Лечение артериальных гипертензий
После принятия и начала осуществления в США Национальной программы обучения населения в отношении повышенного кровяного давления (1972) уже через 20 лет удалось добиться снижения смертности от коронарной болезни сердца почти на 50%, от инсульта - на 75%. Во многих странах Западной Европы, в США, Канаде и Японии массовая профилактика сердечно- сосудистых заболеваний стала общенародным и важнейшим государственным делом, на которое направлены огромные государственные и общественные ресурсы этих стран.
В связи с этим следует рассмотреть классификацию уровня АД. В 1993 году Национальный институт Здоровья США предложил принципиально новую классификацию, согласно которой особое клиническое и прогностическое значение имеет уровень диастолического давления (установлено: чем выше ДАД, тем вероятнее развитие осложнений - нарушения мозгового кровообращения и острой коронарной недостаточности).
Классификация артериальной гипертонии по уровню АД для лиц
18 лет и старше, принятая в США в 1993 году
САД, мм рт ст. | ДАД, мм рт. ст. | ||
Нормальное АД | < 130 | < 85 | |
Повышенно-нормальное АД 1 стадия (мягкая) П стадия (умеренная) Ш стадия (тяжелая) IV стадия (очень тяжелая) | 130 – 139 140 – 159 160 – 179 180 – 209 > 210 | 85 – 89 90 – 99 100–109 110–119 > 120 | |
Поражение органов-мишеней: | |||
Орган-мишень | Очевидные признаки | ||
Сердце | Клинические, электрокардиографические, эхокардиографические признаки ИБС, гипертрофии левого желудочка, дисфункции гипертрофии левого желудочка или сердечной недостаточности | ||
Сосуды головного мозга | Преходящее нарушение мозгового кровообращения или инсульт | ||
Почки | Креатинин плазмы крови > 130 ммоль/л (1,5 мг/дл), протеинурия (1+ или более), микроальбуминурия | ||
Периферические сосуды | Отсутствие пульса на одной или более крупных артериях за исключением dorsalis pedis с/или без признаков перемежающейся хромоты, аневризма | ||
Сосуды сетчатки глаза | Геморрагии или эксудации с/или без отека соска зрительного нерва | ||
Необходимо отметить, что во всем мире понятие «злокачественный синдром АГ» означает сочетание СА > 220 мм рт. ст. и ДАД > 130 мм рт. ст. с нейроретинопатией.
Существует также понятие «обезглавленная АГ», определяющее гипертонию с САД < 140 мм рт. ст. и ДАД ³ 100 мм рт. ст.
Конечно, кроме уровня АД, на решение врача о выборе препарата оказывают влияние следующие факторы: поражения органов-мишеней (сердце, почки, мозг), выявление других основных факторов риска, стабильность повышения АД, наличие сопутствующих заболеваний, данные фармакологического анамнеза об эффективности и переносимости препаратов.
Начинают лечение с мототерапии одним из препаратов 1-го ряда; ингибитора АПФ, В-адреноблокатора, диуретика, антагониста кальция (преимущественно верапамила, дилтиазема и пролонгированных форм дигидропи-ридинов, с рекомендацией воздержаться от применения нифедипина короткого действия в связи с данными о повышении частоты внезапной смерти на фоне его приема), a-блокатора.
Основные принципы назначения ингибиторов
АПФ при артериальной гипертонии
• Плавное снижение АД - полный эффект в течение 1 месяца
• У 55-70% больных снижение АД при монотерапии
• Высокая эффективность независимо от пола, возраста, со-
путствующих заболеваний
• Комбинация с мочегонными (лазикс) усиливает
гипотензивный эффект
• Защита почек, сердца, сосудов (уменьшает гипертрофию
миокарда и сосудов)
• Нет отрицательного метаболического действия
• Особенно эффективен при наличии сердечной недостаточности
•Нет синдрома отмены
При отсутствии или недостаточности гипотензивного эффекта отмо-нотерапии можно увеличить дозу иди сменить класс препарата. Однако более рационально добавить второй препарат. Рекомендуют такие комбинации с ингибиторами АПФ:
ингибитор АПФ + диуретик
ингибитор АПФ + антагонист кальция
(В-адреноблокатор + диуретик)
Умеренная АГ, как правило, лечится комбинациями двух препаратов. В ряде исследований продемонстрирован добавочный антигипертензивный эффект при добавлении антагонистов кальция - амлодипина, исрадипина, нифедипина (лучше ретардной формы), фелодипина, реже верапамила. Выпускается комбинированный препарат лотрель (1оtге1), содержащий беназиприл и амлодипин.
При недостаточном эффекте в случае тяжелой АГ и "злокачественного синдрома АГ" (во всем мире означает сочетание САД 220 мм рт. ст. и ДАД 130 мм рт.ст. с нейроретинопатией) добавляют третий препарат, медленно титруя дозы, начиная с малых доз:
ингибитор АПФ + В-адреноблокатор + диуретик
В-блокатор + диуретик + антагонист кальция + блокатор
Пропранолол может усиливать антигипертензивное действие таких ин-гибиторв АПФ, как каптоприл и цилазаприл (J.Chalmers, 1993). Добавочный эффект В-адреноблокаторов следует ожидать у больных с высокой активностью системы РАС, которая не полностью подавляется ингибиторами АПФ. Хотя в определенных случаях в литературе описано "отрицательное взаимодействие" между ингибиторами АПФ и В-блокаторами - гипотензивный эффект комбинированной терапии меньше, чем эффекты препаратов отдельно (L.Wing и соавт., 1988).
Больные тяжелой АГ и злокачественной АГ имеют нарушенные механизмы ауторегуляции в жизненно важных органах (мозг, почки). Неадекватное снижение АД у таких больных может привести к серьезным для жизни осложнениям. По этой причине снижение АД должно осуществляться постепенно в два этапа: сначала не более чем на 25% от исходного уровня, а затем, если позволяет общее состояние больного (отсутствуют признаки преходящего нарушения мозгового и коронарного кровообращения, а также почечной недостаточности), до нормального уровня АД. Желательно снижение АД ниже 140/90 мм рт. ст., а при сахарном диабете - ниже 130/80мм рт. ст. (при сахарном диабете в 2 раза выше процент осложнений АГ) под контролем функции почек, коронарного и церебрального кровотока.
С целью повышения эффективности лечения злокачественной АГ в терапию с ингибиторами АПФ дополнительно включают миноксидил (5 мг 1-2 раза в сутки) - четвертый препарат.
Результаты гипотензивной терапии при злокачественной АГ оценивают как положительные, руководствуясь следующими критериями:
- снижение АД на 25% и более по сравнению с показателями до начала лечения или на фоне неэффективной терапии;
- исчезновение симптомов гипертонической энцефалопатии;
- улучшение глазного дна и зрения, подтвержденные объективными данными;
- улучшение азотвыделительной и концентрационной функции почек.
Антагонист ангиотензина II
Это новая группа препаратов. По механизму действия являются конкурентными антагонистами (блокаторами) АТ-рецепторов для ангиотензина 11. В отличие от ингибиторов АПФ антагонисты ангиотензина II представляют собой специфические и селективные ингибиторы РАС. Данные препараты противодействуют эффектам ангиотензина II, который образуется из ангиотензина I под действием не только АПФ, но и химазы и других сериновых протеаз (табл. 42).
История: в начале 70-х гг. было сообщено более чем о 200 пептидных аналогах А-II, конкурентно блокирующих ангиотензиновые рецепторы (A.Khosla et а1., 1974). Наиболее известный из них препарат саралазин, действие которого кумулировалось при длительном приеме больных АГ и ХСН, потенцировалось диуретиками. Но пептиды имели 2 недостатка: только в/в введение, имели частичный агонистический эффект (т.к. рецепторы могли узнавать саралазин как ангиотензин-П, что приводило не к снижению, а к повышению АД). Это отодвинуло их внедрение в клинику с учетом также успешного применения каптоприла рег оs.
С начала 80-х гг. - новый этап в изучении блокады АТ-рецепторов. В 1982 году Furukawa et al. впервые сообщили о свойстве некоторых непептидных производных имидазола блокировать АТ-рецепторы. С точки зрения 90-х гг. наиболее рациональным является использование непептидных блокаторов А-П –рецепторов: лосартан (Du Pont / Merk-Sharpe & Dohme), ирбесартан (Sanofi / Bristol-Myers-Squibb) и валсартан (Сiba-Geigy), разрешенные для клинических испытаний и проходящие проверку в России.
Сравнительная характеристика ингибиторов АПФ и первого из антагонистов ангиотензина П представлена в табл. 43 . Различия в действиях незначительны – отсутствие влияния на калликреин-кининовую систему лосартана и связанный с ней синтез простагландинов Е и I . Что приводит к более редкому развитию побочных эффектов у блокаторов А-П-рецепторов: сухого кашля - в 3 раза реже, слабость, кожные реакции.
Первые исследования показали, что лосартан в дозах 25-50 мг/сут демонстрировал хороший эффект при ХСН и АГ.
Таким образом, сохраняя благоприятные сердечно-сосудистые эффекты ингибиторов АПФ, лозартан (козаар) гораздо лучше переносится больными.
Таблица 43
Сравнительная характеристика ингибиторов АПФ
и первого из антагонистов ангиотензина П-лозартана
Эффекты препаратов | Ингибиторы АПФ | Лозартан (козаар) |
Гипотензивное действие | + | + |
Обратное развитие гипертрофии левого желудочка | + | + |
Ренопротективное действие | + | + |
Ангиопротективное действие | + | + |
Кардиодепрессивное действие | ||
Влияние на углеводный, липидный и пуриновый обмен | ||
Эффективность при однократном приеме | + | + |
Подавление активности АПФ | + | |
Секреция ренина | | |
Уровни: ангиотензина 1 ангиотензина П альдостерона норадреналина брадикинина простагландинов | ¯ ¯ ¯ | ¯ ¯ |
Общая частота побочных эффектов, % | ||
В том числе: сухой кашель, % слабость, % головокружение, % |
Список литературы
1. В.И.Метелица "Профилактическая фармакология в кардиологии". Монография, Москва. «Медицина», 1988 г.
2. Ю.В.Белоусов, В.С.Моиоеев, В.К.Лепахин "Клиническая фармакология и фармакотерапия. Руководство для врачей. М: "Универсум", 1993 г.
3. В. И. Метелица "Справочник кардиолога по клинической фармакологии" М.: «Медицина», 1997 г.
4. "Кардиология в таблицах и схемах" под ред. М.Фрида и С.Грайнс. М.: "Практика", 1996 г.
5. Международное руководство по сердечной недостаточности. М.: "Медиа сфера" по заказу компании Hoechst AG, 1995 г.
6. Б.А.Сидоренко, Д.В.Преображенский. "Лекарственные средства, применяемые при лечении сердечной недостаточности". Кардиология, 1995. N 1, 2.
7. Calcium Antagonism Today, Medical Journal, English-Edition, 1992. 1995, 1996.
8. Vanhoutte P.M., Boulanger C.M., Mombouli J.V. Endothelium-derived relaxing factors and converting enzyme inhibition. Am. J. Cardiol. - 1995, 76 : ЗЕ - 12Е.
9. New Aspects in Nitrate Therapy. 1993, 1996.
10. Progress in the Treatment of Heart Failure. 1996.