Цитологическое исследование мокроты

Исследование мокроты является одним из первых диагностических мероприятий, применяемых у больных с той или иной легочной патологией. Это исследование позволяет выявить даже carcinoma in situ.

При центральном раке в мокроте удается обнаружить опухолевые клетки у 52 - 88% больных; результативность метода при периферическом раке ниже и составляет 33- 61%. Особенно ценно цитологическое исследование мокроты, полученной после бронхоскопии. Цитологические заключения о раке по мокроте оказываются правильными в 91 - 92% случаев. Достоинство метода заключается в том, что его можно применить амбулаторно. Если кашель отсутствует, то его вызывают искусственно с помощью специального аэрозоля - смеси 15% раствора NaСl и 15% раствора пропиленгликоля.

Бронхологическая диагностика

К прямым анатомическим признакам рака относят:

1) бугристые, папилломатозные, бесформенные опухолевые разрастания различного характера, формы и цвета, с грибовидной, гранулематозной и бугристой поверхностью;

2) различного вида инфильтраты слизистой оболочки, которые проявляются в виде возвышения с гладкой, бугристой, шероховатой или ровной поверхностью;

3) сужение просвета бронха эксцентрического или концентрического характера с ригидностью стенок. Прямым признаком является так называемая триада Икеды: инфильтраты с расширением сосудов, патологическое изменение слизистой оболочки, размытый рисунок хрящей.

Косвенными анатомическими признаками рака являются многочисленные симптомы, вызванные давлением опухоли на бронх извне, прорастанием в бронх опухоли или метастатическим поражением лимфатических узлов:

1) седлообразная, уплощенная шпора бифуркации трахеи;

2) уплотнение стенок бронхов, определяемое инструментальной пальпацией;

3) дислокация устьев сегментарных бронхов;

4) деформация и деструкция гребня межсегментарной и субсегментарной шпоры;

5) стертость рисунка хрящевых колец;

6) рыхлая, отечная, с локальной гиперемией, легко кровоточащая слизистая оболочка;

7) ограниченное расширение сосудов петлеобразного характера.

8) Косвенные функциональные признаки рака:

- неподвижность стенок трахеи и бронхов

- локальное выпячивание мембранозной части крупных бронхов с одновременным ограничением респираторной подвижности

- синдром мертвого устья

- отсутствие передаточной пульсации сердца и крупных сосудов.

Для центрального рака более характерны прямые, а для периферического - сочетание косвенных признаков. Надежным способом оценки распространенности опухоли по бронху является взятие материала для морфологического исследования у края видимой опухолевой инфильтрации. К современным методикам получения материала для морфологического исследования относятся биопсия опухоли (гистологическое исследование) и различные способы получения материала для цитологического исследования (браш-биопсия, отпечатки, мазок тупфером, аспират из бронха, пунктат опухоли или лимфатического узла).

Трансторакальная пункция

Показаниями к ее применению являются:

1) округлое образование в любой зоне легкого, особенно в плащевой или средней, подозрительное на рак легкого, в отсутствие верификации диагноза другими методами диагностики (бронхологическое исследование, катетеризация бронхов без бронхоскопии, цитологическое исследование мокроты)

2) подозрение на метастазы в легком после лечения опухолей других локализаций

3) множественные внутрилегочные шаровидные тени.

Противопоказания к применению этого метода довольно ограничены:

- патологическая тень в единственном легком

- геморрагические диатезы с выраженными нарушениями в свертывающей и противосвертывающей системах крови

- подозрение на эхинококковую кисту

- выраженная сердечно-сосудистая недостаточность

- легочная гипертензия

Исследование осуществляют под местной анестезией (0,25% раствор новокаина) кожи, мягких тканей и костальной плевры. В горизонтальном положении больного под рентгенологическим контролем отмечают точку для пункции. После проведения иглы через ткани грудной стенки в новообразование нахождение кончика иглы проверяют в двух взаимноперпендикулярных проекциях под контролем рентгеноскопии. Мандрен извлекают, к игле присоединяют шприц, производят аспирацию из очага поражения с одновременным вращением иглы. Иглу извлекают, содержимое канала выдувают на предметное стекло, делают тонкие мазки, которые по высыхании окрашивают и исследуют под микроскопом.

Радионуклидная диагностика

К основным радионуклидным методам исследования онкопульмонологии относят радиопневмонографию 133Хе; сканирование легких с макроагрегатами альбумина сыворотки крови человека, меченными 1311; сканирование 67Gа-цитратом. 99Тс, 57Со-блеомицином и др. Первые два метода позволяют выявить распространенность патологических изменений в легких, определить различия функциональной семиотики некоторых патологических состояний легких, оценить функциональную операбельность при хирургическом лечении больных раком легкого; определить функциональные последствия хирургического лечения больных раком легкого.

Диагностическая торакотомия

У больных, у которых, несмотря на применяемые методы морфологической диагностики (цитологическое исследование мокроты, бронхологическое исследование, трансторакальная пункция), не удалось подтвердить или отвергнуть рак легкого, завершающим этапом и единственным методом диагностики является торакотомия, которая носит одновременно диагностический и лечебный характер.

Диагностическую торакотомию лучше выполнять из бокового или переднебокового доступа в 5 межреберье. Во время торакотомии с целью морфологической верификации характера процесса выполняют пункционную биопсию очага поражения или экономную резекцию (клиновидную, краевую, сегментарную) по типу "тотальной биопсии". Окончательный объем операции зависит от результатов срочного цитологического или гистологического исследования полученного материала. При обнаружении раковых клеток объем резекции расширяют до лобэктомии, дополненной лимфодиссекцией.