Энцефалитыидругиенарушения нервнойсистемы, возникающие послеоспеннойвакцинации

Прививка против оспы проводится вакциной, изготовленной из живых ослабленных вирусов. В нашей стране первичная вакцинация проводилась в возрасте от 1 до 2 лет, ревакцинация — в возрасте 6 и 16 лет. Противооспен-ная вакцинация может вести к развитию различных осложнений, среди которых наиболее тяжелыми являются поражения нервной системы. В тече­ние последних десятилетий неврологические осложнения оспенной вакцина­ции наблюдались с различной частотой почти во всех странах мира.

Патоморфология и патогенез.Патоморфологическая картина поствакци­нального энцефалита имеет большое сходство с изменениями, возникающими при экспериментальном аллергическом энцефаломиелите, экзантемных энце­фалитах — поражается главным образом белое вещество мозга, преобладают процессы демиелинизации, пролиферации. Возможны два типа патоморфоло-гических изменений: так, у более старших детей определяются перивенозные очаги пролиферации микроглии и лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрации, демиелинизация, нарушения циркуляции, умеренная дистрофия нейронов, т. е. картина перивенозного демиелинизирующего энцефалита. В то же время у детей младшего возраста воспалительные изменения в веществе мозга отсутствуют, но имеются резко выраженные циркуляторные расстройства (по­лнокровие, стазы, отек), дистрофические изменения нейронов (тигролиз, вакуолизация) — явления поствакцинальной энцефалопатии.

Единой точки зрения на патогенез поствакцинальных энцефалитов нет, высказывается ряд гипотез. Многие авторы полагают, что причиной поствак­цинального энцефалита является непосредственное действие вируса вакцины на головной мозг. На существенную роль вируса указывают данные последних лет — выделение вируса из крови, СМЖ и других материалов, а при леталь­ных исходах — и из мозга [Гурвич Э. Б. и др., 1974, 1979; Мовсесянц А. А., 1975, и др.]. Э. Б. Гурвич и Н. А. Озерецковским (1976) вирус был выделен из материалов (в частности, из СМЖ), полученных от больных в поздние сроки вакцинации; по мнению авторов, это свидетельствует о том, что при наиболее тяжелых формах осложнений возможна диссеминация и активная репро­дукция вируса в организме. Есть данные о том, что в организме человека вирус вакцины может изменять свои биологические особенности, однако причины, способствующие реализации его патогенных свойств, пока не ясны. Некото­рые исследователи обращают внимание на реактогенность отдельных штаммов вируса, указывая, что неврологические осложнения чаще возникают при использовании вакцин, изготовленных из высокореактогенных штаммов. Су­ществует теория, согласно которой вакцинации отводится роль активатора других неиротропных вирусов, находившихся ранее в организме в латентном состоянии [Гамалея Н. Ф., 1934; McNair, ScottI., 1976, и др.]. Наибольшее же число сторонников имеет инфекционно-аллергическая теория поствакциналь­ных энцефалитов. Так, исследованиями последних лет выяснено, что при прививках в крови возникают сдвиги, сходные с изменениями, наблюдающи­мися при аллергических заболеваниях (повышение гистамина и ацетилхоли-на, снижение гистаминопексии и др.). Между вакцинацией и появлением неврологических нарушений имеется определенный, довольно постоянный временной интервал, достаточный и характерный для аллергической пере­стройки организма.

Клиника и диагностика.В клинику прививочных реакций Ленинградско­го НИИ детских инфекций с 1965 г. госпитализируются все больные с по­ствакцинальными осложнениями из Ленинграда. По данным клиники, кото­рые совпадают с данными НИИ педиатрии АМН СССР, частота поражений нервной системы составляла 15—20% от общего числа осложнений оспенной вакцинации. Клинические проявления разнообразны — энцефалические реакции, энцефалиты, миелиты, энцефаломиелиты, серозные менингиты, полиневриты, психические расстройства.

Энцефалические реакции составили, по нашим наблюдениям, 77,7 %. Они возникали обычно на 7—9-й день вакцинации при высокой температуре, на высоте развития местной и общей реакции. Наиболее частыми их проявле­ниями у младших детей являются генерализованные тонико-клонические судороги различной длительности — от нескольких секунд до нескольких часов. В отдельных случаях судороги приобретают статусоподобное течение и прекращаются только после проведения активной противосудорожной терапии. У части детей отмечаются беспокойство, вздрагивания, двигательные автоматизмы, тремор конечностей; определяются оживление рефлексов или анизорефлексия, пирамидные знаки. У детей старшего возраста чаще наблю­даются галлюцинаторно-делириозный синдром, психосенсорные расстрой­ства, каталептические явления. СМЖ обычно не изменена. В большинстве случаев, по мере снижения температуры и ослабления общей реакции, эти явления проходят.

Наблюдения показывают, что энцефалические реакции чаще наблюда­ются у детей с аллергической настроенностью, неврологически отягощенныманамнезом, при сочетании вакцинального процесса с различными интеркур-рентными заболеваниями.

Пост вакцинальный энцефалит является более редким, но значительно более тяжелым осложнением оспенной вакцинации. Частота поствакциналь­ных энцефалитов в разных странах различна. Для возникновения заболевания существенное значение имеют возраст и иммунологический статус прививае­мых. Чем позже проводится первичная вакцинация, тем выше риск возникно­вения энцефалита. Первично привитые заболевают в 40 раз чаще ревакцини-рованных.

Инкубационный период составляет в среднем 8—13 дней. Начало болезни обычно острое, бурное, с подъемом температуры до высоких цифр и появления выраженных общемозговых симптомов — головной боля, рвоты, расстройства сознания; реже заболевание развивается постепенно. К общемозговым симпто­мам быстро присоединяются очаговые. Возможно развитие энцефаломиелита. Несмотря на выраженный у большинства больных менингеальный синдром, СМЖ чаще изменена мало.

Ведущим синдромом поствакцинального оспенного энцефалита является судорожный. Судороги обычно имеют характер развернутых эпилептических припадков, отмечаются повторно, у части больных протекают по типу эпи­лептического статуса, который иногда не удается купировать в течение нескольких суток.

В отдельных случаях возникают локальные припадки с последующим парезом соответствующих конечностей.

На краниограммах, эхо-ЭГ нередко определяются признаки повышенного внутричерепного давления, на глазном дне — иногда явления преходящего неврита или застоя. Течение обычно тяжелое или очень тяжелое.

При диагностике оспенного поствакцинального энцефалита необходимо углубленное вирусосерологическое обследование на вирусы герпеса, эпидеми­ческого паротита, клещевого энцефалита, энтеровирусы и другие с целью исключения иных возможных возбудителей. Большую сложность представля­ет дифференциальный диагноз между энцефалитом и энцефалическими реакциями. Замечено, что энцефалические реакции обычно развиваются раньше — на 7 —9-й день вакцинации, в периоде виремии, в то время как энцефалиты обычно позднее — на 10—12-й день, в поствиремический период. Упорные судороги и длительные расстройства сознания более типичны для энцефалита, чем для энцефалической реакции. Существенную помощь в дифференциальной диагностике оказывают изучение ЭЭГ в динамике и рег­ресс неврологических симптомов.

Лечение.Учитывая, что наиболее вероятным является инфекционно-аллергический генез поствакцинальных оспенных энцефалитов, но не исклю­чается и роль вируса вакцины, лечение проводится комплексно с использова­нием специфических этиотропных препаратов, кортикостероидных гормонов, патогенетических средств. С большим успехом применяется гипериммунный человеческий противооспенный у-глобулин с титром вируснейтрализующих антител 1:4000 и выше. Препарат вводится внутримышечно из расчета 0,5 — 1 г/кг массы тела в сутки в 2—3 приема до получения клинического эффекта. При необходимости введение у-глобулина может повторяться в тече­ние 5—7 дней.

Хороший эффект дает также применение на ранних стадиях болезни метисазона (марборана), который подавляет репродукцию вирусов оспенной группы. Препарат вводитея внутрь по 10 мг/кг 2 раза в сутки в течение 5 дней. С первого дня заболевания назначаются гормоны — обычно преднизолон из расчета 2—3 мг/кг в течение 3—4 нед. Одновременно проводится купирование других синдромов болезни.

Прогноз и исходы.В прошлом исходы оспенных поствакцинальных энцефалитов были в большинстве случаев неблагоприятными — летальность достигала 40—50%, у значительного числа больных оставались стойкие де­фекты — параличи или парезы, эпилептические припадки, задержка разви­тия. В последние годы благодаря проведению активной специфической и патогенетической терапии летальность значительно снизилась, прогноз улучшился. При раннем начале целенаправленной терапии в подавляющем большинстве случаев исход благоприятный, однако возможны и остаточные явления в виде двигательных нарушений, судорожных припадков, в редких случаях — задержки психического развития.

Профилактика.В настоящее время обязательное оспопрививание отмене­но. При необходимости проведения прививки взрослым, а также детям старше 3-летнего возраста вакцинация должна проводиться щадящими методами — двухэтапно с введением вначале убитой, а затем живой вакцины или под защитой специфического противооспенного у-глобулина, или применяя метод множественного накалывания с уменьшенным числом наколов [Лакоткина Е. А. и др., 1975].

ПОРАЖЕНИЯНЕРВНОЙСИСТЕМЫ