Структура нозологических форм заболевания печени у детей за 1997-2001 гг.
(по обращаемости в гепатологическое отделение
НЦЗД РАМН)(2).
| Диагноз | |||||
| Вирусные гепатиты | 44,8 | 56,9 | 59,4 | 54,5 | 49,7 |
| Гликогенозы | 13,2 | 11,0 | 12,3 | 13,0 | 15,1 |
| Болезнь Гоше | 11,8 | 8,8 | 10,9 | 8,5 | 11,3 |
| Болезнь Вильсона | 3,7 | 4,4 | 4,4 | 8,0 | 10,0 |
| Аутоиммунный гепатит | 3,7 | 5,8 | 5,8 | 8,0 | 6,9 |
| Криптогенный гепатит | 22,8 | 13,1 | 7,2 | 8,0 | 6,9 |
Таблица 19.
Циррозы печени у детей.
(Чуелов С.Б. и соавт., 2005 г.**)
| Этиология | Число случаев* | % |
| Хр. Вирусный гепатит В | 4,1 | |
| Хр. Вирусный гепатит D | 15,0 | |
| Хр. Вирусный гепатит С | 10,3 | |
| Хр. Вирусный гепатит G | 1,0 | |
| Атрезия наружных желчевыводящих путей | 16,0 | |
| Аутоиммунный гепатит | 12,9 | |
| Муковисцидоз | 8,3 | |
| Болезнь Вильсона | 7,7 | |
| Фиброхолангиокистоз | 7,2 | |
| Другие: пороки развития ЖВП, наследственные болезни обмена, криптогенный и т.п. | 17,5 |
* Период наблюдения не указан.
** В кн.: «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)». Четвертый конгресс педиатров-инфекционистов России. Москва, 14-16 декабря, 2005 г. Материалы конгресса, с. 194-196».
Инфильтраты в портальных зонах печеной паренхимы состоят из мононуклеаров и относительно скудного числа Т- и В- лимфоцитов, обладающих цитотоксическим действием. Этот факт согласуется с той точкой зрения, что цитотоксичность, обусловленная антителами, то есть, главным образом повреждение паренхимы печени происходит посредством эффекторных механизмов (171).
Известно, что возникновение этой болезни и, возможно, тяжесть течения АИГ, обусловлены иммуногенетическими предпосылками. АИГ строго связан с гаплотипами А1, В8, аллельным геном DR3 или DR4 комплекса гистосовместимости (MHC) человеческого лейкоцитарного антигена (HLA), находящимся в коротком плече хромосомы 6 (122, 123, 125, 171). АИГ в 94% сочетается с указанными генетическими факторами (125). Было установлено, что у больных с геном DR3 заболевание развивается в молодом возрасте и протекает тяжелее. Больные с геном DR4 обычно старше, течение болезни у них более мягкое, но в таких случаях чаще наблюдаются внепеченочные аутоиммунные синдромы заболевания.
У детей в литературе обсуждается роль еще одного гена II класса МНС HLA – DR7, который авторы связывают с АИГ 2 типа (202). Среди 35 больных с АИГ 2-го типа, которых они наблюдали, было 6 мальчиков и 29 девочек. Средний возраст детей составил 6,8 лет с колебаниями от 1 года до 15,5 лет. HLA DRB генотипы II класса были определены методом ПЦР / SS0 (BSHT, Bristol, UK).
20 больных детей (57%) были HLA DR7 позитивные. В группе сравнения у 9 больных был обнаружен ген DR3 (26%), у 1 - DR4 (3%) и 5 – имели другие аллотипы: DR 11, 13, 14 и 15 (17%).
Средний возраст при первичной диагностике у больных с DR7 оказался 6 лет, тогда как в группе сравнения 9 лет. Мужской пол был более частым у DR7(+) больных (6 из 20 vs 0 при наличии других DR генов; р = 0,02). В обеих группах чаще АИГ 2 типа протекал в виде острого заболевания, что составило 70% и 85% соответственно. Однако различий в тяжести течения у больных в зависимости от DR генов выявлено не было. Однако, DR7(+) больные требовали больше времени в лечении для достижения ремиссии (12 vs 7 мес.; р = 0,05) и у них более часто встречались рецидивы болезни. Доля больных, которые нуждались в пересадке печени, была одинаковой. Underhill J. et al. (2004) пришли к выводу, что у детей с DR7(+) имеется относительно более тяжелое течение заболевания печени.
Так как АИГ является синдромом неясной этиологии, то этот диагноз всегда – диагноз включений, другими словами совокупность характерных клинических и лабораторных признаков, и в то же время диагноз исключений. Исключение надежными методами лабораторной диагностики ряда схожих заболеваний.
Гистологическое исследование при АИГ подтверждает активность болезни, ее стадию, но так как морфологические изменения при этом заболевании неспецифические, биопсия печени недостаточна для установления диагноза. В тоже время выраженные плазмоклеточные инфильтраты, гигантско-клеточная трансформация в ткани печени в сочетании с лобулярными некротическими воспалительными повреждениям, обнаруживаемые при гистологическом исследовании биоптатов у подростков и взрослых и соответствующая клиническая картина, должны вызывать подозрение на АИГ (84).
Успехи в определении аутоантител и имеющиеся возможности надежного исключения этиологии других заболеваний печени, например, вирусных гепатитов, облегчает раннюю диагностику АИГ. Это очень важно, так как лечение АИГ на далеко зашедших стадиях мало эффективно и связано с большим риском рецидивов. В то же время, рано начатое лечение существенно улучшает прогноз болезни.
Для установления диагноза АИГ важно определить наличие специфических циркулирующих аутоантител. В настоящее время при аутоиммунном гепатите обнаружено повешение уровня почти двух десятков различных аутоантител, часть из которых представлена в таблице 20.
Таблица 20.