Морфофункциональные особенности подросткового возраста
1. Характеристика подросткового возраста;
2. Особенности развития систем:
- нервной ;
- иммунной;
- гормональной;
- сердечно-сосудистой;
- костной – мышечной.
Подростковый возраст, по мнению экспертов ВОЗ, охватывает период жизни от 10 – 18 лет. На этом этапе завершаются процессы морфофункционального созревания органов и систем, что требует нестандартного отношения врача к подростку.
Нервная система. Состояние нервной системы подростков, в том числе в возрасте 15 – 18 лет, существенно отличается от таковых у взрослых и детей.
Электроэнцефалографические исследования в этом возрасте нередко выявляют преобладание возбуждения нервных процессов над торможением; может отмечаться медленная реакция на вербальную и звуковую информацию, что важно учитывать при построении учебных программ и контроле за их адекватностью возрастным особенностям развития. Нейрогуморальная
2.
лабильность в пубертатном периоде определяет возможность развития выраженных изменений со стороны жизненно важных органов и систем, что позволяет относить к группе риска развития функциональной и хронической патологии.
К пику подросткового возраста (13 – 14 лет) усиливается активность симпатоадреналовой системы, что обеспечивает адекватное энергоснабжение и адаптацию организма к внешним воздействиям. Влияние симпатоадреналовой системы к 17 – 18 годам постепенно снижается.
Временное преобладание симпатикотонии следует учитывать при оценке состояния здоровья, функций ведущих систем организма подростка, в первую очередь сердечно – сосудистой, дыхательной и пищеварительной.
Эндокринная система. Биологические особенности подросткового возрастав значительной мере зависят от функций эндокринных желез. Изменения эндокринных взаимоотношений в период с 10 – 18 лет приводят к завершению онтогенетических этапов развития: ребенок – подросток – взрослый.
Основной особенностью эндокринной перестройки в пубертатном периоде является активация деятельности гипофиза и тесно связанного с ним гипоталамуса. Высокая
гипоталамогипофизарная активность определяет многообразие изменений гормонального гомеостаза и соответственно морфофункциональных особенностей бурно растущего организма.
Основными гипофизарными тропинами, обеспечивающими рост и развитие организма в подростковом периоде, являются гормоны передней доли гипофиза: соматотропный, адренокортикотропный (АКТГ), фолликулостимулирующий, лютеинизирующий и тиреотропный.
Соматотропный гормон, или гормон роста, без участия других желез внутренней секреции воздействует непосредственно на развитие и рост тканей тела. Кроме того, он дает жиромобилизующий эффект, активизирует биосинтез белка, способствует активации обменных процессов. Продукция гипофизом соматотропного гормона увеличивается с 10- летнего возраста, достигая максимального уровня к 12 – 14 годам. Именно с этим связан максимальный ростовой скачок у подростков. В дальнейшем выработка соматотропина постепенно падает.
АКТГ обеспечивает важнейшие физиологические функции интенсивно растущего организма: он активирует биосинтез и секрецию стероидных гормонов корой надпочечников, которые в определенной мере влияют на рост костной и мышечной ткани, формирование вторичных половых признаков и репродуктивной системы в целом. Имеются данные, что АКТГ облегчает формирование условнорефлекторных реакций, повышает их устойчивость. В подростковом возрасте это в определенной мере обеспечивает биологические основы усвоения знаний, трудовых и жизненных навыков, выработки и закрепления других социально значимых условных рефлексов.
АКТГ наряду с другими гормонам обеспечивает адаптационно – приспособительные реакции, в том числе и на стрессы.
Половое созревание, формирование и становление репродуктивной функции ы подростковом возрасте в основном зависят от уровня фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофиза. Важно иметь в виду, что гонадотропины и гормоны половых желез, воздействуя на структуры ЦНС, в подростковом возрасте могут влиять на формирование полового поведения.
Особое место в системе гормонального гомеостаза растущего организма занимает тиреотропный гормон и гормоны щитовидной железы. Нет ни одного органа, работа которого не зависела бы от них. Они влияют на все виды обмена веществ, развитие мозга, уровень интеллекта, физического развития и полового созревания, пределы адаптационных возможностей. Функция щитовидной железы регулируется гипоталамическим тиреотропин – рилизинг – гормоном и гипофизарным тиреотропным гормоном. Последний непосредственно обеспечивает синтез и секрецию тиреоидных гормонов, влияет на все стадии метаболизма йода. Тиреотропный гормон оказывает выраженное влияние на углеводный обмен. В повседневной практике врача он является надежным маркером функции щитовидной железы, начиная с периода новорожденности
С тиреоидными гормонами – трийодтиронином и тироксином связаны развитие ЦНС, интеллекта, рост костной ткани, а, следовательно, развитие организма в целом. Это наиболее значимо в так называемые критические периоды, к которым относится и подростковый возраст. Тиреоидные гормоны влияют на белковый, жировой, углеводный и водно – электролитный обмен, отвечают за устойчивость к холоду, определяют чувствительность тканей к медиаторам вегетативной нервной системы.
У подростков в силу ускоренного развития повышается потребность организма в тиреоидных гормонах, что часто ведет к «рабочей» гипертрофии щитовидной железы, развитию так называемой ювенильной струмы. У девочек пубертатное увеличение щитовидной железы встречается чаще, чем у мальчиков. В последнее 10-летие это различие сглаживается. К ювенильной струме следует относиться с большим вниманием, поскольку она
может маскировать различные болезни щитовидной железы, в том числе аутоиммунный тиреоидит, узловой, диффузный токсический зоб, аденомы, кисты, рак щитовидной железы, требующие лечения у эндокринолога.
Щитовидная железа является единственной доступной для осмотра и пальпаторного исследования железой внутренней секреции. Учитывая высокую биологическую значимость ее гормонов для организма, особенно в период пубертата, при медицинском наблюдении
необходимо определять ее размеры (визуально, пальпаторно, с использованием УЗИ), а по показаниям – и функциональное состояние.
Оценивать размеры щитовидной железы должны уметь не только эндокринологи, но и врачи других специальностей. При наличии ювенильной струмы I или II степени (по отечественной классификации О. В. Николаева, 1955г.) наблюдение за размерами железы и ее влиянием на состояние здоровья и развитие подростков осуществляет в основном педиатр. Увеличение щитовидной железы III и более степеней требует постоянного наблюдения у эндокринолога.
Многолетний перерыв в йодной профилактике, нарастание экологического неблагополучия, рост частоты и усиление стрессов привели в последние годы к значительному росту распространенности увеличения щитовидной железы, в том числе в пубертатном периоде. Это необходимо учитывать при проведении медицинских осмотров и уточнении причин формирования расстройств здоровья у подростков, определении тактики и алгоритмов врачебного наблюдения за ребенком, спектра профилактических, оздоровительных и лечебных мероприятий, в том числе среди детей с ювенильной струмой.
Принимая во внимание существенную роль эндокринной системы в формировании здоровья подростков, врач должен учитывать состояние эндокринного гомеостаза при характеристике роста и развития ребенка, выборе тактики медицинского наблюдения и методов укрепления здоровья.
Половое созреваниезанимает особое место в развитии ребенка. Наступление полового созревания совпадает с подростковым возрастом. Оно является отличительной чертой данного периода развития. Созревание репродуктивной системы, ее морфофункциональное состояние достигает уровня взрослого человека к 17 – 18 годам. Параметры полового созревания являются достаточно объективными критериями как уровня развития в целом, так и состояния гормонального гомеостаза и отражают степень зрелости репродуктивной системы. Для объективной оценки полового развития необходимо правильно ориентироваться в основных параметрах, характеризующих половое развитие.
В пубертатном периоде происходит интенсивная половая дифференцировка, обусловленная деятельностью желез внутренней секреции. Повышение активности гипофизарно – гонадотропных взаимоотношений заметно интенсифицирует созревание половых желез, развитие наружных и внутренних половых органов. После 8 лет начинается выраженный рост размеров яичников, с 10 лет значительно усиливается рост матки, яичников, предстательной железы и яичек.
5.
Одновременно с увеличение половых органов происходит и качественное изменение их строения, изменяется функция. Основными признаками полового созревания у девушек является возникновение менархе, у юношей – спермахе.
Существует определенная связь между гормональной активностью гонад и динамикой физического и полового развития подростков. Пубертатное ускорение роста у мальчиков и девочек начинается в разном возрасте. У мальчиков наиболее интенсивный рост происходит в 13 – 15 лет, у девочек – на 2 года раньше (в 11 – 13 лет). Девочки начинают обгонять в росте мальчиков примерно с 10 лет (первый перекрест кривых роста детей различного пола). После 13 – 14 лет с наступлением менархе темп роста девочек резко падает, и мальчики начинают вновь обгонять их (второй перекрест кривых роста).
Нарастание массы тела также имеет определенные закономерности: до 11 лет масса тела девочек и мальчиков одинакова; с 11 до 14 лет масса тела девочек превышает таковую мальчиков, после 15 лет наблюдаются обратные соотношения, и уже к 16 годам масса тела юношей значительно превосходит таковую сверстниц.
Первым регистрируемым признаком пубертата у девочек считается начальное увеличение молочных желез. В 95% случаев молочные железы начинают увеличиваться в возрасте от 8, 5 года до 13 лет.
Начальное оволосение лобка появляется на 3 – 8 мес позже первых признаков роста молочных желез. Несмотря на это, оволосение лобковой области формируется быстрее, чем развиваются молочные железы. Так, для полного оволосения лобка требуется 2,5 – 3 года, для полного созревания молочной железы – около 4 лет. Оволосение подмышечных областей появляется в среднем через 1,5 – 2 года после лобкового и достигает максимума к 18 – 20 годам.
Возраст менархе у девочек в настоящее время колеблется от 12 – 14 лет. В то же время в последние годы значительно увеличилась частота более раннего наступления менархе (9,5 года – 10 лет). Большинство специалистов такое снижение возраста менархе считают вариантом нормы. Это необходимо учитывать при оценке уровня полового
6.
созревания девушек. У большей части девочек правильные овуляторные циклы формируются через год после наступления менархе. Обычным и наиболее часто встречающимся считается 28 – 30 – дневный менструальный цикл.
Для девочек ранним половым развитием следует считать увеличение молочных желез (или появление полового оволосения) до 8 лет или менархе до 9 – 10 лет. Соответственно о задержке полового созревания можно говорить при
отсутствии каких – либо вторичных признаков полового созревания у девочек в возрасте 13 лет и старше и отсутствие менструаций в 15 лет и старше.
Все соматические изменения, происходящие у мальчиков и обозначаемые как период полового созревания, у большинства подростков занимают 3 – 4 года. Начало заметного увеличения яичек можно считать первым признаком начала полового созревания. В среднем это происходит в 11, 5 года – 12 лет. Рост яичек в основном заканчивается к 17 – 18 годам.
Рост и внешние изменения наружных половых органов начинаются или сразу после увеличения яичек, или спустя 0,5 – 1,5 года (в среднем с 12 – 12,5 года). К 16 годам у большей части подростков рост наружных половых органом заканчивается.
Оволосение на лобке в виде единичных остевых волос появляется, как правило, одновременно с началом роста наружных гениталий. Оволосение лобка начинается в среднем в 12 – 13 лет и к 16 – 18 годам достигает выраженности, свойственной взрослым мужчинам. Оволосение подмышечных областей начинается у мальчиков – подростков чаще всего уже к середине пубертатного периода (13 – 15 лет). Рост усов и бороды является показателем определенной половой зрелости и приходится на конец полового созревания (15 лет и старше).
Половое развитие мальчиков можно считать преждевременным, если его признаки появляются до 10 – летнего возраста, поздним – если у подростка в 13,5 года или старше нет никаких внешних признаков пубертата. Отклонения в половом созревании у юношей являются показанием для консультации у эндокринолога и андролога.
Наиболее часто уровень полового созревания оценивается по половой формуле, в которой отражается различная степень развития вторичных половых признаков, а так наличие (отсутствие) менархе или регулярных менструаций.
Уровень полового созревания крайне важен с практической точки зрения. Развитие вторичных половых признаков и становление функции половых органов характеризуют биологическое развитие ребенка, отражают состояние нейроэндокринных механизмов регуляции организма в целом и являются одним из значимых показателей уровня зрелости репродуктивной системы.
Имммунная система. Другой важнейшей системой, определяющей адаптационные, приспособительные реакции и обеспечивающей устойчивость организма к внешним воздействиям, является иммунная система.
------------------------------------------------
На определенных этапах роста происходят депрессия генетического звена и переключение генной регуляции фенотипа. Периоды проявления таких изменений генетического контроля называются критическими. Согласно современным представлениям, в онтогенезе существует пять критических периодов состояния иммунной системы: первый – на 8 – 12-й неделе внутриутробного развития, второй – в возрасте 3 – 6 мес, третий – в течение 2-го года жизни, четвертый – от 4-го до 6-го года жизни.Пятый критический период совпадает с подростковым возрастом. Он отмечается у девочек в 12 – 13 лет, у мальчиков в 14 – 15 лет.
Активизация гормонов, возможная их диссоциация в подростковом возрасте, а также внешнесредовые факторы могут изменять адаптационные возможности иммунной системы, приводить к их снижению. Важно иметь в виду, что в пубертатный период наблюдается уменьшение массы лимфоидной ткани. В первую очередь это касается физиологической инволюции вилочковой железы и миндалин с разрастанием в них соединительной ткани. Возрастные изменения морфоструктуры иммунокомпетентных (лимфоидных) органов сопровождаются некоторыми особенностями показателей клеточного звена иммунитета.в подростковом возрасте окончательно формируется сильный и слабый типы иммунного ответа, а так же отмечается интенсивное воздействие экзогенных факторов на иммунную систему (пятый критический период состояния иммунной системы). Поэтому нередко отмечается возникновение хронических воспалительных, аутоиммунных, лимфопролиферативных и других заболеваний. Это необходимо учитывать в ходе медицинского наблюдения. В связи с этим выявление высокого уровня хронических болезней в пубертатном периоде не следует однозначно связывать с манифестацией ранее сформировавшейся патологии.
При всей важности клинической оценки иммунного статуса в подростковом возрасте существуют большие трудности в определении состояния иммунной системы подростка. В настоящее время для характеристики иммунной системы чаще используют статистические показатели (количество Т- и В-лимфоцитов, уровень иммуноглобулинов в крови и др.). Использование в клинической практике только этих показателей ограничивает выявление в под ростковом возрасте значительного числа нарушений в становлении иммунитета. Для правильной и объективной характеристики иммунологического ответа необходима оценка функциональных возможностей иммунокомпетентных клеток (методы функциональной иммунологии). Использование этих методов позволяет выявлять малые аномалии иммунитета, нарушения в системе комплемента и другие варианты иммунологических резервов организма [17].
Поэтому нередко в подростковом возрасте отмечается возникновение хронических воспалительных, аутоиммунных, лимфопролиферативных и других заболеваний. Это необходимо учитывать в ходе медицинского наблюдения. В связи с этим выявление высокого уровня хронических болезней в пубертатном периоде не следует однозначно связывать с манифестацией ранее сформировавшейся патологии.
-----------------------------------------------------------
Сердечно-сосудистая система. Деятельность сердца и сосудов в подростковом возрасте так же имеет свои особенности. В значительной мере это связано с изменением гормонального статуса, появлением в процессе онтогенеза новых нейрогуморальных соотношений. Такой фон определяет различия сердечно-сосудистой системы подростков и взрослых. В первую очередь это связано с анатомо-физиологическими особенностями формирования сердца и сосудов. В период полового созревания происходит интенсивный рост сердца в длину, ширину, увеличивается его полостей. За период от 14 до 18 лет прирост объема сердца составляет 60%, тогда как в возрасте от 7 до 14 лет – 33%. К 16 годам масса сердца увеличивается в 11 раз по сравнению с массой при рождении. Более энергично растёт масса и полость левого желудочка. Значительные изменения претерпевает и внутреннее строение, в частности дифференцируется гистоструктура миокарда, эндокарда и нервной ткани сердца. Развитие сосудов завершается в основном к 12 годам. Рост диаметра венечных артерий происходит адекватно росту волокон миокарда, что обеспечивает необходимый уровень кровоснабжения. Однако темп роста артериальной системы еще отстаёт от темпов роста сердца [2].
Особенности роста и развития сердца во многом определяются полом и возрастом подростков. Быстрое увеличение объёма сердца у девочек начинается и заканчивается раньше, чем у мальчиков. Рост сердца у девочек отмечается в возрасте 10 – 15 лет, после 16 лет размеры сердца не меняются. У юношей рост сердца происходит менее стремительно и продолжается до 17 – 18 лет [2,5].
Возрастные эволюционные процессы определяют характер основных физиологических показателей деятельности сердца и сосудов, в
частности скорость кровотока, уровень артериального и венозного давления, ударный и минутный объём крови, ритм сердечных сокращений. Так, по мере повышения в регуляции деятельности сердца роли парасимпатических влияний частота сердечных сокращений с возрастом уменьшается.Во всех возрастных группах у девушек отмечается более частый сердечный ритм, чем у юношей. По мере увеличения массы, объёма и формирования сократительного миокарда, нарастания объёма сердечных полостей происходит увеличение ударного объёма сердца.У девушек максимальный рост его приходится на период 12 – 14 лет, у юношей – на 13 – 16 лет.Возрастное увеличение минутного объёма крови осуществляется координированным приростом частоты сердечных сокращений и ударным объёмом
крови. В то же время отмечаемое в подростковом возрасте несоответствие между увеличением размеров тела и сердца. Увеличением объёма сердца и магистральных сосудов, отставание роста аорты (физиологическая узость аорты) приводят к возрастанию функциональной нагрузки на аппарат кровообращения [2, 3, 5].
Перечисленные анатомо-физиологические особенности сердечно- сосудистой системы, специфика нейрогуморальной регуляции в подростковом возрасте определяют многообразие функциональных вариантов деятельности сердечно-сосудистой системы. В ряде случаев функциональные изменения сердчно-сосудистой системы могут лежать в основе субъективных жалоб. Чаще они выявляются в виде неприятных ощущений в области сердца (боли, чувство давления, сердцебиение), а так же повышенной утомляемости, склонности к обморочным состояниям. Может быть выражена дыхательная, иногда синусовая аритмия (не связанная с дыханием). На легочном стволе нередко аускультативно определяются акцент или постоянное раздвоение II тона, связанные с дыханием. На верхушке сердца и лёгочном стволе, реже на аорте, может выслушиваться функциональный шум, хорошо проводящийся на сосуды шеи. При этом, как правило, у подростков определяются нормальные границы сердца [2, 3]. Функциональный систолический шум встречается одинаково часто среди юношей и девушек; его распространённость среди подростков с возрастом снижается (с 66% в 13 – 15 лет до 26% в 18 лет).
В силу незавершённости процессов формирования сердца и сосудов у подростков могут выявляться изменения конфигурации и размеров сердца (малое сердце, митральное сердце, юношеская гипертрофия сердца). Педиатру необходимо знать возможность таких конфигураций и вариантов формирования, чтобы избежать необоснованной гипердиагностики органических болезней сердца (пороки митрального и аортального клапанов, стеноз устья аорты и др.) [1 - 3].
Возрастные формирования сердечно-сосудистой системы наиболее объективно регистрируются при электрокардиографическом исследовании. Особенности ЭКГ у подростков обусловлены анатомическим положением сердца в грудной клетке, соотношением стенок левого и правого желудочков, особенностями нейроэндокринной регуляции сердечно-сосудистой системы. У подростков выявляется преимущественно полувертикальное и нормальное положение электрической оси сердца.
Число подростков с нормальным положением электрической оси сердца с возрастом увеличивается. Среди 13 – 14-летних подростков распространённость вертикального и полувертикального положения электрической оси сердца выше, чем среди 15 – 16-летних. И более характерна для юношей, чем для девушек. В 15 – 16 лет эти отклонения встречаются значительно реже [1 - 3].
Особенности функции автоматизма у подростков проявляются в различных номотопных нарушениях ритма в виде тахикардии, тахиаритмии, брадикардии, брадиаритмии, синусовой аритмии. Те или иные нарушения ритма сердца отмечаются у 36% - 44% здоровых подростков.
Продолжительность основных ЭКГ – интервалов и комплексов у подростков следующая: P-Q – 0,14 (0,13 – 0,18), QRS – 0,08 (0,06 – 0,09), QRST – 0,34 – 0,45. Длительность электрической систолы в процентах от должной у подростков равняется или превышает 100%. Форма и амплитуда зубцов в основном соответствуют ЭКГ взрослых. В отдельных случаях выявляется изменение формы и амплитуды отдельных зубцов. Среди наиболее частых нарушений проводимости у подростков отмечаются неполная блокада правой ножки пучка Гиса и нарушение внутрижелудочковой проводимости. В возникновении этих ЭКГ-синдромов основную роль играет асинхронизм проведения возбуждения по правому и левому отделам сердца в силу имеющегося в подростковом возрасте несоответствия между интенсивно растущим сократительным миокардом и уже сформировавшейся проводящей системой сердца [2]. Эти виды нарушений проводимости чаще выявляются у юношей, чем у девушек.
Среди других нарушений функции проводимости у подростков могут выявляться изменения проведения возбуждения по атриовентрикулярной системе. Это выражается либо в укорочении интервала P-Q (ускорение предсердно - желудочковой проводимости), либо в его удлинении (частичная атриовентрикулярная блокада I степени). Данные ЭКГ-синдромы обусловлены изменениями
тормозной функции узла Ашоффа-Тавары в результате воздействия экстракардиальной иннервации. Синдром ранней реполяризации желудочков у подростков так же не является редкостью, что связано с несовершенством нейровегетативного контроля электрической активации сердцаи преобладанием парасимпатических влияний [2, 9].Нарушение функции возбудимости миокарда у подростков проявляется в виде экстрасистолии (суправентрикулярной, желудочковой).
Как правило, экстрасистолы возникают в конце диастолы, характеризуются большим интервалом сцепления и оцениваются как поздние экстрасистолы, что указывает на их доброкачественный генез. Этот вид нарушения чаще выявляется у 15 – 16 –летних подростков (1, 2 – 3,4%) [1,9].
В подростковом возрасте может выявляться физиологическая гипертрофия миокарда левого или правого желудочков. Этот ЭКГ-синдром расценивают как признак быстрорастущего сердца. Результат последних исследований свидетельствуют о снижении до 2 – 4% распространённости гипертрофии миокарда левого и правого желудочков среди подростков по сравнению с таковой у их сверстников в 70 – 80-х годах, что важно учитывать при оценке возрастных особенностей ЭКГ.
Таким образом, к основным особенностям сердца подростков можно отнести многообразие морфологических вариантов его развития, лабильность сердечного ритма, преобладание электрической активности правого желудочка над активностью левого, несовершенство нейровегетативного контроля электрической активации сердца и преобладание парасимпатических влияний. Характерным признаком для ЭКГ в этом возрасте является высокая распространённость отдельных синдромов, отражающих возрастные особенности формирования сердечно-сосудистой системы в период становления нейроэндокринных механизмов регуляции основных функций организма.
Одним из важнейших показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы является артериальное давление (АД). Уровень АД, как известно, находится в определённой зависимости от возраста, пола, показателей физического развития, наследственно-конституциональных особенностей организма, национальности, социально-гигиенических условий и образа жизни [2, 7, 9]. У подростков на уровень АД существенное влияние оказывают процессы, обусловленные продолжающимся формированием нейрогуморального звена регуляции [2, 9]. Начало полового созревания является мощным фактором, значительно влияющим на показатели физического развития и уровень АД. Последнее является физиологической реакцией, направленной на поддержание кровоснабжения организма на оптимальном уровне при быстром увеличении роста и массы тела, что определяет особенности динамики АД у подростков [2, 7]. У юношей с возрастом отмечается равномерное увеличение значений АД. У девушек наибольший уровень АД, достоверно превышающий значений АД у юношей, выявляется в 13 – 14 лет. В 15 – 18 лет уровни систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД выше у юношей, чем у девушек [2].
Распространённость отклонений уровня АД (на 1000 обследованных подростков) составляет в 13 – 14 лет 271,79%°, в 15 – 16 лет 142,8%°, в 17 – 18 лет 128,42%°. У подростков, у которых раннее половое созревание сопровождается интенсивным увеличением роста и массы тела, наблюдаются более высокие уровни АД, чем у их сверстников. Различия по САД могут достигать в среднем 11 – 15 мм.рт. ст., по ДАД – 9 – 10 мм. рт. ст. Завершение периода нейроэндокринной перестройки организма у таких подростков приводит к нормализации АД [7, 19].
Процессы полового созревания оказывают независимое от роста и массы тела влияние на уровень АД. У девочек с появлением менструации значение САД в среднем повышается на 6 мм.рт. ст., ДАД – на 3 мм. рт. ст. После установления регулярной менструации АД у девушек приближается к исходному уровню [7].
Повышение уровня АД , обусловленное периодом полового созревания, нельзя однозначно рассматривать как негативный прогностический признак [7, 19]. В то же время подростки с повышенным АД при наличии наследственной отягощённости, избыточной массы тела, гиподинамии или гиперкинезии, хронического психоэмоционального напряжения имеют высокий риск стабилизации и прогрессирования артериальной гипертензии [7]. В связи с этим важное значение имеют соблюдение современных требований к измерению и оценке уровня АД у подростков, а также дифференцированный подход к проведению медицинсккого наблюдения за подростками с отклонениями уровней АД [7].
11 костно-мышечная система.
Период полового созревания характеризуется завершением формирования костной ткани. Для нормального роста костей скелета в пубертатном периоде большое значение имеет поддержание положительного уровня кальциевого обмена, т. е. в растущем организме должна происходить задержка кальция, необходимая для пропорционального увеличения массы и плотности кости. Гомеостаз кальция и его накопление в период роста «жёстко» контролируются уровнем некоторых гормонов – паратгормона,кальцитонина. Метаболитом витамина D – 1,25-дигидроксихолекальциферолом (1,25(ОН)2D3) [18].
На гомеостаз и метаболизм кальция влияют так же тиреоидные гормоны, эстрогены, андрогены, инсулин и некоторые гормоны желудочно-кишечного тракта. Заметную роль в обеспечении роста костей играет соматотропный гормон. Который поддерживает нормальную функцию хондроцитов – клеток, в значительной мере обеспечивающих увеличение костной массы в период пубертатного скачка роста [18]. Кроме того, обмен кальция в подростковом возрасте зависит от функционального состояния органов пищеварения, мочевыделения и некоторых других, с которыми связаны поступление и выделение этого минерала из организма. Важно иметь ввиду, что в подростковом возрасте недопустимо хроническое недополучение организмом кальция.
Изменения гормонального гомеостаза. Наличие патологии органов пищеварения, почек, недостаточное употребление высококалорийных продуктов, а так же содержащих витамин D, кальций, фосфор, белки, в подростковом возрасте могут привести к нарушениям метаболизма кальция (остеопении, остеопорозу) и ухудшению формирования костной и хрящевой ткани, замедлению или ранней остановке роста костей скелета, возникновению заболеваний костей, суставов и позвоночника (сколиозы), а в будущем – к раннему и быстрому снижению минеральной плотности кости. Исследование костной плотности у московских школьников (1977 – 1998 гг.) показало высокую частоту (более 40 %) остеопенических состояний среди подростков в возрасте 10 – 17 лет, что в современных условиях, возможно, является симптомом нарушения обмена кальция.Существует прямая зависимость темпов окостенения от уровня физического и полового развития. В этой связи для оценки состояния здоровья подростка, выбора тактики и методовлечения и реабилитации врачу иногда необходимо сопоставить так называемый биологический и паспортный возраст юноши или девушки [2, 18].
Костная ткань чувствительна к воздействию биологических и средовых факторов, которые определяют высокий риск формирования специфической для подросткового возраста
патологии костной ткани – остеохондропатий, число которых ежегодно возрастает. Поскольку рост и развитие грудной клетки и позвоночного столба завершаются после 20 лет и происходят гетерохронно, в подростковом возрасте часто формируются деформации позвоночника, грудной клетки, артропатии [2]. Патология костной ткани , возникшая в юности, в дальнейшем может способствовать формированию социальной недостаточности (ограничению в выборе профессии, трудоустройстве, годности к службе в вооружённых силах и др.), поэтому надо использовать все возможности для профилактики нарушений формирования кости, в том числе на индивидуальном и популяционном уровнях.
Мышечная ткань наряду с другими органами и системами в период полового созревания подвергается значительным морфофункциональным преобразованиям, отмечается наиболее интенсивное увеличение мышечной массы [2]. У девушек в возрасте 14 – 15 лет показатели мышечной силы достигают уровня взрослых женщин. У юношей мышечная сила значительно увеличивается в возрасте 14 лет, но уровень ее соответствует уровню взрослого значительно позже, чем у девушек. В подростковом возрасте недостаточность кальция и витамина D может отражаться на силовых возможностях мышц [18]. На фоне пубертатного ускорения роста может наблюдаться отставание развития координации движений в связи с диссоциацией темпов роста костей и скелетных мышц. Это нередко сопровождается угловатостью, неповоротливостью при движениях, играх [2]. Особенностью формирования в пубертатном возрасте костной ткани и опорно-двигательного аппарата в целом необходимо учитывать при медицинском наблюдении и проведении своевременной коррекции выявляемых отклонений в связи с высокой медико-социальной значимостью болезней костно-суставной и мышечной систем в трудоспособном возрасте.
Отдельные законы Российской Федерации
Приказ МЗ СССР 770 30.05.1986.
« О порядке проведения всеобщей диспансеризации»
Основной целью диспансеризации (Д) является осуществление комплекса мероприятий, направленных на формирование, сохранение и укрепление здоровья населения, предупреждение развития заболеваний, снижение заболеваемости, увеличение активного творческого долголетия.