Транзиторные состояния у новорожденных детей.

Скарлатина. Этиопатогенез, патоморфология, клиника, течение, осложнения, лечение и профилактика.

Неотложная помощь при гипогликемической коме.

Гипогликемическая кома обусловлена нарушением снабжения го­ловного мозга глюкозой и кислородом вследствие значительного или быстрого падения уровня глюкозы в крови.

Основные причины гипогликемии при сахарном диабете.

1. Недостаточный прием пищи. 2. Большие физические нагрузки (без коррекции дозы инсулина). 3. Передозировка инсулина. 4. Прием алкоголя.

Внедиабетические причины гипогликемии.

1. Почечная недостаточность. 2. Печеночная недостаточность. 3. Дефекты ферментов углеводного метаболизма (гликогенозы, непереносимость фруктозы). 4. Гипофункция коры надпочечников 5. Дефицит гормона роста (чаще гипофизарный нанизм). 6. Инсулиномы. 7. Демпинг-синдром при резекции желудка.

Клиническая диагностика.

Гипогликемическая симптоматика очень вариабельна как по на­бору симптомов, так и по их выраженности, в зависимости от чув­ствительности больного к гипогликемии. Первыми проявляются компенсаторные адренергические симптомы: беспокойство, агрессив­ность, сильный голод, тошнота, гиперсаливация, дрожь, холодный пот, парестезии, тахикардия, мидриаз, боли в животе, диарея, обильное мочеиспускание. В последующем превалирует нейрогликопеническая симптоматика: астения, головная боль, нарушение внима­ния, чувство страха, галлюцинации, речевые и зрительные наруше­ния, дезориентация, амнезия, нарушение сознания, судороги, пре­ходящие параличи, кома.

Гипогликемическая кома развивается быстро (минуты, часы), все­гда имеется триада симптомов: потеря сознания, мышечный гиперто­нус, судороги. Диагноз подтверждается низким уровнем сахара в кро­ви. При затянувшемся гипогликемическом состоянии возможно развитие клиники отека мозга: рвота, выраженная головная боль, лихо­радка, напряжение глазных яблок, брадикардия, нарушение зрения, при осмотре глазного дна - отек соска зрительного нерва.

У больного сахарным диабетом гипогликемическая кома диффе­ренцируется, в первую очередь, с гипергликемической кетоацидотической комой.

Диабетическая кома	Гипогликемическая кома
Причины
Нераспознанный сахарный диабет	Передозировка инсулина
Недостаточная доза инсулина	Недостаточное питание после введения инсулина
Нарушение режима питания (жиры, сладости)	Лабильное течение диабета
Присоединение интеркурентного заболевания	Нарушение всасывания углеводов в кишечнике (рвота после пищи, понос)
Развитие
Фаза продрома (постепенное нарастание симптомов, отсутствие аппетита, тошнота, рвота, нередко абдоминальный синдром)	Быстрое развитое симптомов (чувство голода, головная боль, тремор рук, резкая слабость, потливость), абдоминального синдрома не бывает
Постепенное угасание сознания	Быстрое наступление потери сознания
Симптомы
Сухость кожных покровов и слизистых, обезвоживание, "диабетический" румянец	Кожа бледная, влажная
Язык сухой	Язык влажный
Гипотония мышц	Гипертонус мышц, тризм жевательной мускулатуры
Отсутствие судорог	Наличие судорог, симптом Бабинского
Тонус глазных яблок снижен	Тонус глазных яблок нормальный
Дыхание Куссмауля	Дыхание нормальное
Пульс частый, слабого наполнения	Пульс частый, но иногда брадикардия, удовлетворительного наполнения
Артериальное давление пониженное	Артериальное давление нормальное
Температура тела ниже нормы	Температура тела нормальная
Гематоренальный синдром (сгущение крови, сдвиг влево, альбуминурия, цилиндрурия, эритроцитурия)	Гематоренальный синдром отсутствует
Запах ацетона в выдыхаемом воздухе	Запаха ацетона нет
Глюкозурия, ацетонурия	Глюкозурии, ацетонурии нет
Гипергликемия	Гипогликемия, крайне редко сахар крови нормальный или слегка повышен
Гиперкетонемия	Гиперкетонемии нет
Падение резервной щелочности крови	Резервная щелочность крови нормальная

Если есть сомнения в диагнозе гипогликемической комы, то ошибочное введение глюкозы при гипергликемической коме существенно не ухудшит состояние больного. Тогда как потеря време­ни при устранении гипогликемии очень неблагоприятно сказывается на состоянии ЦНС и может привести к необратимым изменениям.

Неотложная помощь.

1. Если ребенок в сознании: напоить его сладким чаем с 1-2 кусоч­ками сахара или 1-2 чайными ложками меда (варенья), 25-100 г белого хлеба или 50 г печенья.

2. При внезапной потере сознания:

- в/в струйно ввести 25-50 мл 20-40% раствора глюкозы из расче­та 2 мл/кг; если ребенок пришел в сознание, его необходимо накормить (манная каша, картофельное пюре, кисель и др.);

- при отсутствии эффекта через 10-15 мин повторить введение 20-40% раствора глюкозы в той же дозе, и если эффекта нет - начать в/в капельное введение 10% раствора глюкозы в объеме 100-200 мл со скоростью 20 капель в минуту (под контролем гликемии, поддерживая уровень глюкозы в крови в пределах 6-9 ммоль/л).

3. Если в результате проведенных мероприятий сознание у ре­бенка не восстановилось, ввести:

- раствор глюкагона в дозе 0,5 мл детям с массой до 20 кг и 1,0 мл - с массой более 20 кг в/м или 0,1% раствор адреналина 0,1 мл/год жизни п/к;

- 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в 300-500 мл 10% раствора глюкозы в/в под контролем гликемии.

4. При судорожном синдроме ввести:

- 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05-0,1 мл/кг (0,3-0,5 мг/кг) в/м или в/в.

5. При развитии отека мозга:

- назначить маннитол в виде 10% раствора в дозе 1 г/кг в/в ка­пельно на 10% растворе глюкозы; половину дозы ввести быстро (30-50 капель в минуту), остальной инфузат - 12-20 кап/мин;

- ввести раствор дексаметазона в дозе 0,5-1 мг/кг в/в;

- ввести 1% раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг в/в или в/м;

- оксигенотерапия.

Госпитализация больного сахарным диабетом в коматозном со­стоянии в реанимационное или специализированное эндокриноло­гическое отделение.

Кома I степени -легкая: больной без сознания, произвольные движения отсутствуют, реакции на звуки и свет нет, но сохранена реакция на запах нашатырного спирта и на болевые раздражения;

кожные и сухожильные рефлексы снижены, реакция зрачков вя­лая, сохранены корнеальные рефлексы.

Кома II степени - умеренная: реакция на внешние раздражители отсутствует, корнеальные рефлексы резко снижены, функция гло­тания нарушена; патологическое дыхание; функции тазовых орга­нов расстроены.

Кома III степени - атоническая: атония мышц, корнеальные

рефлексы исчезают, дыхание аритмичное, выражены нарушения

сердечно-сосудистой системы.

Кома IV степени - запредельная: арефлексия, зрачки расширены, самостоятельное дыхание отсутствует, артериальное давление под­держивается только вазопрессорами.

Прогноз комы оценивается по шкале Глазго. При сумме баллов 13-15 прогноз благоприятный, при сумме баллов 9-12 -сомнительный, а при сумме баллов 8 и менее - неблагоприятный. Шкала Глазго не применяется при оценке сознания при алкоголь­ном и лекарственном отравлениях (наркотическая кома).

БИЛЕТ № 14