Логопедия. Ринолалия.
А.С. Балакирева
Логопедия. Ринолалия. — М.: В.Секачев, 2011.
В учебном пособии рассматриваются такие вопросы, как этиология и патогенез врожденных расщелин верхней губы и неба, структура дефекта при небной патологии, также освещен исторический аспект изучения данной проблемы, представлена современная точка зрения на сроки и этапы проведения операций, доказана эффективность ранней пластики неба, описаны возможные речевые нарушения, предложена методика обследования и критерии оценки речевого развития выделенного контингента детей и логопедические технологии, адекватные современным методикам хирургического лечения детей раннего возраста. Также в книге собраны данные об этиологии и проявлении ринофонии, предложена методика ее диагностики и коррекции.
Пособие адресовано студентам дефектологических факультетов педагогических вузов, может быть использовано в практической деятельности логопедов и других специалистов, занимающихся проблемой реабилитации детей врожденными пороками развития челюстно-лицевой области.
СОДЕРЖАНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ............................................................................................................................... 6
Глава 1 УСЛОВИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ПРОИЗНОСИТЕЛЬНОЙ СТОРОНЫ РЕЧИ В НОРМЕ 8
1.1. Строение и функция небно-глоточного затвора............................................................ 8
1.2. Звукопроизношение и баланс резонирования голоса............................................... 10
Контрольные вопросы и задания............................................................................................ 25
Глава 2 ВРОЖДЕННЫЕ РАСЩЕЛИНЫ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И/ИЛИ НЕБА....................... 27
2.1. Этиология расщелин губы и/или неба........................................................................... 27
2.2. Классификации расщелин губы и/или неба................................................................. 29
Контрольные вопросы и задания............................................................................................ 32
Глава 3 СТРУКТУРА ДЕФЕКТА ПРИ ВРОЖДЕННОЙ РАСЩЕЛИНЕ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И /ИЛИ НЕБА........................................................................................................................................................... 33
3.1. Нарушение питания........................................................................................................... 33
3.2. Нарушение дыхания.......................................................................................................... 34
3.3. Нарушение слуха............................................................................................................... 35
3.4. Нарушение взаимодействия органов артикуляционного аппарата........................ 36
Контрольные вопросы и задания............................................................................................ 37
3.5. Ринолалия............................................................................................................................. 37
Контрольные вопросы и задания............................................................................................ 47
Глава 4 ИСТОРИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ИЗУЧЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С НЕБНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ............................................................................................................. 48
Контрольные вопросы и задания............................................................................................ 55
Глава 5 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ РАЗВИТИЯ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ................................................................... 57
5.1. Сроки и этапы проведения операции............................................................................. 57
5.2. Эффективность ранней пластики неба........................................................................... 61
Контрольные вопросы и задания............................................................................................ 63
Глава 6 ЛОГОПЕДИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ПЛАСТИКИ ГУБЫ И НЕБА 64
6.1. Организация логопедического обследования ребенка с челюстно-лицевой патологией 64
6.2. Критерии оценки речи ребенка после пластики расщелины губы и неба............. 67
6.3. Диагностика состояния произносительной стороны речи........................................ 68
Контрольные вопросы и задания............................................................................................ 79
6.4. Выявление небно-глоточной недостаточности у детей после операции.............. 80
Контрольные вопросы и задания............................................................................................ 83
6.5. Дифференциальная диагностика речевых нарушений детей после пластики неба 84
Контрольные вопросы и задания............................................................................................ 88
Глава 7 ВОЗМОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РЕЧЕВОЙ ПАТОЛОГИИ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ 89
7.1. Дети с задержкой формирования артикуляторной базы........................................... 89
7.2. Дети с ринолалией............................................................................................................. 93
Контрольные вопросы и задания......................................................................................... 102
Глава 8 ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КОРРЕКЦИОННАЯ РАБОТА................................... 103
8.1. Сроки начала обучения.................................................................................................. 103
8.2. Специфика логопедической работы с детьми после пластики неба.................... 104
Контрольные вопросы и задания......................................................................................... 111
8.3. Логотерапия при ринолалии.......................................................................................... 111
8.4. Программа предупреждения развития ринолалии у детей раннего возраста... 135
Контрольные вопросы и задания......................................................................................... 138
Глава 9 РИНОФОНИЯ................................................................................................................ 139
9.1. Этиология и патогенез ринофонии............................................................................... 139
9.2. Диагностика ринофонии................................................................................................. 141
9.3. Дети после пластики неба с ринофонией................................................................... 142
9.4. Логотерапия при ринофонии......................................................................................... 143
Контрольные вопросы и задания......................................................................................... 145
Приложение №1 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ.............................................................................. 146
Задания к главе №1................................................................................................................. 146
Задания к главе №2................................................................................................................. 147
Задания к главе №3................................................................................................................. 149
Задания к главе №4................................................................................................................. 152
Задания к главе №5................................................................................................................. 153
Задания к главе №6................................................................................................................. 155
Задания к главе №7................................................................................................................. 156
Задания к главе №8................................................................................................................. 158
Задания к главе №9................................................................................................................. 161
Приложение 2.............................................................................................................................. 164
ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ КАРТА................................................................................................ 164
Материал для дыхательной гимнастики............................................................................. 167
Материал для автоматизации поставленных звуков....................................................... 171
Материал для вызывания звукоподражания..................................................................... 189
Приложение 3 КАРТИННЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ АВТОМАТИЗАЦИИ.......................... 194
ПРЕДИСЛОВИЕ
Учебное пособие «Логопедия. Ринолалия» предназначено студентам, обучающимся по специальности «Логопедия», но может быть полезным логопедам, работающим в системе здравоохранения и образования, и всем специалистам, занимающимся реабилитацией детей с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области.
В России ежегодно рождается от 3,5 до 5 тысяч детей с врожденными расщелинами губы и/или неба. За последние 20 лет координально изменилась тактика лечения таких пациентов. Появилась тенденция к сверхраннему проведению операций. В связи с чем в логопедии выделился новый контингент — дети после ранней пластики верхней губы и неба.
В отечественной литературе крайне мало данных по вопросу речевого развития выделенной группы детей, поэтому представленный в данном пособии материал очень актуален.
В данном курсе рассматриваются такие вопросы, как этиология и патогенез врожденных расщелин, структура дефекта при небной патологии, освещен исторический аспект изучения данной проблемы, представлена современная точка зрения на сроки и этапы проведения операций, доказана эффективность ранней пластики неба, описаны возможные речевые нарушения, предложена методика обследования и коррекционной работы с детьми раннего возраста после пластики неба.
Изучение данного курса базируется на знаниях, полученных в результате освоения таких дисциплин, как «Основы логопедии», «Анатомия и физиология детей и подростков», «Оториноларингология в норме и патологии» и других.
Целью изучения курса «Логопедия. Ринолалия» является усвоение основных понятий, закономерностей и особенностей речевого развития детей после пластики неба, а также умение правильно диагностировать и корригировать возможные нарушения речи выделенного контингента.
Содержание пособия представлено 9 главами. В первой из них рассматриваются условия нормального формирования произносительной стороны речи. Во второй этиология и патогенез расщелин, их классификации. В третьей главе подробно описана структура дефекта при расщелине неба: нарушение функций питания, дыхания, слуха, органов артикуляции, речи. Четвертая глава посвящена историческому аспекту изучения сформулированной проблемы, что дает возможность сравнительного анализа с данными пятой главы, в которой показаны современные возможности реабилитации детей с челюстно-лицевой патологией. В шестой главе предложена организация и проведение логопедического обследования детей после ранней пластики неба, выделены критерии оценки речевого развития, а также дифференциальная диагностика ринолалии с другими нарушениями речи. Седьмая глава включает описание возможных проявлений речевой патологии детей в послеоперационном периоде. В главе восемь представлены логопедические технологии, адекватные современным методикам хирургического лечения детей с врожденными расщелинами губы и неба. Описана специфика логотерапии, сроки начала обучения, программа предупреждения ринолалии у детей, прооперированных в сверхранние сроки. Отдельно, в девятой главе собраны данные об этиологии и проявлении ринофонии, предложена методика ее диагностики и коррекции. Учебное пособие снабжено практическими приложениями и тестовыми заданиями, облегчающими процесс усвоения материала. В конце издания имеется список литературы, рекомендуемый для дополнительного изучения проблемы.
Мы надеемся, что данное пособие будет интересно всем, кто не равнодушен к детям с врожденными пороками развития челюстно-лицевой области, что после его изучения в Вашей практике появятся такие ученики, что Вы вместе с ними сумеете пройти нелегкий путь к правильной и красивой речи, подарив самое главное — возможность общаться, быть понятым, а значит принятым в окружающий мир.
Глава 1
УСЛОВИЯ ФОРМИРОВАНИЯ
ПРОИЗНОСИТЕЛЬНОЙ СТОРОНЫ РЕЧИ В НОРМЕ
Нарушение питания
Нарушение анатомической целостности губы и неба вызывает патологические изменения в ротовой и носовой полостях и, в случае проведения операции в поздние сроки (после 2-3 лет), служит причиной нарушения работы других органов и систем.
С первых дней жизни из-за отсутствия разобщения носовой и ротовой полостей у ребенка возникают значительные трудности в адаптации к кормлению.
До недавнего времени после рождения ребенок переводился в больницу, где пребывал долгое время, именно из-за неправильно организованного кормления. Во избежание попадания пищи в верхние дыхательные пути, и как следствия — аспирации, младенца переводили на зондовое вскармливание, что, как известно, приводит к дистрофическим процессам в тканях, а в дальнейшем к угасанию глоточного рефлекса. Поэтому даже после операции ребенок с большим трудом адаптировался к нормальному питанию. Известны случаи, когда дети после длительного использования зондового вскармливания уже в дошкольном возрасте отказывались от жесткой пищи, не умели ее пережевывать, с трудом глотали, постоянно поперхивались.
Поэтому в настоящее время кормление детей, родившихся с расщелиной, осуществляется посредством специальной бутылочки с фиксированной к ней ложечкой, поильника Хаббермана (фото №9) или шприца с соской. Чтобы пища не попадала в дыхательные пути, младенец находится в полувертикальном положении, а сцеженное грудное молоко вводится по несколько капель в уголок рта или за нижнюю губу. Чаще адаптация к кормлению наступает через несколько дней после рождения, но иногда, если расщелина двусторонняя или очень широкая, может потребоваться несколько недель.
3.2. Нарушение дыхания
По данным многих авторов, расщелина, неоперированная долгое время, при отсутствии мер профилактики, приводит к снижению тонуса, вялости дыхательных мышц, что нередко находит свое выражение в поверхностном характере дыхания, уменьшении его объема, в нарушении как ротового, так и носового типов дыхания. Смешанное ротоносовое дыхание, наблюдаемое у детей с врожденной патологией неба, способствует недоразвитию дыхательной мускулатуры, вызывает патологические изменения дыхательных путей, что в дальнейшем является одной из причин нарушения речи. Уже в 3-4 года у неоперированных детей с небной патологией Т.Н. Воронцова (1966) отмечала нарушения условно-рефлекторной деятельности дыхательных мышц, снижение их тонуса. Нарушение функционального состояния дыхательного аппарата способствует скованности движений, снижению силы вдоха и выдоха. С другой стороны, у детей с расщелинами неба уже к 4-5 годам частота дыхательных циклов и глубина дыхания на 30% больше, чем у здоровых детей, что является компенсаторной реакцией организма, а продолжительность выдоха значительно меньше. Если в течение 1-2 года жизни у ребенка с неоперированной расщелиной страдает дифференциация ротового и носового выдоха, преобладает смешанный тип дыхания, то в дальнейшем, при отсутствии мер профилактики, дыхание становится поверхностным, верхне-реберным. Л.И. Вансовская (1974) называла такой тип дыхания нерациональным и нездоровым. У ребенка грудная клетка кверху уже, чем в середине и основании: ее расширение оказывается минимальным. Кроме того, вытягивание вверх плеч, ключиц и лопаток вызывает большое напряжение.
Нарушение дыхания, условно-рефлекторной деятельности небных и глоточных мышц, в свою очередь, в дальнейшем способствует задержке физического развития. С возрастом, когда ребенок пытается говорить «правильно», его попытки помешать выходу воздуха через нос при фонации, то есть создать нормальное давление в ротовой полости, приводят к появлению сопутствующих движений мимической мускулатуры: дети сжимают ноздри, морщат лоб, хмурят брови, поднимают верхнюю губу. В некоторых случаях такие компенсаторные гримасы мимической мускулатуры наблюдаются уже в 2,5-3 года.
Нарушение слуха
Врожденная расщелина верхней губы и неба сопровождается нарушениями анатомо-топографических структур неба и глотки. Эти изменения могут повлечь за собой нарушения функционирования евстахиевой трубы с последующими изменениями среднего уха.
По данным А. Митринович-Моджеевска (1965), сообщение ротовой и носовой полостей, недостаточное увлажнение, очистка и согревание воздуха, а также периодическое попадание пищи в полость носа приводят к развитию патологических процессов в ЛОР-органах, преимущественно воспалительного характера.
Наиболее распространенными заболеваниями ЛОР-органов у детей с расщелиной неба являются острые и хронические воспалительные заболевания среднего уха, околоносовых пазух, аденоидиты, тонзиллиты. Характерной особенностью перечисленной ЛОР-патологии является упорное и рецидивирующее течение, с развитием тугоухости разной степени выраженности: от незначительной до глухоты.
Е.Д. Качкаева (2005) отметила, что частота заболеваний ЛОР-органов у детей после ранней пластики неба значительно ниже, чем у пациентов, прооперированных позднее, и сравнима с данным показателем в общей популяции детей.
Ринолалия
Как было сказано выше, при врожденной расщелине губы и неба в большей или меньшей степени нарушается питание ребенка, его физиологическое и фонационное дыхание, изменяется характер лицевой мускулатуры, снижается физический слух, закрепляется патологическое положение языка в ротовой полости, нарушается работа небно-глоточного затвора. Естественно, все это оказывает влияние на формирование речи ребенка и вызывает тяжелое речевое расстройство — ринолалию.
Ринолалия — это тяжелое речевое расстройство, при котором отмечается тотальное нарушение звукопроизношения специфического характера и открытый носовой оттенок голоса вследствие патологии небно-глоточного затвора.
В отечественной логопедии выделены три формы ринолалии: открытая, закрытая, смешанная («Логопедия» под редакцией Л.С. Волковой, 1989). Однако, исходя из определения ринолалии, по отношению к детям с расщелинами губы и неба наиболее корректно применять термин «открытая ринолалия», так как в дальнейшем у них формируется открытый носовой (гиперназальный) оттенок голоса и специфически тотально нарушенное звукопроизношение. В случае если у ребенка с расщелиной неба отмечается закрытый носовой (гипоназальный) или смешанный (гипер-гипоназальный) оттенок голоса, то и возможное при этом нарушение звукопроизношения не имеет специфического характера и не отличается тотальностью, а, следовательно, и логопедическое заключение в данном случае будет каким-либо другим, но не «ринолалия». Более подробный материал на тему дифференциальной диагностики ринолалии с другими речевыми нарушениями представлен в параграфе 6.5.
А.Г. Ипполитова (1983) охарактеризовала ринолалию у детей с расщелинами неба, прооперированных в поздние сроки, своеобразным комплексом возможных симптомов, рассмотрим подробно каждый из них.
Изменение положения и активности языка. Закрепляется следующее положение языка: все тело его оттянуто кзади (западает назад, к глотке), а корень и спинка с силой приподняты кверху (отмечается повышенный тонус языковых мышц). Кончик языка вялый, плохо развит, не участвует в артикуляции. В результате оказываются доступными только самые элементарные движения, которые между собой мало дифференцированы. Изменение положения языка является своеобразным приспособлением ребенка к своему дефекту, что подробно описано в параграфе 3.4.
Нарушение небно-гпоточного смыкания. Функция всех мускулов, поднимающих мягкое небо и образующих разделение носовой и ротовой полостей, резко ограничена не только при речи, но и при актах жевания и глотания. Мягкое небо либо пассивно, либо недостаточно подвижно и не выполняет своей функции разделения ротовой и носовой полости. У детей с ринолалией может нарушаться переплетение мышц неба по средней линии и их физиологическое натяжение, а также отмечаться асимметрия мышц мягкого неба слева и справа. Эта асимметрия проявляется к 4-5 годам и с возрастом прогрессирует. При этом слизистая оболочка глотки становится бледной, вялой, атрофичной, смыкание мягкого неба и задней стенки глотки не осуществляется.
Дискоординация мышц органов артикуляционного аппарата. Прежде всего обращает на себя внимание нарушение взаимосвязи артикуляторных и мимических мышц, что выражается в излишних движениях лицевых мышц в процессе артикуляции.
У поздно прооперированных детей с врожденной расщелиной даже после хирургического вмешательства трудности в этом плане не исчезают. После хейлопластики остаются рубцы, ограничивающие подвижность мышц. Чем значительнее деформации губы, тем больше вовлекаются в артикуляцию звуков лицевые и мимические мышцы, что вырабатывает у ребенка стойкий стереотип напряженности речи.
Нарушение взаимодействия между артикуляционными и дыхательными мышцами приводит к специфическим проявлениям особенностей речевого дыхания.
Нарушение дыхания. Отдельные исследования разных авторов показывают, что при ринолалии дыхание поверхностное и учащенное. Это связано с тем, что количество воздуха, выдыхаемого через нос, возрастает до 70-80 % от всего количества выдыхаемого воздуха. Выдыхаемый при речи воздух расходуется поверхностно, неэкономно и ускоренно: длительность выдоха — около 1,5-1,8 секунды.
В целом дыхание в потоке речи Л.И. Вансовская (1974) охарактеризовала как чрезвычайно хаотическое и со стертостью фаз вдоха и выдоха. Вдох во время речи осуществляется через рот. Поднятая грудная клетка сразу опускается и вызывает форсированное и неравномерное распределение выдоха на протяжении произносимого слова и фразы. Уже к середине слова выдох иссякает (В. Н. Яковенко, 1962), звуки получаются слабые и смазанные.
В случаях искусственного устранения утечки воздуха через нос (зажимание крыльев носа) повышается количество воздуха, выдыхаемого через рот, но спирометрические показатели при этом так и не достигают нормы (Т.Н. Воронцова, 1966).
Страдает направленность и плавность выдоха, а также ритмичность речевого дыхания. Чаще всего дыхание при ринолалии оказывается поверхностным, нарушается соотношение между вдохом и выдохом. Такой тип дыхания создает особые трудности для реализации речи.
Тотальное нарушение звукопроизношенпя. Акустическая характеристика гласных искажается за счет носового резонанса, который усиливается вследствие изменения формы резонаторов и подъема спинки языка. Исследования Л.И. Вансовской (1974) показывают, что выраженность носового оттенка каждой гласной связана с плотностью небно-глоточного смыкания, степенью сужения губ и изменением формы глотки. Наименьший объем глотки наблюдается при артикуляции фонемы [А], а наибольший — при [И, У]. Расширение глотки при отсутствии, укорочении или ограничении подвижности мягкого неба приводит к увеличению просвета между его краем и задней стенкой глотки. Клинически это выражается увеличением носового оттенка от [А] к [У] в последовательности [А-О-Э-И-У]. И хотя гласные по сравнению с согласными имеют более высокую разборчивость, обнаруживается изменение всех трех признаков гласных: ряда, подъема и лабиализации, они произносятся более закрыто, с потерей ряда и подъема, с излишней лабиализацией.
Артикуляция согласных звуков сдвигается к задней глоточной стенке, в результате чего звуки искажаются и приближаются к храпящему звучанию, иногда напоминающему отдельные звуки. Реже отмечаются звуковые замены, причем звуки-субституты являются также искаженными. Значительно нарушенными оказываются те согласные, которые требуют наиболее высокого ротового давления (Мс Donald, 1951).
Утечка воздуха в нос приводит к понижению давления в полости рта, в результате чего снижаются кинестезии и резко затрудняется образование направленной воздушной струи, необходимой для произнесения всех согласных. Часто направленная воздушная струя отсутствует и ее заменяет глоточный выдох.
Рубцы, образующиеся после хейлопластики, плотное прикрепление верхней губы к альвеолярному отростку, различные нарушения прикуса, зубного ряда, укороченная подъязычная связка, уменьшающая объем движений языка — все это мешает формированию полноценного звукопроизношения.
Ослабление направленной воздушной струи, патологическая позиция языка, изменение в строении артикулярного аппарата приводят к развитию компенсаторного искаженного звукообразования, при котором артикуляция щелей и смычек происходит на уровне глотки (фарингеальные артикуляции (от лат. pharynx — глотка)) или даже гортани (ларингеальные артикуляции (от лат. larynx — гортань)).
Губно-губные [П, П', Б, Б'] бывают беззвучными или заменяются выдохом, или артикулируются таким сильным носовым резонансом, что превращаются соответственно в [М, М'], или образуются на уровне глотки, превращаясь в звуки, сходные с [ К, Г].
Заднеязычные не формируются из-за невозможности образования смычки спинки языка с небом. Чаще всего они образуются путем смыкания корня языка с задней стенкой глотки. Звук [Г] бывает также фрикативным глоточным. Звук [X] получается путем сближения корня языка с задней стенкой глотки.
Переднеязычные [Т, Т', Д, Д'] могут отсутствовать, заменяться на [Н, Н'] или на глоточною смычку.
Фрикативные согласные подавляющее большинство детей заменяют глоточными, очень сходными по звучанию образованиями. Изредка встречаются боковые или двугубные замены. М. Зееман (1962) отмечал, что при ринолалии дети в качестве определенного компенсаторного средства образуют сужение на пути выдыхаемого воздуха в области гортани. При этом шипящие и свистящие звуки произносятся с резким неприятным оттенком. Звуки получаются резкими из-за трения воздуха о край напряженных голосовых складок, между которыми образуется шум при резком и коротком выдохе.
Нарушения носового [Н] при ринолалии выражается чаще всего в замене неоформленной вокализацией. Звуки [М, М', Н'] практически всегда сохранны.
Звук [Л] бывает двугубным, заменяется на [j, Н], а его мягкая пара [Л'] чаще других звуков русского языка произносится правильно, но может заменяться на [j или Н'] или совсем пропускается.
Согласные звуки [Р, Р'] почти никогда не достигают нормального звучания, поскольку для вибрации кончика языка нужен слишком сильный напор выдыхаемой воздушной струи, которого, как правило, достигнуть не удается. Поэтому звук пропускается, заменяется одноударным, проторным, велярным или увулярным.
И.И. Ермакова (1990) и многие другие авторы отмечают, что при ринолалии часто нарушается озвончение согласных, особенно фонем [Б, Б', Д, Д', З, З', Ж, Г, Г']. Они заменяются глухими парообразованиями.
Итак, при ринолалии расщелина является фактором, влекущим за собой ряд других патологических изменений в функции артикуляционного аппарата, усугубляющих речевой дефект. В частности, наиболее ярким патологическим изменением является дефектное положение языка в полости рта и нарушение мышечной взаимосвязи всего артикуляционного аппарата. Таким образом, органический дефект — расщелина ведет к нарушению праксиса артикуляционного аппарата.
При врожденных расщелинах анатомические изменения отмечаются только на периферии (наличие самой расщелины, недоразвитие мышечного комплекса неба, изменения в зубочелюстной системе и т.д.). Однако эти анатомические изменения приводят к стойким функциональным дефектам всех трех систем речепроизводства: энергетической, генераторной и резонаторной, что сказывается на характере речевого дыхания, на особенностях голоса и на специфике артикуляции.
Открытый носовой оттенок голоса. Причины гиперназализации, выраженного открытого носового оттенка гласных и звонких согласных, при ринолалии трактуются по-разному. Для создания нормального ротового и носового резонанса и направленного воздушного потока при речи необходимо полноценное небно-глоточное смыкание — быстрое координированное чередование фаз смыкания и размыкания мягкого неба и структур глотки. Большинство исследователей склонны считать, что гиперназализация зависит от недостаточности небно-глоточного затвора, что приводит к чрезмерному резонированию носовой полости по сравнению с ротовой. Функциональная недостаточность небно-глоточного кольца проявляется не только в виде гиперназализации, но и в сопровождающей ее носовой эмиссии (слышимой утечке воздуха через носовые ходы при произнесении звуков, требующих его давления в ротовой полости).
Однако, как показывают исследования, зависимость между гиперназализацией и небно-глоточной недостаточностью — нелинейная. При небольшом дефекте небно-глоточного смыкания вообще не должно возникать открытого носового оттенка голоса. Это подтверждают и самонаблюдения больных, которые при небольшой небно-глоточной недостаточности совершенно правильно артикулируют. Экспериментальные исследования Д.К. Вильсон (1990) свидетельствуют также, что носовой резонанс не должен увеличиваться при наличии остаточного отверстия в небно-глоточном кольце от 3 до 6 мм.
Итак, кроме нарушений в работе небно-глоточного затвора на резонанс влияют и другие факторы. Этим дополнительным фактором является взаимосвязь объемов полостей рта, зева и носа, изменяющихся положением языка. Если язык находится сзади и наверху, то поток воздуха устремляется больше в носовую полость, чем в полость рта. При этом носовой резонанс увеличивается и одновременно меняется его характер. Если язык лежит свободно, то ротовая полость увеличивается, при артикуляции выдыхаемый поток воздуха идет больше через рот, чем через нос, и этим ограничивается степень назальности.
Строение и конфигурация полостей надглоточных резонаторов, их мышечных стенок имеют огромное значение в превращении основного ларингеального звука в человеческий голос благодаря индивидуальной тембральной окраске. При увеличении либо уменьшении доли участия той или иной полости черепа в резонансе сразу специфически изменяется тембр голоса.
Помимо тембральных изменений возникают и другие отклонения в развитии голоса. В литературе голос при врожденных расщелинах неба описан как глухой, сдавленный, сиплый, хриплый, слабый, приглушенный, непонятный. М. Зееман (1962) даже выделил нарушение голоса при врожденных расщелинах неба как самостоятельное расстройство — palatophonia или disfonia palatine. В настоящее время для названия вышеуказанных нарушений голоса при расщелине неба употребляется термин ринофония.
Спектральный анализ, проведенный В.П. Морозовым (1967) и Л.И. Вансовской (1977), выявил понижение огибающей спектра у пациентов с ринофонией в области наиболее семантически важных 1-ой и 2-ой формант и появление дополнительных формантных областей назализации. Этим объясняется снижение разборчивости речи при ринофонии до 55,6 %, а также потеря звонкости и полетности.
Многолетние наблюдения И.И. Ермаковой (1984) показывают, что по всем качествам, за исключением выраженного носового оттенка, голос детей с расщелиной неба примерно до 7 лет не отличается от голоса детей с нормальным строением верхней челюсти. Результаты электроглоттографических исследований у детей этого возраста подтверждают нормальную двигательную функцию гортани, а проведение миографии — нормальную реакцию мускулатуры глотки на действие раздражителей даже при обширных дефектах неба.
В случае поздних операций, после 7 лет голос детей с врожденными расщелинами неба начинает ухудшаться: уменьшается его сила, появляется истощаемость, осиплость, прекращается расширение диапазона. При миографии выявляется несимметричная реакция мускулатуры глотки, визуально наблюдается истончение слизистой оболочки и снижение глоточного рефлекса, а на электромиограмме появляются изменения, свидетельствующие о неравномерной работе правой и левой голосовых складок. Таким образом, имеются все признаки расстройства двигательной функции голосового аппарата, который окончательно формируется и закрепляется к подростковому возрасту.
Ларингостробоскопическое и электроглоттографическое исследования, проводимые И.И. Ермаковой (1984), Д.К. Вильсон (1990) позволяют установить, что свыше 80% подростков и взрослых с расщелиной неба, прооперированных в поздние сроки, имеют различные расстройства голосового аппарата. Наиболее распространенными из которых являются фонастения и хронический ларингит, однако часто встречаются также парезы внутренних мышц гортани. Голос у таких пациентов тихий, истощенный, хриплый или сиплый, диапазон его сужен.
Исследователи выделяют 3 основные причины возникновения патологии голоса при врожденных расщелинах неба. Во-первых, это нарушение механизма небно-глоточного смыкания. Грачева М.С. (1970) в своих исследованиях показала, что мягкое небо и гортань функционально тесно связаны. Благодаря богатой афферентной иннервации мягкое небо и задняя часть глотки являются центральным вокальным рефлекторным возбудителем. Малейшее изменение положения мышц мягкого неба влияет на положение голосовых складок. При врожденных расщелинах эта реакция оказывается измененной: мышцы, поднимающие и растягивающие мягкое небо, вместо того чтобы быть синергистами, работают как антагонисты. Вследствие снижения функциональной нагрузки и в них, и в мышцах глотки развивается дистрофический процесс. Как показывают исследования А. Митринович-Моджеевска (1965), патологический механизм смыкания усиливается из-за врожденной асимметрии лицевого черепа и полостей гортани. Анатомические и функциональные изменения в мышцах неба и глотки приводят к функциональному расстройству голосового аппарата.
Во-вторых, при врожденных расщелинах неба и функциональной недостаточности небно-глоточного смыкания часто наблюдается артикуляция ряда звонких согласных звуков ларингеальным способом, при котором щели и смыкания осуществляются на уровне голосовых складок. Такой процесс, безусловно, не остается безразличным для голосовых складок и может провоцировать их отечность и узелковые образования.
В-третьих, на развитие голоса влияют особенности поведения подростков и взрослых с открытой ринофонией. Особенно, если она сочетается с изменениями в строении лицевой части черепа (рубцовая деформация губы, деформация носа, врожденные изменения прикуса). Стесняясь своей дефектной речи, такие больные часто привыкают говорить очень тихим голосом, максимально ограничивают речевое обращение, тем самым, снижая возможности развития силы голоса и расширение его диапазона (И.И. Ермакова, 1996).
Обращает на себя внимание и интонационная сторона речи детей с ринолалией. З.Г. Нелюбова (1938) полагала, что ребенок говорит тихо и однотонно, потому что стесняется своей речи. По данным Е.С. Алмазовой (1975), дети с ринолалией не умеют пользоваться ни интонированием, ни высотными, силовыми модуляциями голоса. Отмечая влияние слабости, недостаточной модулированности голоса на интонационную сторону речи, Т.Н. Воронцова (1966) указывала на снижение коммуникативных возможностей речи вследствие ее монотонности, неэмоциональности.
Фундаментальных работ, посвященных изучению фонематической компетенции детей с ринолалией, нет. Но специалисты, занимающиеся коррекцией речи данного контингента, указывают на определенные особенности развития и состояния фонематического слуха и восприятия у некоторых детей после пластики неба. По данным И.И. Ермаковой (1996), патологические, стереотипные артикуляции, порождающие одинаковые кинестезии даже акустически контрастных фонем, препятствуют развитию слуховых дифференцировок у детей с ринолалией, что говорит о том, что уровень развития фонематического слуха прямо связан с глубиной поражения фонетической стороны экспрессивной речи.
Однако, на практике встречаются и другие дети. Их фонематический слух, несмотря на врожденную расщелину неба и наличие ринолалии, развивается соответственно возрасту. Такие дети слышат отличие неправильного звукопроизношения от нормы. В процессе логопедического обучения они довольно быстро начинают применять сформированные навыки без ошибок, хорошо себя контролируя.
Исходя из выше изложенного, можно сделать вывод, что врожденная расщелина верхней губы и неба является причиной формирования патологических механизмов дыхания, звукопроизношения, голосообразования и не позволяет в полной мере ребенку использовать речь, как средство общения, что приводит к осложнению адаптации детей с данной патологией в обществе.
Контрольные вопросы и задания
1. Дайте определение ринолалии.
2. Раскройте комплекс симптомов при ринолалии, описанный Ипполитовой А.Г.
3. Объясните механизм нарушения звукопроизношения и баланса резонирования голоса при ринолалии.
4. Какова специфика нарушения звукопроизношения при ринолалии?
5. Дайте определение гиперназализации и носовой эмиссии.
6. Какие нарушения голоса возможны у ребенка с расщелиной неба?
Глава 4
ИСТОРИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ИЗУЧЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ
ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С НЕБНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Оказать помощь людям с врожденной расщелиной губы и неба пытались еще в XVIII веке. По литературным данным, впервые попытку оперативного лечения расщелины неба пр<