Менингиты, вызванные грибамиродаcandida

Менингиты могут вызываться различными грибами. Чаще других они вызываются дрожжеподобными грибами Candidaalbicans. Грибы могут как кратковременно, так и длительно находиться в организме, обусловливая кандидоносительство. Первая встреча с грибами может произойти внутриутробно при прохождении через родовые пути, при кормлении новорожденного с кожи соска, с рук, через соски и медицинские инструменты. Одного заражения грибами недостаточно, чтобы вызвать заболевание. Ведущим фактором в пато­генезе кандидозной инфекции является состояние макроорганизма. Кандидоз ЦНС — явление редкое, однако менингиты, вызванные грибами, в последние годы стали встречаться чаще. В 1981 — 1983 г. мы наблюдали 14 детей, больных грибковым менингитом.

Болеют обычно грудные дети, чаще первых месяцев жизни, недоно­шенные. Развитию заболевания обычно предшествуют сепсис различной этиологии, оперативные вмешательства, сопровождающиеся длительным ле­чением различными антибиотиками. По мнению большинства авторов [Ребро-ва Р. Н., 1979; BayerA., 1979], в основе кандидозной инфекции лежит дисбак-териоз, развивающийся как в результате снижения защитных сил организма, так и подавления антибиотиками некоторых видов нормальной микрофлоры. По данным Т. Ray(1980), кандидозы могут быть связаны с первичной кле-точно-иммунной недостаточностью, типа тимусных гипо- и аплазий с гипер-иммуноглобулинемией G. Морфологический процесс характеризуется обра­зованием инфильтратов в мозговых оболочках из лейкоцитов, гистиоцитов и эпителиоидных клеток, геморрагии и очагов некроза. Часто поражение оболочек сочетается с поражением ткани мозга (в виде абсцессов). Канди-дозные менингиты отличаются вялым, подострым течением и в ряде случаев обнаруживаются случайно при исследовании СМЖ у детей с прогрессирую­щей гидроцефалией или судорожным синдромом. Ведущими в клинической картине являются вялость, адинамия, бледность кожных покровов, непосто­янные подъемы температуры до 37,5—38 °С, снижение аппетита, иногда рвота. Менингеальные симптомы нерезко выражены или отсутствуют, выбуха­ние и напряжение большого родничка отмечаются не всегда, в более поздние сроки может развиваться прогрессирующая гидроцефалия. При спинномозго­вой пункции жидкость вытекает под нормальным или слегка повышенным давлением, опалесцирующая или мутноватая, цитоз — 0,01—0,1* 10⁹/л, ней-трофилы составляют 30—90%, количество белка увеличено — 0,9—3,3 г/л. Этиологический диагноз, как правило, ставится на основании выделения гриба из СМЖ или крови. В периферической крови отмечаются умеренный лейко­цитоз (12 —18« 10⁹/л) с нейтрофильным сдвигом, незначительное повышение СОЭ.

При отсутствии адекватной терапии течение менингитов волнообразное. Периоды ухудшения общего состояния с подъемами температуры сменяются периодами улучшения, когда общее состояние становится удовлетворитель­ным, дети прибавляют в массе тела, отмечается положительная динамика психомоторного развития. Вне зависимости от состояния детей СМЖ остается измененной. В этих случаях часто присоединяется эпендиматит. Дети умира­ют через 1—3 мес либо от кахексии, либо от присоединения вторичной инфек­ции. Без соответствующей терапии летальность достигает 100%. Даже при специфической терапии заболевание отличается длительным течением, исход определяется сроками начала лечения. В большинстве случаев у выживших детей развивается гидроцефалия. Менингит может быть проявлением грибко­вого сепсиса и протекать одновременно с поражениями других органов и тканей (пневмонии, артриты, кожные гранулемы, поражение мочевыводя-щих путей и т. д.). Довольно часто, по нашим данным, в 50% случаев, канди-дозные менингиты сочетаются со стафилококковой инфекцией. В ассоциациях стафилококки и грибы усиливают патогенность друг друга, снижают чувстви­тельность к лекарственным препаратам [Логунов В. П. и др., 1979]. Высказы­вается предположение о возможности использования стафилококками дрож-жеподобных грибов в качестве питательной среды. При сочетанной канди-дозно-стафилококковой инфекции клиническая картина заболевания более ярко выражена.

МЕНИНГИТЫРЕДКОЙЭТИОЛОГИИ

Эшерихиозный менингит.Менингит, вызванный патогенными кишечны­ми палочками, встречается редко, преимущественно у детей раннего возраста. Наиболее часто он развивается у новорожденных как осложнение сепсиса. Входными воротами инфекции могут быть пупочные сосуды, инфицированная плацента при заболевании матери пиелитом или пиелоциститом. Предраспо­лагающими факторами к поражению мозга могут быть родовая травма, недоношенность, предшествующие инфекционным и соматическим заболева­ниям. На фоне повышения температуры, анорексии, рвоты, нарастающей интоксикации состояние новорожденного внезапно ухудшается, появляются приступы клонико-тонических судорог, мышечная гипо- и атония, сменяюща­яся тоническим напряжением конечностей, взгляд становится безразличным, иногда с выражением испуга. Рефлексы новорожденного угнетены. Большой родничок может быть запавшим, наблюдаются диспепсические явления — жидкий, умеренно учащенный стул.

-СМЖ с умеренным цитозом, нейтрофильного характера и высоким содержанием белка — от 6 до 30 г/л. Диагноз подтверждается выявлением возбудителя в СМЖ. Течение тяжелое. Наряду с гнойным менингитом могут появляться гнойные очаги в других органах (пиелонефрит, плеврит и др.). Рано нарастает дистрофия. Часто развиваются церебральная гипотензия и эксикоз.

Прогноз чрезвычайно серьезен. После выздоровления нередко имеют место тяжелые органические поражения ЦНС.

Сальмонеллезный менингит.Встречается редко, чаще у детей первых 6 мес жизни, особенно у новорожденных, но иногда болеют и взрослые. В. И. Покровский (1965) наблюдал из 5550 больных 5 случаев сальмонеллез-ного менингита (3 детей и 2 взрослых); J. Seragg, P. Appelbaum(1979) за 12 лет — 7 случаев у детей в возрасте от 8 дней до 12 лет (3 умерли). Заболева­ние чаще регистрируется в роддомах, детских стационарах, в период внутри-больничных вспышек сальмонеллеза, где источником сальмонелл могут быть больные дети, матери, персонал. Предрасполагающим фактором у новорож­денных является родовая травма.

Менингит может быть вызван любым серотипом сальмонелл. У старших детей менингит развивается остро на фоне типичной клиники гастроэнтерита, менингеальный синдром выявляется с первых дней болезни. У грудных детей, наоборот, болезнь развивается постепенно, диспепсические явления отсут­ствуют или выражены умеренно. Характерны токсикоз, септицемия или септикопиемия, увеличение печени и селезенки, сыпь, гиперлейкоцитоз в кро­ви. Часто развивается церебральная гипотензия. СМЖ имеет разнообразный вид: прозрачная с относительно небольшим количеством клеток или гнойная, содержащая одни полинуклеары. Течение тяжелое, особенно у маленьких детей, часто с летальным исходом.

Менингит, вызванный синегнойнойпалочкой. Менингит этой этиологии раньше встречался редко. Увеличение числа случаев менингита, вызванного синегнойной палочкой (Pseudomonasaeruginosa) связывают с широким при­менением антибиотиков, приводящим к дисбактериозу, при котором исчезают менее устойчивые бактерии и выживают устойчивые виды, в том числе си-негнойная палочка. В большинстве случаев синегнойный менингит — про­явление сепсиса, возникающего как суперинфекция после различных оперативных вмешательств (особенно на черепе) или манипуляций (пункция, катетеризация). Встречается во всех возрастных группах. Клиническая кар­тина характеризуется признаками тяжелого менингоэнцефалита с тенденцией к образованию пиоцефалии.

СМЖ мутная, иногда зеленовато-голубого оттенка. Цитоз (нейтрофиль-ный) достигает 2—3« 10⁹/л, содержание белка увеличено, сахара — сниже­но. Диагноз ставится на основании клинической картины и бактериологиче­ского исследования СМЖ.

Чаще наблюдается длительное волнообразное течение менингита, но описаны случаи острого течения с летальным исходом в течение нескольких дней. Прогноз тяжелый. Исход заболевания во многом определяется сроками начала лечения и правильным подбором антибиотика с учетом антибиоти-кограммы. Возбудитель устойчив к большинству антибиотиков.

Стрептококковый менингит— заболевание в последние годы редкое. Встречается во всех возрастных группах, чаще всего у новорожденных, как проявление сепсиса. Может возникать также у больных эндокардитами в ре­зультате септической эмболии сосудов мозговых оболочек.

Течение стрептококкового менингита, его клиническая картина анало­гичны таковым при менингококковом менингите. Исключение составляют больные с септическим эндокардитом, у которых менингит начинается вне­запно и сопровождается ранним появлением очаговых неврологических симптомов. Другой особенностью гнойного менингита при септическом эндо­кардите является частое поражение сосудистой стенки, приводящее к суба-рахноидальным кровоизлияниям.

Листериозный менингитвызывается Listeriamonocytogenes. Резервуаром листерий в природе являются грызуны. Заражение происходит различными путями, возможно и внутриутробное. Заболевание встречается во всех воз­растных группах, но чаще всего болеют новорожденные, у которых менингит может быть одним из проявлений септицемии. Болезнь развивается остро, менингеальный синдром обычно четко выражен, часто имеют место симптомы очагового поражения ЦНС — менингоэнцефалит. СМЖ может быть прозрач­ной или мутной, опалесцирующей. Лейкоцитарно-лимфоцитарный цитоз составляет от 0,2—0,3 до 2 — 3* 10⁹/л. Содержание белка повышено. Диагноз ставится на основании выделения листерий из СМЖ, серологического иссле­дования крови. Заболевание при правильной и своевременной терапии обычно заканчивается полным выздоровлением. Возможны летальные исходы.

Менингиты другой этиологии.Еще реже встречаются менингиты, вы­званные протеем, клебсиеллами (палочка Фридлендера) и другими микроба­ми; в большинстве случаев они являются проявлением дисбактериоза, разви­вающегося в результате нерационального использования антибиотиков, к ко­торым эти возбудители устойчивы. Заболевают обычно дети первых месяцев жизни. Развитию болезни предшествует септицемия.

При менингите, вызванном клебсиеллами, первичным очагом инфекции могут быть пневмония, гнойный отит, трахеобронхит. Нередко этот менингит развивается после нейрохирургических вмешательств. Клинические симпто­мы могут быть нерезко выраженными. СМЖ мутная с повышенным содержа­нием белка и умеренным нейтрофильным цитозом. Течение тяжелое, часты остаточные явления.