Лечение больных раком легкого

Хирургическое лечение.

Оперативное вмешательство остается основным радикальным методом лечения больных злокачественными опухолями легких. Лучевая и химиотерапия, как правило, включаются одним из компонентов комбинированной терапии либо носят паллиативный характер.

Хирургическое лечение рака легкого должно базироваться на следующих основных онкологических принципах: радикализм операции, соблюдение правил абластики и антибластики. Следует также соблюдать асептику и антисептику, проводить рациональную профилактику рецидивов и метастазов. При раке легкого основными условиями радикализма операции являются:

1) обязательное удаление единым блоком пораженного участка легкого (минимум доли легкого) и регионарно зависимых лимфатических узлов с окружающей клетчаткой в пределах здоровой ткани, т.е. с соблюдением принципов анатомической футлярности и зональности метастазирования;

2) отстояние линии пересечения бронха от видимого края опухоли на 1,5-2 см;

3) отсутствие опухолевых клеток, определяемых микроскопически, в крае пересеченного бронха и сосудов. Регионарные лимфатические узлы легкого по этапам оттока лимфы в настоящее время можно разделить на II группы:

1. бронхолегочные, междолевые, верхние корневые, нижние корневые,

2. верхние трахеобронхиальные, нижние трахеобронхиальные (бифуркационные), левые передне-верхние средостения, правые передне-верхние средостения, паратрахеальные, задние средостения и диафрагмальные. Обязательными регионарными лимфатическими коллекторами являются трахеобронхиальные узлы. Через коммуникантные лимфатические сосуды они широко анастомозируют с различными группами узлов: с узлами переднего и заднего средостения, шеи, забрюшинной клетчатки. При частичных резекциях долю следует удалять единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами не только первого регионарного коллектора (бронхолегочные, междолевые, корневые), но и второго (трахеобронхиальные). Такие операции не противоречат принципам радикализма.

Абластика - метод радикальной операции, предусматривающий профилактику рассеивания раковых клеток в ране и за пределами. При раке легкого в это понятие входят удаление органа с клетчаткой и лимфатическими узлами регионарных зон, первоначальная обработка вен, промывание плевральной полости в конце операции, эвакуация жидкости из плевральной полости в послеоперационном периоде и т.д..

Антибластика предусматривает воздействие (повреждение или разрушение) до, во время и (или) после операции различными средствами на опухолевые элементы, которые остаются или могут остаться в организме больного и приводят к рецидиву заболевания. Определенной антибластической активностью обладают лучевое лечение и химиотерапия, проводимые в пред- и (или) послеоперационном периодах.

Профилактика рецидива и метастазов.Залогом профилактики рецидива заболевания является радикализм операции, соблюдение принципов абластики и антибластики, применение по показаниям пред- и (или) послеоперационной лучевой терапии, химиотерапии и других методов.

Абластика и антибластика

Санация бронхиального дерева до операции, промывание бронхов во время операции и плевральной полости по окончании основного этапа оперативного вмешательства, смена инфицированных инструментов, мытье перчаток в процессе операции, правильное дренирование плевральной полости обычно уменьшают возможность развития гнойных осложнений, и обеспечивает гладкое послеоперационное течение и заживление послеоперационной раны. После операции целесообразна антибактериальная терапия с учетом чувствительности микробной флоры. В последние годы все чаще применяют активную и пассивную антимикробную иммунопрофилактику.

Абсолютные онкологические противопоказанияк операции на легком при раке: отдаленные метастазы в лимфатические узлы (шейные, надключичные и др. ) или внутренние органы и ткани (плевра, печень, почки, надпочечники и др. ), обширное прорастание опухоли или метастазов в аорту, верхнюю полую вену, пищевод, диафрагму, поражение противоположного главного бронха, раковый плеврит и др. К эндоскопическим признакам неоперабельности обычно относят: паралич голосовой связки, рак устья главного бронха, опухолевую инфильтрацию стенки трахеи, шпоры бифуркации трахеи или стенки противоположного главного бронха, циркулярное сужение и ригидность главного бронха вследствие перибронхиального опухолевого роста. Среди противопоказаний к оперативному вмешательству при раке легкого в настоящее время наибольшее значение придается функциональной недостаточности жизненно важных органов и систем больного (дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной и др.). Возраст сам по себе не является противопоказанием. В первую очередь следует учитывать общее состояние пациента, наличие сопутствующей патологии и резервы внешнего дыхания.

Пневмонэктомия

1. Типичная. Показаниями являются:

- поражение долевого (промежуточного справа) бронхов с вовлечением в

процесс главного бронха при центральном раке

- периферический рак со значительным поражением соседней доли

- множественные метастазы в лимфатические узлы нескольких регионарных

зон

- опухолевая инфильтрация сосудов корня легкого независимо от

локализации и характера роста первичной опухоли - Т1-2 N1М0 (2 и 3 стадии)

2. Расширенная

Преследует цель повышения радикализма операции за счет более широкого, чем при типичной пневмонэктомии, удаления клетчатки с лимфатическими узлами переднего и заднего средостения, включая паратрахеальные и параэзофагеальные, обнажаемые путем медиастинотомии (Т1-З N2 М0, т.е. 3 стадия).

3. Комбинированная

Показанием является распространение опухолевой инфильтрации на основные сосуды корня легкого с вовлечением в процесс перикарда (резекция перикарда), по главному бронху до трахеобронхиального угла или киля трахеи (резекция бифуркации трахеи), на грудную стенку (резекция грудной стенки) и другие органы (резекция перикарда, диафрагмы).

Лобэктомия

Показана при ограниченности опухолевого процесса долей (периферический рак или центральный рак сегментарных бронхов, дистального отдела долевого бронха) без регионарных метастазов или с одиночными метастазами в бронхолегочные лимфатические узлы (1 и 2 стадии). Верхняя лобэктомия применяется при раке сегментарных бронхов, дистального отдела верхнедолевого бронха, периферическом раке без регионарных метастазов или с одиночным метастазом в бронхолегочный лимфатический узел (Т1N0M0, Т1N1М0). Среднюю лобэктомию производят редко, показания к ней строгие - периферический рак (опухоль диаметром до 3 см) или центральный рак сегментарного бронха в отсутствие метастазов в бронхолегочные лимфатические узлы (Т1N0М0). Показанием к нижней лобэктомии является центральный рак сегментарных бронхов или периферический рак нижней доли (опухоль до 6 см. в диаметре) без метастазов или с одиночными метастазами в бронхолегочные лимфатические узлы (Т1-2N0М0; Т1N1М0).

Билобэктомия.Нижняя справа показана при центральном раке нижне- или среднедолевого бронха, периферическом раке нижней или средней доли с распространением на междолевую борозду, метастазами в бронхолегочные лимфатические узлы (Т2N0М0, Т2N1М0, Т1N1М0). Задача заключается в удалении нижней и средней долей с пересечением промежуточного бронха несколько ниже устья верхнедолевого бронха вместе с нижними (бифуркационными) трахеобронхиальными лимфатическим узлами. Верхняя билобэктомия при раке легкого применяется редко и показана при периферическом раке с одновременным поражением паренхимы верхней и средней долей.

Прорастание относительно ограниченной опухоли (как правило, периферического рака) в соседнюю долю и окружающие структуры является показанием к комбинированной лобэктомии. Удалению подлежат одна или две доли легкого с краевой резекцией остающейся части легкого или участка перикарда, диафрагмы, грудной стенки.

Преимуществами лобэктомии являются отсутствие после нее резких нарушений дыхательной функции, уменьшение количества осложнений, особенно тяжелых бронхоплевральных, снижение послеоперационной летальности, более ранняя и полная трудовая реабилитация.

Лобэктомия с клиновидной резекцией прилежащего бронхаприменяется при вовлечении в опухолевый процесс устья долевого бронха без поражения стенки главного при экзофитном или инфильтрирующем росте, а также при эндофитном раке долевого бронха, если визуальная граница проходит в 8-10мм от его устья. Предполагает иссечение треугольного клина в пределах здоровых тканей бронха или трахеи и последующего ушивания образовавшегося дефекта узловыми швами, что позволяет избежать пульмонэктомии.

Лобэктомия с циркулярной резекцией прилежащего бронхапоказана при эндофитном раке долевого бронха или экзофитном поражении дистального отдела бифуркации главного или промежуточного бронхов. Противопоказанием к бронхопластическим операциям является массивное лимфогенное метастазирование в корень легкого или средостение, прорастание долевой или сегментарной артерии на значительном протяжении.

Резекция бифуркации трахеипоказана при изолированном распространении рака на главный бронх. При субтотальном циркулярном поражении главного бронха или поражении дистальных его отделов эндофитным раком выполняют пневмонэктомию с клиновидной резекцией бифуркации трахеи. При тотальном поражении главного бронха трахею и противоположный главный бронх пересекают циркулярно, легкое удаляют с манжеткой трахеобронхиального соединения и накладывают циркулярный анастомоз между трахеей и противоположным главным бронхом.