Глава 10. Психические расстройства, связанные с тяжелым стрессом
Характерной чертой этой группы расстройств являются их отчетливая причинная связь с внешним стрессором (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997). Во время или сразу после травмирующей ситуации многие люди становятся высокотревожными и депрессивными. Однако у некоторых тревога и депрессия сохраняются в течение длительного срока после выхода из данной ситуации. Эти люди могут страдать острым стрессовым расстройством или посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), которые возникают как реакция на психологически травматичное событие. Обычно такое событие заключается в серьезном повреждении или угрозе повреждения — для самого человека, получившего психологическую травму, либо для его друга или члена семьи. В отличие от других тревожных расстройств, которые обычно вызываются ситуациями, не кажущимися большинству людей угрожающими, ситуации, вызывающие острое стрессовое расстройство или ПТСР (такие как сражение, изнасилование, землетрясение, крушение самолета), травматичны для каждого (Комер Р., 2002).
Согласно DSM-IV, если симптомы начинаются в течение четырех недель после травматического события и длятся менее месяца, этот паттерн диагностируется как острое стрессовое расстройство. Если симптомы сохраняются и через месяц, ставится диагноз ПТСР. Симптомы ПТСР могут появиться либо почти сразу же после травмирующего события, либо через месяцы, а то и годы после него. В некоторых случаях острое стрессовое расстройство переходит в ПТСР. Помимо разницы во времени появления и продолжительности, симптомы двух этих тревожных расстройств почти идентичны (Комер Р., 2002):
1. Переживание травматического события. У людей могут быть повторяющиеся воспоминания, мысли, кошмары, касающиеся этого события. Некоторые так живо переживают это событие в мыслях («обратный кадр»), что им кажется: они вернулись в травматическую ситуацию.
2. Избегание. Как правило, люди начинают избегать деятельности, напоминающей им о травматическом событии, и пытаются уклоняться от связанных с ним мыслей, чувств и разговоров.
3. Сниженная чувствительность. Люди могут чувствовать оторванность от других или потерять интерес к тому, что раньше приносило радость. Они также могут потерять способность переживать такие глубокие чувства, как нежность и сексуальность. У некоторых даже встречаются симптомы диссоциации, или психологического отделения; на них находит оцепенение, они испытывают трудности с памятью или ощущают, что все вокруг них является странным или нереальным.
4. Возросшее возбуждение, тревога и чувство вины. Люди с этими расстройствами могут чувствовать чрезмерную напряженность, легко пугаются. У них развиваются проблемы со сном и трудности с концентрацией внимания. Они могут испытывать сильное чувство вины, связанное с тем, что они пережили травматическое событие, а другие люди погибли. Некоторые также могут чувствовать себя виновными в том, что им пришлось сделать, чтобы выжить.
Выделение ПТСР не является общепризнанным. Некоторые авторы считают ПТСР вариантом панического расстройства, другие – вариантом диссоциативных нарушений.
Диссоциация (расщепление, разделение) – процесс, посредством которого психические функции, обычно интегрированные с другими функциями, действуют обособленно и находятся вне сферы сознательного контроля.
Шизофреническое расщепление личности отличается от диссоциативных расстройств большей грубостью, выраженным нарушением самосознания.
К диссоциативным феноменам относят деперсонализацию, при которой пациенту кажется, что он теряет реальность ощущения своего тела, потерял свои эмоции, свое «я», обезличился. Человека в состоянии деперсонализации сравнивают с гусеницей, которая сохранив свои гусеничные понятия и воспоминания, превратилась в бабочку с чувствами и ощущениями бабочки. Между старым и новым, между «я» гусеницы и «я» бабочки зияет глубокая пропасть.
Сознание «я» наличествует во всех событиях психической жизни. В форме «я мыслю» оно сопровождает все восприятия, представления и мысли. Любое проявление психического несет в себе этот особый аспект принадлежности «мне», данное качество психики называется персонализацией. Когда проявления психического сопровождаются осознанием того, что они не принадлежат мне, чужды, автоматичны, существуют сами по себе, мы имеем дело с феноменом деперсонализации.
Диссоциативные феномены расположены вдоль континуума «норма – патология» и выражаются либо в кратковременных состояниях, либо в серьезной психопатологии. Например, иногда во время разговора мы замечаем, что говорим словно автоматически, мы в это время наблюдаем за собой и слушаем себя как бы со стороны. Если такое раздвоение длится недолго, то течение мыслей не нарушается и мы переживаем раздвоенность собственной личности без психических расстройств.
В первые мгновения травматического события многие люди не в состоянии воспринять целостную картину происходящего. Диссоциативное нарушение является сущностью психического оцепенения при травматическом синдроме. «Если я не буду ничего чувствовать, смерть не наступит». В этом случае сенсорные и эмоциональные элементы события не интегрируются и не в полной мере осознаются.
Фрагментация травматического опыта – одна из причин развития ПТСР. Навязчивые воспоминания, ночные кошмары, флэшбэк-эффекты – это драматическое выражение диссоциированных воспоминаний, связанных с травмой.
Острое или посттравматическое стрессовое расстройство возникает в любом возрасте, даже в детстве, и может мешать личной, семейной, социальной или профессиональной жизни человека. Эти расстройства в два раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, стрессовое расстройство после серьезной травмы формируется примерно у 20% женщин и только у 8 % мужчин.
Причиной возникновения одного из стрессовых расстройств может служить любое травматическое событие, но некоторые из них особенно опасны в этом отношении. Среди наиболее распространенных причин можно назвать боевые действия, террористические акты, природные и транспортные катастрофы, несчастный случай, присутствие при насильственной смерти других, разбойное нападение, изнасилование, пожар, пытки.
При пытках насилие может быть как физическим (побои, ранения, сексуальное насилие), так и психологическим, вызывающим у человека непереносимые эффекты (например, его заставляют смотреть на пытки и казнь близких, лишают сна, долго держат в одиночестве). В ситуации пытки человек находится полностью во власти палачей. Декларируемая цель пытки — вырвать признание и получить информацию — обычно лишь поверхностный слой. Глубинная же цель — это унижение жертвы, подавление чувства её достоинства, превращение человека в беспомощное, сломленное существо. После второй мировой войны наиболее высокий риск психических расстройств был отмечен у военнопленных, прошедших через японские и корейские лагеря и тюрьмы, что объясняют экстремальными условиями на грани выживания.
После утраты близких в результате землетрясений отмечается убежденность в том, что погибшие на самом деле живы, бегство от места трагедии, поведение с чертами инфантильности, застывание у места трагедии и отказ его покинуть. Подобные же реакции возникают при внезапной смерти близкого.
Особую картину представляют собой состояния, наблюдаемые после близкого разрыва снаряда или сильного страха в ходе боевых действий. В типичном виде они сопровождаются затяжным пассивным или негативистичным ступором с мутизмом, полной обездвиженностью, нечувствительностью к боли, неспособностью принимать пищу и контролировать физиологические отправления, полным отсутствием сознания вначале, дезориентировкой в месте и времени и безучастностью к своей судьбе позднее. Все функции сознания и моторики восстанавливаются медленно.
Американцы изучали частоту различных травматических ситуаций и выяснили, что чаще всего встречаются несчастные случаи, пожар или другое стихийное бедствие, значительно реже изнасилование, война и плохое обращение в детстве, однако частота развития ПТСР значительно больше именно в трех последних случаях.
Острая реакция на стресс
Симптомы острой реакция на стресс развиваются в течение часа после психотравмы и обычно проходят через несколько часов или дней.
В начале воздействия стрессора наблюдаются переживания ужаса, отчаяния, сужение сознания, двигательная заторможенность или бесцельное метание, бледность или покраснение кожи, потливость, сердцебиение. Воспоминания об этом периоде нередко не сохраняются, т.е. наступает ретроградная амнезия.
Клиническая картина полиморфна и калейдоскопична: состояние оглушенности может сочетаться с депрессией, тревогой, гневом, гиперактивностью и отгороженностью.
Как правило, такие пациенты редко попадают в поле зрения психиатров, они редко обращаются за помощью, так как им трудно принять на себя роль пациента: считают, что сами должны выкинуть воспоминания из головы, не считают свои страхи болезнью; либо, наоборот – считают, что последовавшие за травмой расстройства лежат вне сферы их контроля. В значительном числе случаев затем наступает спонтанное излечение.
Даже если приходят на прием, то часто «обрывают» терапию, особенно лица с интенсивными флэшбэками.
Правила первой психологической помощи (Ромек В.Г. с соавт., 2004):
1. В кризисной ситуации пострадавший всегда находится в состоянии психического возбуждения. Это нормально. Оптимальным является средний уровень возбуждения.
2. Не приступайте к действиям сразу. Осмотритесь и решите, какая помощь (помимо психологической) требуется, кто из пострадавших в наибольшей степени нуждается в помощи. Уделите этому секунд 30 при одном пострадавшем, около пяти минут при нескольких пострадавших.
3. Точно скажите, кто вы и какие функции выполняете. Узнайте имена нуждающихся в помощи. Скажите пострадавшим, что помощь скоро прибудет, что вы об этом позаботились.
4. Осторожно установите телесный контакт с пострадавшим. Возьмите пострадавшего за руку или похлопайте по плечу. Прикасаться к голове или иным частям тела не рекомендуется. Займите положение на том же уровне, что и пострадавший.
5. Никогда не обвиняйте пострадавшего. Расскажите, какие меры требуется принять для оказания помощи в его случае.
6. Профессиональная компетентность успокаивает. Расскажите о вашей квалификации и опыте.
7. Дайте пострадавшему поверить в его собственную компетентность. Дайте ему поручение, с которым он справится. Используйте это, чтобы он убедился в собственных способностях, чтобы у пострадавшего возникло чувство самоконтроля.
8. Дайте пострадавшему выговориться. Слушайте его активно, будьте внимательны к его чувствам и мыслям. Пересказывайте позитивное.
9. Скажите пострадавшему, что вы останетесь с ним. При расставании найдите себе заместителя и проинструктируйте его о том, что нужно делать с пострадавшим.
10. Привлекайте людей из ближайшего окружения пострадавшего для оказания помощи. Инструктируйте их и давайте им простые поручения. Избегайте любых слов, которые могут вызвать у кого-либо чувство вины.
11. Постарайтесь оградить пострадавшего от излишнего внимания и расспросов. Давайте любопытным конкретные задания.
12. Стресс может оказать негативное влияние и на психолога. Возникающее в ходе такой работы напряжение имеет смысл снимать с помощью релаксационных упражнений и профессиональной супервизии. Группы супервизии должен вести профессионально подготовленный модератор.
В динамике состояния людей после психотравмирующих ситуаций выделяют следующие последовательные фазы (Решетников М.М. с соавт., 1989):
1. «Острый эмоциональный шок». Развивается вслед за состоянием оцепенения и длится от 3 до 5 ч; характеризуется общим психическим напряжением, предельной мобилизацией психофизиологических резервов, обострением восприятия и увеличением скорости мыслительных процессов, проявлениями безрассудной смелости (особенно при спасении близких) при одновременном снижении критической оценки ситуации. В эмоциональном состоянии в этот период преобладает чувство отчаяния, сопровождающееся ощущениями головокружения и головной боли, сердцебиением, сухостью во рту, жаждой и затрудненным дыханием. До 30% обследованных при субъективной оценке ухудшения состояния одновременно отмечают увеличение работоспособности в 1,5–2 раза и более.
2. «Психофизиологическая демобилизация». Длительность до трех суток. Для абсолютного большинства обследуемых наступление этой стадии связано с первыми контактами с теми, кто получил травмы, и с телами погибших, с пониманием масштабов трагедии («стресс осознания»). Характеризуется резким ухудшением самочувствия и психоэмоционального состояния с преобладанием чувства растерянности, панических реакций, понижением моральной нормативности поведения, снижением уровня эффективности деятельности и мотивации к ней, депрессивными тенденциями, некоторыми изменениями функций внимания и памяти (как правило, обследованные не могут достаточно четко вспомнить, что они делали в эти дни). Большинство опрошенных жалуются в этой фазе на тошноту, «тяжесть» в голове, неприятные ощущения со стороны желудочно-кишечного тракта, снижение (даже отсутствие) аппетита. К этому же периоду относятся первые отказы от выполнения спасательных и «расчистных» работ (особенно связанных с извлечением тел погибших), значительное увеличение количества ошибочных действий при управлении транспортом и специальной техникой, вплоть до создания аварийных ситуаций.
3. «Стадия разрешения» – 3–12 суток после стихийного бедствия. По данным субъективной оценки, постепенно стабилизируется настроение и самочувствие. Однако по результатам наблюдений у абсолютного большинства обследованных сохраняются пониженный эмоциональный фон, ограничение контактов с окружающими, гипомимия (маскообразность лица), снижение интонационной окраски речи, замедленность движений. К концу этого периода появляется желание «выговориться», реализуемое избирательно, направленное преимущественно на лиц, которые не были очевидцами стихийного бедствия, и сопровождающееся некоторой ажитацией. Одновременно появляются сны, отсутствовавшие в двух предшествующих фазах, в том числе тревожные и кошмарные сновидения, в различных вариантах отражающие впечатления трагических событий.
На фоне субъективных признаков некоторого улучшения состояния объективно отмечается дальнейшее снижение физиологических резервов, нарастают явления переутомления. Средние показатели физической и умственной работоспособности (в сравнении с нормативными данными для исследованной возрастной группы) снижаются на 30%.
4. «Стадия восстановления». Начинается приблизительно с 12-го дня после катастрофы и наиболее отчетливо проявляется в поведенческих реакциях: активизируется межличностное общение, начинает нормализоваться эмоциональная окраска речи и мимических реакций, впервые после катастрофы могут быть отмечены шутки, восстанавливаются нормальные сновидения. Можно также предполагать у лиц, находившихся в очаге стихийного бедствия, развитие различных форм психосоматических расстройств, связанных с нарушениями деятельности желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, иммунной и эндокринной систем.
В 1991 году Американская Ассоциация Психологов и Американский Красный Крест создали Сеть Реагирования в случаях катастроф для обеспечения немедленной психологической помощи после катастрофы. В Сеть входят более чем 2 500 добровольцев-психологов, организующих бесплатные службы скорой психологической помощи на местах катастроф по всей Северной Америке (Комер Р., 2002).
Войдя в Сеть Реагирования, добровольцы — специалисты по психическому здоровью — могут непосредственно помогать выжившим справиться со своими психологическими трудностями. Они часто используют подход, состоящий из четырех ступеней:
1. Нормализация реакций людей на катастрофу. Консультанты предоставляют людям сведения о симптомах, которые могут у них возникнуть: например, проблемы со сном, трудности с концентрацией внимания или ощущение горя. По существу, людям дается разрешение иметь эти симптомы; им говорится, что это нормальные реакции на катастрофу.
2. Поощрение выражения тревоги, гнева и других отрицательных эмоций. Чтобы снизить тревогу, гнев и фрустрацию консультанты помогают выговориться о своих переживаниях.
3. Обучение навыкам самопомощи. Общественные специалисты помогают выжившим формировать такие навыки самопомощи, как умение справляться со стрессом.
4. Обеспечение помощи. В конце концов добровольцы могут направлять выживших к другим специалистам, которые способны обеспечить долговременную консультацию.
Иногда потрясение от критической ситуации настолько сильное, что человек просто перестает понимать, что происходит вокруг него. Он не в состоянии определить, где враги, а где помощники, где опасность, а где спасение. Человек теряет способность логически мыслить и принимать, решения, становится похожим на животное, мечущееся в клетке (Малкина-Пых И. Г., 2010).
Основными признаками двигательного возбуждения являются:
- резкие движения, часто бесцельные и бессмысленные действия;
- ненормально громкая речь или повышенная речевая активность (человек говорит без остановки, иногда абсолютно бессмысленные вещи);
- часто отсутствует реакция на окружающих (на замечания, просьбы, приказы).
В данной ситуации рекомендуется:
1. Использовать прием «захват»: находясь сзади, просуньте свои руки пострадавшему под мышки, прижмите его к себе и слегка опрокиньте на себя.
2. Изолировать пострадавшего от окружающих.
3. Говорить спокойным голосом о чувствах, которые он испытывает. («Тебе хочется что-то сделать, чтобы это прекратилось? Ты хочешь убежать, спрятаться от происходящего?»)
4. Не спорить с пострадавшим, не задавать вопросов.
5. Помнить, что пострадавший может причинить вред себе и другим.
Двигательное возбуждение обычно длится недолго и может смениться нервной дрожью, плачем, а также агрессивным поведением. Проявление злобы или агрессии может сохраняться достаточно длительное время и мешать самому пострадавшему и окружающим.
При наличии признаков агрессии рекомендуется:
1. Свести к минимуму количество окружающих.
2. Дать пострадавшему возможность «выпустить пар» (например, выговориться).
3. Поручите ему работу, связанную с высокой физической нагрузкой.
4. Демонстрируйте благожелательность. Даже если вы не согласны с пострадавшим, не обвиняйте его самого, а высказывайтесь по поводу его действий. Иначе агрессивное поведение будет направлено на вас. Нельзя говорить: «Что же ты за человек!» Следует сказать: «Ты ужасно злишься, тебе хочется все разнести вдребезги. Давай вместе попытаемся найти выход из этой ситуации».
После экстремальной ситуации нередко появляется неконтролируемая нервная дрожь. Так организм «сбрасывает» напряжение.
Если эту реакцию остановить, то напряжение останется внутри, в теле, и вызовет мышечные боли, а в дальнейшем может привести к развитию таких серьезных заболеваний, как гипертония, язва и др.
В данной ситуации:
1. Нужно усилить дрожь.
2. Возьмите пострадавшего за плечи и сильно, резко потрясите в течение 10–15 секунд.
3. Продолжайте разговаривать с ним, иначе он может воспринять ваши действия как нападение.
4. После завершения реакции необходимо дать пострадавшему возможность отдохнуть. Желательно уложить его спать.
5. Нельзя:
- обнимать пострадавшего или прижимать его к себе;
- укрывать пострадавшего чем-то теплым;
- успокаивать пострадавшего, говорить, чтобы он взял себя в руки.
Возможно такжевозникновение истерического припадка, который может длится несколько минут или несколько часов. Его основные признаки:
- чрезмерное возбуждение, множество движений, театральные позы;
- речь эмоционально насыщенная, быстрая;
- крики, рыдания.
В данной ситуации:
1. Удалите зрителей, создайте спокойную обстановку. Останьтесь с пострадавшим наедине, если это не опасно для вас.
2. Неожиданно совершите действие, которое может сильно удивить (можно дать пощечину, облить водой, с грохотом уронить предмет, резко крикнуть на пострадавшего).
3. Говорите с пострадавшим короткими фразами, уверенным тоном («Выпей воды», «Умойся»).
4. После истерики наступает упадок сил. Уложите пострадавшего спать. До прибытия специалиста наблюдайте за его состоянием.
5. Не потакайте желаниям пострадавшего (Малкина-Пых И. Г., 2010).
Факторы риска развития ПТСР
Распространенность ПТСР колеблется от 10% у свидетелей события до 95% среди тяжело пострадавших. Риск развития ПТСР среди раненых и калек выше, чем среди физически здоровых ветеранов. Тяжелые проявления ПТСР развиваются у детей, которые являются свидетелями насилия по отношению к близкому родственнику.
Случаи ПТСР в мирное время составляют в популяции 0,5% для мужчин и 1,2% для женщин (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).
Важными факторами, способствующими развитию ПТСР, являются:
- внезапность возникновения экстремальной ситуации;
- тяжесть травматического события;
- продолжительность пребывания в стрессовых условиях;
- принадлежность к младшей или старшей возрастной группе: копинг- механизмы не сформированы у детей и ригидны у пожилых (после тяжелых ожогов ПТСР развивается в 80% случаев у детей и лишь в 30% у взрослых);
- наличие сопутствующих заболеваний, особенно травм головы;
- непопулярность войны;
- отсутствие социальной поддержки (важнее при не боевых психотравмах).
Обнаружена и негативная роль социальной поддержки на распространенность и тяжесть ПТСР. Вторичная выгода от болезни (финансовая компенсация, состояние "особой значимости") может способствовать фиксации проявлений заболевания.
Хотя каждый испытавший сильную травму ощущает на себе ее воздействие, лишь у некоторых людей развивается ПТСР. Исследователи выявили, что травматическое событие вызывает такие изменения в мозге и всем организме, которые могут вести к стрессовым расстройствам. Например, они обнаружили аномальную активность медиатора норэпинефрина, а также гормон кортизол в моче и крови солдат, участвовавших в военных действиях, изнасилованных женщин, людей, выживших в концентрационных лагерях или подвергнувшихся иному сильному стрессу. Возможно, что люди, чьи биохимические реакции на стресс особенно сильны, более склонны, чем другие, к формированию ПТСР. Клиницисты предполагают, что у определенных людей возникают такие необычно сильные биологические реакции в связи с врожденной генетической предрасположенностью к этому (Комер Р., 2002).
Согласно психоаналитической гипотезе, симптомы ПТСР являются следствием оживления травмой неразрешенных конфликтов раннего детства. Установлена значимая корреляция между конфликтными отношениями с родителями на 3-м году жизни и последующими нарушениями адаптации. Подчеркивается роль матери в формировании у ребенка выносливости к стрессу. Концепция "достаточно хорошей матери" исходит из того, что теплая эмоциональная поддержка и гибкая адаптация к правильно распознанным нуждам ребенка создают наиболее благоприятный фон для формирования адаптивных механизмов психологической защиты. Исследования показали, что некоторые события детского возраста, видимо, подвергают людей риску впоследствии заболеть острым и посттравматическим стрессовыми расстройствами. Люди, чье детство было отмечено нищетой, оказываются более подверженными стрессовым расстройствам при столкновении с последующей травмой. В таком же положении находятся люди, родители которых развелись до того, как ребенку исполнилось 10 лет, а также дети, члены семьи которых страдали психологическими расстройствами, или те, кто в раннем возрасте испытали насилие, жестокое обращение или пережили катастрофу.
Более подвержены формированию стрессовых расстройств люди с определенными особенностями личности (эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность и незрелость личности) (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997), а также имевшие психологические проблемы и плохие взаимоотношения с близкими до травмы. Люди, которые, как правило, рассматривают негативные события в своей жизни как находящиеся вне их контроля, имеют тенденцию к формированию более тяжелых стрессовых симптомов, нежели те, кто чувствует большую власть над событиями своей жизни.
Было также обнаружено, что люди, получившие недостаточную социальную поддержку после травматического события, более склонны к формированию стрессового расстройства. Так, например, жертвы изнасилования, чувствовавшие, что друзья и родственники любят их, заботятся о них, ценят и принимают их, более успешно восстанавливали свое психическое здоровье. Это относится и к тем, у кого система уголовной юстиции поддержала чувство собственного достоинства и самоуважение.
ПТСР – не единственное расстройство, возникающее у ветеранов. Среди ветеранов, нуждающихся в стационарной психиатрической помощи, ПТСР установлен только в трети случаев, так как психотравмы обостряют многие психические заболевания. ПТСР часто сочетается с тревожными и депрессивными расстройствами, суицидными тенденциями, зависимостью от медикаментов, алкоголя или наркотиков, антисоциальным поведением, психосоматическими расстройствами.
ПТСР длится в среднем три года при прохождении человеком терапии и пять с половиной лет — при отсутствии лечения (Комер Р., 2002). Хороший прогноз коррелирует с хорошей социальной адаптацией в преморбиде, наличием социальной поддержки и отсутствием сопутствующих заболеваний (Попов Ю.В., Вид В.Д., 1997).