Поражениянервнойсистемы прикоревойвакцинации

В Советском Союзе массовая вакцинация осуществляется вакциной Л-16; прививаются дети с 15-месячного возраста однократно. Вакцинация позволила ликвидировать эпидемические вспышки, привела к значительному снижению заболеваемости, уменьшению числа посткоревых поражений нервной системы [BretonA., 1981, и др.].

Поражения нервной системы относятся к числу редких осложнений коревой вакцинации. Н. Dietzsch, W. Krehe(1976) указывают, что за 9 лет частота неврологических нарушений в районе Дрездена составила 1:38 000 привитых; в районе Гамбурга, по данным Н. Allerdist(1979), она равнялась 1:2500.

Патоморфология и патогенез.Смертельные исходы от поствакцинальных коревых поражений нервной системы очень редки и недостаточно верифици­рованы. В работе Ph. Landrigen, J. Witte(1979) описаны 5 летальных случаев, в 4 из которых выявлен отек мозга, в 2, кроме того,— жировое перерождение печени (картина синдрома Рейе); у 1 больного — кортикальная атрофия и склероз; убедительных доказательств непосредственного влияния вакцина­ции в приведенных случаях не дано.

Патогенез поствакцинальных коревых поражений нервной системы изу­чен мало. При ЭЭГ-обследовании детей с сильными реакциями на прививку кори некоторые авторы выявили изменения, сходные с таковыми при коревой инфекции, но выраженные слабее, что не исключает возможности субклиниче­ского проявления нейротропизма коревого вируса. Нами при ЭЭГ-обследова­нии до и после коревой вакцинации детей, не имевщих в прошлом нарушений ЦНС, и детей, в анамнезе которых отмечались различные перинатальные нарушения, фебрильные судороги или безлихорадочные судорожные парок­сизмы, также замечено некоторое ухудшение показателей ЭЭГ, причем во 2-й группе чаще отмечается увеличение патологических форм активности и диффузных изменений электрогенеза [Коссова Е. Т. и др., 1981]. Таким образом, вакцинация, очевидно, оказывает определенное влияние на функцио­нальное состояние головного мозга, особенно — у детей с неврологическими нарушениями в анамнезе. Однако кратковременность неврологической сим­птоматики, отсутствие локальных нарушений, благоприятные исходы дают основание расценивать большинство неврологических осложнений коревой вакцинации не как результат непосредственного действия вируса вакцины на нервные клетки, а скорее как энцефалические реакции. Наиболее частые вакцинальные осложнения, возникающие в разгаре вакцинальной реакции при быстром подъеме температуры в виде генерализованных судорог, следует, очевидно, трактовать как фебрильные, лихорадочные или гипертермические. На долю фебрильных судорог, по данным Н. Koheheber(1978), приходится до 50% всех судорожных проявлений, наблюдаемых у детей первых 5 лет жизни. Патогенез их не ясен: возникновение судорог у детей младшего возраста объясняют незрелостью мозга, повышенной проницаемостью сосудов, лабиль­ностью обменных процессов, которые особенно легко нарушаются при быстро развивающейся гипертермии, вне прямой зависимости от причин, вызвавших ее. Установлено, что в возникновении судорожных состояний при гипертер­мии большую роль играет перинатальная патология — у большинства детей судороги являются результатом легких церебральных поражений, а высокая лихорадка играет провоцирующую роль.

Клиника и диагностика.Описаны судорожные реакции, серозные ме­нингиты, миелиты, мозжечковая атаксия, единичные случаи энцефалитов [Брагинская В. П., Соколова А. Ф., 1977; TrumpR., WhiteI., 1967; McNairScottI., 1967, и др.]. Однако имеющаяся литература весьма немногочисленна, в связи с чем позволим привести собственные данные.

В клинику прививочных реакций Ленинградского НИИ детских инфек­ций за последние 14 лет было госпитализировано 204 ребенка с различными осложнениями после прививки кори. У 68 (33,3%) отмечались нарушения функций нервной системы, причем детальные клинические и лабораторные исследования не выявили никаких сопутствующих заболеваний, которые могли бы послужить их причиной. У 53 из них на 5—10-й день прививки, т. е. в период максимальной репликации вируса, на фоне выраженной вакци­нальной реакции в период быстрого подъема температуры до 39—40 °С развивались однократные, реже — повторные приступы общих судорог. Судо­роги были двусторонними, симметричными, носили характер тонико-клониче-ских; фокальный компонент отсутствовал. Иногда определялись микросим­птомы поражения ЦНС, которые быстро и бесследно исчезали. Исследования краниограмм, СМЖ, глазного дна никаких отклонений от нормы не выявили; на ЭЭГ отмечались умеренно выраженные изменения, чаще — диффузные, в отдельных случаях — пароксизмальные. У ²/з детей в анамнезе были вы­явлены различные перинатальные нарушения, отягощенный семейный анам­нез, фебрильные судороги. По наблюдениям клиники, для решения вопроса о связи судорог с вакцинацией кори большое значение имеет срок их возник­авновения — для вакцинальных судорог наиболее характерны 5 —9-й день прививки; судороги, возникающие в более ранние или поздние сроки, скорее связаны с присоединением интеркуррентной инфекции. У 3 детей судороги возникли при нормальной температуре — подобные случаи требуют к себе особого внимания и длительного катамнестического наблюдения. В остальных случаях на 6—9-й день прививки наблюдались следующие клинические про­явления: серозный менингит (5 детей) — отрицательные данные исследова­ний на вирус эпидемического паротита, клещевого энцефалита, ЛХМ, энтеро-и респираторные вирусы не позволяют исключить связь этих заболеваний с вакцинацией; остро возникший гипертензионно-гидроцефальный синдром при нормальном составе СМЖ (3 детей); галлюцинаторно-делириозный синдром (2 ребенка); острая мозжечковая атаксия (1 больной); синдром миелита с быстрым обратным развитием (1 больной). Энцефалитов, связан­ных с коревой вакцинацией, нами не наблюдалось. В. П. Брагинская и А. Ф. Соколова (1980) указывают, что частота их — 1 случай на 1 — 10 млн.

Согласно имеющимся описаниям, клиника коревых поствакцинальных энцефалитов не имеет специфических симптомов, характерных именно для этой формы инфекции — описывают судороги, расстройства координации, пирамидные нарушения. Некоторые авторы указывают на благоприятные исходы; в других работах сообщается о тяжелом течении с выраженными остаточными явлениями. Приведенные случаи различны не только по клини­ке, но и по патоморфологическим описаниям. Ввиду того, что не все они были тщательно обследованы на другие возможные возбудители, нет уверенности в причинной связи описанных заболеваний с коревой вакцинацией.

В зарубежной печати имеются сообщения о возможности развития после коревой вакцинации ПСПЭ [SchneckSt. etal., 1968; ParkerS. etal., 1970, и др.]. Чтобы попытаться выявить возможную связь между ПСПЭ и коревой вакцинацией, нами совместно с Ленинградским НИИ эпидемиологии и микро­биологии им. Пастера были изучены истории болезни выявленных больных ПСПЭ в 8 ведущих неврологических клиниках Ленинграда за 11-летний пери­од. Ни один из больных не был привит живой коревой вакциной, но большин­ство перенесли корь в детстве. Таким образом, в Ленинграде и Ленинградской области при почти 100% вакцинации против кори заболеваний ПСПЭ среди привитых не было обнаружено, в то время как в странах, где коревая вакцина­ция не проводится, заболеваемость ПСПЭ составляет 1—2 случая на 1 млн. населения. Следовательно, если бы вакцинный вирус Л-16 был способен вызы­вать ПСПЭ, за 11-летний период массовой вакцинации в городе и области с населением более 5 млн. можно было бы ожидать хотя бы несколько случаев заболевания среди привитых [Бойчук Л. М. и др., 1976]. Сходные данные приводит Ф. Форноши (1976): автором изучено 170 случаев ПСПЭ, но, не­смотря на массовую вакцинацию, проводимую вакциной Л-16 в Венгрии с 1969 г., ни в одном случае не было установлено связи между прививкой изаболеванием ПСПЭ.

Однако в связи с большой длительностью инкубационного периода при ПСПЭ окончательные выводы еще не могут быть сделаны.

Лечение.При возникновении судорог рекомендуется проведение противо-судорожной терапии с применением препаратов в возрастных дозах, дегидра­тации, десенсибилизации. В остальных случаях — посиндромная терапия.

Прогноз и исходы.Прогноз поствакцинальных коревых поражений нервной системы, как правило, благоприятный. По результатам 12-летних катамнестических наблюдений, проведенных в Ленинградском НИИ детских инфекций, которые совпадают с данными В. П. Брагинской и А. Ф. Соколовой (1981), Н. Allerdist(1979), ни в одном случае не выявлено развития эпилеп­сии. У 8 % детей при различных инфекциях в дальнейшем отмечались однократные или повторные приступы фебрильных судорог. Психическое развитие детей соответствовало возрасту.

Профилактика.Необходимо строгое соблюдение инструкции по вакцина­ции, проведение ее у детей с неблагоприятным анамнезом под защитой противосудорожной и десенсибилизирующей терапии, назначение в поствак­цинальном периоде при подъеме температуры жаропонижающих средств.