделали успешно и какие чувства испытали, консультируя мать по дальнейшему ведению ребенка с «виражом» туберкулиновых проб и контакту по туберкулезу. Затем укажите моменты, которые можно было бы изменить и сделать лучше.

Рекомендуемая литература и другие методические материалы

Основная литература

1. Заугольникова Т.В., Черниенко Е.И., Топчий Н.В., Пылаева Ю.В. Краткое руководство по организации борьбы с туберкулезом для врачей первичной медико-санитарной помощи: врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов. Глава 6, п. 6.5.

2. Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации». Приложение 4.

3. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22 апреля 2003 г. №62 «О введении в действие санитарно-эпидемических правил СП 3.1.1295-03». Раздел IV-V.

4. Набор слайдов

Дополнительная литература

5. Методические рекомендации для участковых педиатров и терапевтов подростковых кабинетов по противотуберкулезной работе. Утверждено от 1.02.1995 Департаментом здравоохранения г. Москвы.

6. Туберкулез: выявление, лечение и мониторинг по К. Томену. Вопросы и ответы./Пер. с англ. – 2-е издание. – Издательство «Весь Мир». – 2004. – раздел 17.- с. 100-103.

7. Фтизиатрия: национальное руководство/ под ред. М.И. Перельмана.-М.-:ГЭОТАР-Медиа, 2007.-512 с. Главы 14.-с. 185-195.

Тема 5. Туберкулез в пожилом и старческом возрасте, у беременных и кормящих женщин и больных ВИЧ – инфекцией

Конкретные цели темы:

1.Знатьособенности клинических проявлений и течения туберкулеза в пожилом и старческом возрасте и уметь их выявлять.

2. Знать особенности течения и выявления туберкулеза у беременных женщин и кормящих матерей.

3. Знать принципы стратегии борьбы с туберкулезом у больных ВИЧ–инфекцией.

Форма и продолжительность учебного занятия:практика - 1 час.

Методы изучения:

· Слайд-презентация

· Обсуждение учебного материала в группе (дискуссия)

· Работа в малой группе (выполнение фрагмента курсовой работы)

· Изучение литературы

Контрольные задания:

· Контрольные вопросы:

1. Перечислите особенности клинических проявлений и течения туберкулеза в пожилом и старческом возрасте.

2. Перечислите особенности течения туберкулеза у беременных женщин и кормящих матерей.

3. Какие принципы ведения беременных и кормящих женщин, больных туберкулезом.

4. Принципы стратегии борьбы с туберкулезом у больных ВИЧ–инфекцией

· Задание аналитического характера:

1. Составьте план мероприятий раннего выявления туберкулеза у беременных в Вашей практике.

· Оценка работы на практическом занятии

Рекомендации по изучению темы

1. Для ответа на контрольные вопросы Вы найдете в «Кратком руководстве по организации борьбы с туберкулезом для врачей первичной медико-санитарной помощи: врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов» и в дополнительной литературе.

2. Дополнительная информация:

§ Особенности туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста обусловлены структурно-функциональными изменениями бронхо-легочной системы и может появиться как обострение старого специфического процесса или возникнуть за счет нового инфицирования. Часто туберкулез легких у больных пожилого и старческого возраста протекает под маской других заболеваний органов дыхания, например хронический бронхит или пневмония, и поэтому долго не диагностируется. Клиническая картина характеризуется следующей триадой симптомов: кашель с мокротой, одышка, нарушение функции кровообращения. Температурной реакции может не быть. Туберкулезная интоксикация проявляется исхуданием, слабостью, тахикардией, одышкой, то есть частыми спутниками пожилого человека. Туберкулез часто встречается в домах для престарелых. Условно выделяют 2 основных варианта течения туберкулеза: с выраженными клиническими проявлениями и со скудными клиническими проявлениями

§ До недавнего времени туберкулез являлся одним из наиболее частых показаний для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям. В настоящее время в связи с усовершенствованием методов диагностики и лечения вопрос о вынашивании беременности при туберкулезе пересмотрен. Кроме того, установлено, что прерывание беременности часто не облегчает состояние течение заболевания, и, наоборот, еще более ухудшает. При наличии показаний прерывание беременности производят в ранние сроки (до 12 недель). Прерывание беременности в более поздние сроки не целесообразно т.к. обычно способствует обострению и прогрессированию туберкулезного процесса. Начальные проявления туберкулеза, связанные с интоксикацией часто объясняют проявлением токсикоза беременности, что затрудняет раннюю диагностику заболевания. В ОВП проводят общее клиническое обследование, включая микроскопию мокроты на КУМ. Рентгенологическое обследование беременных в ОВП не проводят. При подозрении у беременной туберкулеза, больную направляют на консультацию фтизиатру. При выявлении туберкулеза у беременных необходимо начать комплексную специфическую терапию. Ранняя диагностика и раннее начало лечение туберкулеза у беременных обеспечивают благоприятный исход беременности и родов для матери и плода.

§ Клиническая картина и прогноз туберкулеза зависит от стадии ВИЧ-инфекции и степени нарушения иммунитета. В течение инкубационного периода пациент может себя чувствовать практически здоровым (хотя он / она остается инфицированным). Развитие туберкулеза - часто первый признак, что они ВИЧ инфицированы. Около 50% больных туберкулезом, одновременно ВИЧ инфицированных, не имеют явных признаков ВИЧ инфицирования. У больного туберкулезом следует подозревать ВИЧ-инфекцию в следующих случаях:

1. Генерализованное увеличение лимфатических узлов. Лимфатические узлы могут быть плотными и болезненными, как при острой инфекции.

2. Кандидоз (наличие грибковых, болезненных, белых пятен в рту).

3. Хроническая диарея в течение более чем одного месяца.

4. Опоясывающий лишай.

5. Саркома Капоши.

6. Генерализованный дерматит с зудом.

7. Ощущение жжения в ступнях (проявления нейропатии).

8. Постоянные болезненные изъязвления в гениталиях.

Особенности клинической картины туберкулеза среди ВИЧ инфицированных:

1. Наличие внелегочных форм туберкулеза, особенно часто в виде увеличенных лимфатических узлов.

2. Повышенная частота милиарного туберкулеза.

3. Туберкулиновый тест обычно отрицательный (анергия).

4. Чаще наблюдаются лихорадка и потеря веса.

Современные стандартизованные схемы химиотерапии ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом столь же эффективны, как и ВИЧ не инфицированных.

3. При выполнении аналитического задания продумайте и напишите на листке план мероприятий раннего выявления туберкулеза у беременных в Вашей практике.

4. Представьте Ваш план группе и обсудите его. С учетом дискуссии уточните Ваш план.

5. Внимательно прослушайте слайд-презентацию.

Рекомендуемая литература и другие методические материалы

Основная литература

3. Федеральный закон от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» (с изменениями 18.07.96 N 112-ФЗ, 07.01.97 N 8-ФЗ)».

4. Набор слайдов

Дополнительная литература

5. Монисов А.А.. Рекомендации МЗ РФ от 4 июля 1997 г. по проведению добровольного обследования населения на наличие антител к ВИЧ

6. ТБ/ВИЧ: Клиническое руководство.Всемирная организация здравоохранения. Женева, 2004. – 210 с. (WHO/НТМ/TB/2004.329).

7. Фролова О.П., Кравченко А.В., Мартынов А.А., Батыров Ф.А. Организация противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией. Пособие для врачей. М.-Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2007.- 120 с.

8. Фтизиатрия: национальное руководство/ под ред. М.И. Перельмана.-М.-:ГЭОТАР-Медиа, 2007.-512 с. Главы 20 и .-с. 340-371.

Электронные ресурсы

9. Диагностика и лечение туберкулеза. http://www.pro-tuberkulez.ru/map.html

10. Минеев Н.Г., Сивачева И.Л., Трофимов В.М., Терзиди Н.Г. Комплексная помощь больным ВИЧ-инфекцией, страдающим туберкулезом, в Псковской области. Презентация PowerPoint. http://www.infoshare.ru/pdf/globus_konf/46.pdf?PHPSESSID=221fbd06382bde8648e5166101bd50f6

11. Севостьянова Т.А. Туберкулез у детей, рожденных от больных ВИЧ-инфекцией матерей. Слай-презентация. http://www.infoshare.ru/pdf/globus_konf/42.pdf?PHPSESSID=221fbd06382bde8648e5166101bd50f6

Тесты к модулю 4

1. Причинами рецидива заболевания у больных очаговым туберкулезом легких

могут быть

а) остаточные изменения в легких после перенесенного туберкулеза

б) неадекватный характер основного курса химиотерапии

в) лекарственная устойчивость МБТ

г) наличие сопутствующих заболеваний

д) все перечисленное

2. К признакам активности туберкулезных изменений легких относятся

а) симптомы интоксикации

б) бацилловыделение

в) изменения в гемограмме