Тема 4. Туберкулинодиагностика (проба Манту)

Конкретные цели темы:

1.Знатьопределение, цели и противопоказания туберкулинодиагностики

2. Знать принципы методики постановки пробы Манту.

3. Уметьоценивать результаты пробы Манту и регистрировать эти данные в медицинской документации.

4. Знать, что такое «вираж» туберкулиновых проб и уметь действовать при его выявлении.

5.Уметьпроводитьмассовую туберкулинодиагностику детского и подросткового контингента в ОВП.

Форма и продолжительность учебного занятия:практика - 2 часа.

Методы изучения:

· Слайд-презентация

· Обсуждение учебного материала в группе (дискуссия)

· Практическая работа в группе (решение клинической задачи)

· Ролевая игра (проблемно-ориентированная)

· Работа в малой группе (выполнение фрагмента курсовой работы)

· Изучение литературы

Контрольные задания:

· Текущий тестовый контроль.

· Контрольные вопросы:

1. Что такое туберкулинодиагностика и туберкулин.

2. Перечислите цели и противопоказания к проведению туберкулинодиагностики.

3. Дайте оценку результатов пробы Манту.

4. Что такое «вираж» туберкулиновых проб.

5. Опишите принципы методики постановки пробы Манту.

· Клинические задачи:

Задача

На прием к ВОП (СВ) пришла женщина с ребенком 5 лет, со слов матери жалоб не предъявляет. Из анамнеза известно, что ребенок от первой нормально протекавшей беременности, рожден в срок, развивался без патологии. БЦЖ проводилось в роддоме, рубец 3 мм, реакция Манту в 1 год – 6 мм, 2 года – 3 мм, 3 года - 3 мм, 4 года - 0 мм, 5 лет – 8 мм (два месяца назад). Три месяца назад в гости приезжал дедушка из деревни, который сильно кашлял и жаловался на недомогание.

Объективно: кожные покровы бледные, телосложение по астеническому типу, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в минуту, тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 76 в минуту, Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Мочеиспускание безболезненное.

Вопросы:

1. Расшифруйте и обоснуйте результаты реакции Манту.

2. Ваш предварительный диагноз?

3. Тактика ВОП (СВ).

· Задание аналитического характера:

1. Составьте план проведения массовой туберкулинодиагностики детского и подросткового контингента в Вашей практике.

· Оценка работы на практическом занятии

Рекомендации по изучению темы

1. Для текущего тестового контроля выберите вопросы, относящиеся к теме модуля.

2. Ответы на 1-4 контрольные вопросы Вы найдете в «Кратком руководстве по организации борьбы с туберкулезом для врачей первичной медико-санитарной помощи: врачей общей практики (семейных врачей) и участковых терапевтов».

3. При ответе на 5-й контрольный вопрос прочитайте приложение 4. Приказа МЗ РФ от 21.03.2003 №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации».

4. Дополнительная информация:

§ Для массовой туберкулинодиагностики применяется проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л, которая проводится в ОВП:

Ø для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза в возрасте 7 и 14 лет, Ø детям не привитым вакциной БЦЖ в роддоме пробу Манту ставят 2 раза в год, начиная с 6-ти месячного возраста до получения ребенком прививки вакциной БЦЖ-М.Ø всем детям и подросткам с 12-месячного возраста систематически, один раз в год независимо от предыдущего результата.

§ Первая положительная реакция на туберкулин у ребенка 2-3-х лет может быть проявлением поствакцинальной аллергии. Для решения вопроса о наблюдении в противотуберкулезном диспансере (кабинете) и постановки на диспансерный учет в группу «0» ребенка направляют к фтизиатру на консультацию с последующей туберкулинодиагностикой через 3 месяца.

§ Пробу Манту проводит медсестра, прошедшая специальное обучение и имеющая сертификат. Методическое руководство осуществляет специалист-фтизиатр (фтизиопедиатр). Результаты пробы Манту оценивает врач или специально обученная медсестра, данные фиксируют в учетной форме №063/у (в карте профилактических прививок), в медицинской карте ребенка (форма №026/у) и в истории развития ребенка (форма №112/у). При подозрении у детей на «вираж» туберкулиновых проб, усиливающейся чувствительности к туберкулину и с гиперергической реакцией направляют к фтизиатру на консультацию для установления первичного инфицирования.

§ По результатам туберкулинодиагностики на консультацию к фтизиатру необходимо направлять детей и подростков:

- если инфильтрат больше 12 мм через 1 год после вакцинации (ревакцинации) БЦЖ; - при появлении впервые положительной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л (инфильтрат больше 5 мм) после отрицательной пробы в прошлом через 2 и более лет после вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, т.к. в ближайшие годы после иммунизации БЦЖ чаще всего имеет место поствакцинальная аллергия, которая характеризуется размером папулы не более 12 мм и при динамическом наблюдении постепенным уменьшением ее размера вплоть до отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

§ Первая положительная реакция на туберкулин у ребенка 2-3-х лет может быть проявлением поствакцинальной аллергии, которая характеризуется размером папулы не более 12 мм и при динамическом наблюдении постепенным уменьшением ее размера вплоть до отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Дети и подростки с поствакцинальной аллергией направлению на консультацию к фтизиатру не подлежат;

Ø при увеличении размера папулы у ребенка с ранее положительными пробами - на 6 мм и более;Ø при гиперергической чувствительности к туберкулину (папула 17 мм и более, папулы меньших размеров с лимфангоитом, везикулами, некрозом).

Последующую туберкулинодиагностику проводят через 3 месяца. Для решения вопроса о наблюдении в противотуберкулезном диспансере (кабинете) и постановки на диспансерный учет в группу «0» ребенка направляют к фтизиатру на консультацию.

5. При решении клинической задачи ответьте на вопросы.

6. Ролевая проблемно-ориентированная игра проводится на занятии под руководством преподавателя. Предварительно для ознакомления участникам игры выдается кратко описанная ситуация. Основная цель игры – отработка навыков решения проблемы пациента с «виражом» туберкулиновой пробы и навыка консультации.

7. При выполнении аналитического задания продумайте и напишите на листке план проведения массовой туберкулинодиагностики детского и подросткового контингента в Вашей практике. Укажите, как будут распределены обязанности медицинского персонала Вашей практики по проведению, оценке и регистрации результатов пробы Манту в медицинской документации.

8. Представьте Ваш план группе и обсудите его. С учетом дискуссии уточните Ваш план.

9. Внимательно прослушайте слайд-презентацию.