Причины и методы лечения депрессии

На возникновение и течение депрессивных расстройств могут влиять как психологические, так и биологические факторы. Стрессовые события предшествуют и другим психическим расстройствам, но лица с Д. сообщают о большем числе подобных событий.Около 66-90% эпизодов Д. развиваются после тяжелых жизненных событий, происшедших за пол­года или менее до этого эпизода. Большинство из этих событий в той или иной степени связаны с утратой. В то же время наличие у одного из родителей расстройства настроения повышает риск подобного расстройства у детей до 27%. Риск возрастает до 74%, если расстройство настроения имеется у обоих родителей. При наличии расстройств настроения в головном мозге содержится недостаточное или избыточное количество определенных химических веществ (нейромедиаторов). Медиаторы — это содержащиеся в головном мозге химические вещества, которые передают сигналы от одной нервной клетки к другой. Пониженная активность двух медиаторов, норадреналина и серотонина, тесно связана с Д.

Биологические методы лечения. В большинстве случаев биологическое лечение Д. означает применение антидепрессантов, для тех, кому не помогают другие методы лечения — в редких случаях применяется электрошоковая терапия.

Лекарственные средства не излечивают расстройств настроения, они могут:

- прекратить или ослабить выраженность текущей симптоматики;

- предотвратить или уменьшить страдания от будущих эпизодов.

Антидепрессанты помогают 60-65% пациентов.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) хотя и являются препаратами первого поколения, но до сих пор не потеряли своей актуальности. Основные представители: амитриптилин, мелипрамин, анафранил. ТЦА воздействуют как на тоску, так и на тревогу. Терапевтический эффект начинает проявляться в течение 1 -3 недель.

ТЦА обладают холинолитической активностью. Их многочисленные выраженные побочные действия: ортостатическая гипотензия, головокружение, тахикардия, снижение интеллектуально-мнестических функций, нарушение четкости зрения, диплопия, сухость во рту, запоры, паралич подвздошной кишки, задержка мочеиспускания, излишний седативный эффект, сонливость, увеличение веса, усиление аппетита. К побочным действиям относят и снижение сексуальных возможностей у мужчин, которые проявляются снижением полового влечения, ослаблением эрекции, задержкой эякуляции и аноргазмией.

Тетрациклические антидепрессанты (лудиомил, леривон) относятся к препаратам второго поколения. Лудиомил хорошо зарекомендовал себя в геронтологической практике.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) сложнее передозировать, чем трициклические антидепрессанты. Они удобны для назначения (1 раз в день независимо от приема пищи). Побочных эффектов у СИОЗС мало, встречаются они редко (головокружение, тошнота, слабость, потливость, боль в животе, понос, возбуждение и нервозность) и проходят в течение первых двух недель терапии. Возможные серьезные побочные действия СИОЗС включают в себя провокацию мании, судороги или суицидальное поведение. Существенно, что эти средства не взаимодействуют с алкоголем. Оправданную популярность приобрел пролонгированный препарат флуоксетин. Завоевывает популярность и другой пролонгированный препарат группы СИОЗС — циталопрам. От остальных препаратов этой группы его отличает минимальное количество побочных эффектов. В терапевтических стационарах при лечении больных Д. с сопутствующей соматической патологией, особенно пожилого возраста, следует отдавать предпочтение препаратам группы СИОЗС, которые легче переносятся, нетоксичны, не нарушают внимание, память и мыслительные процессы.

Основной представитель антидепрессантов новой генерации, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) — милнаципран или иксел. Обладает мягким активирующим эффектом, не имеет седативного действия. Отличается быстротой наступления терапевтического эффекта (на 3–10 день), широко и успешно используется при лечении больных депрессией с соматической отягощенностью.

Тиапептин (коаксил), препарат с недостаточно известным механизмом действия, хорошо зарекомендовал себя в лечении тревожно-депрессивных состояний. Существенно, что препарат мягко действует, легко переносится, дает слабые и кратковременные побочные эффекты. Один из немногих антидепрессантов, который не оказывает неблагоприятного эффекта на сексуальные возможности мужчин.

В зависимости от преобладания седативного или активизирующего эффекта антидепрессанты можно разделить на три группы.

1. К антидепрессантам с выраженным седативным эффектом относятся: амитриптилин, доксепин, миансерин, флувоксамин. Обладающий успокаивающим действием ремерон (миртазапин) показан детям, страдающим бессонницей.

2. Основными представителями антидепрессантов сбалансированного действия, без выраженных седативных и стимуляционных эффектов являются: пиразидол, коаксил, золофт, паксил, анафранил.

3. Антидепрессанты с выраженным стимулирующим эффектом: мелипрамин, аурорикс, флуоксетин.

Противотревожный эффект антидепрессантов тоже различен, он максимально выражен у кломипрамина, флувоксамина, амитриптилина, леривона и, напротив, в меньшей степени свойствен аурориксу и мелипрамину.

Обязателен учет побочных действий препарата, о которых следует заранее предупредить пациентов. При необходимости на первое время назначаются ограничительные мероприятия: запрет на вождение автомобиля, прием алкоголя и других лекарственных средств без ведома врача. При постепенном повышении дозы появления побочных эффектов можно либо избежать, либо значительно их уменьшить. Дозу пролонгированных препаратов титровать не надо. Если в первые две недели возникает тревога или нарушение сна, их можно купировать дополнительным назначением транквилизаторов и/или снотворных средств. Через 2–3 недели корректоры можно безбоязненно отменить.

Для избежания грозных осложнений врачу — непсихиатру никогда не следует сочетать антидепрессанты между собой, а также с другими серотонинмиметическими средствами: фенфлюраминами, солями лития.

Предотвратить симптомы отмены можно, если доза препарата снижается медленно. Дозу препаратов непролонгированного ряда рекомендуется снижать в течение 1–2 месяцев. Для антидепрессантов группы СИОЗС пролонгированного действия симптомы отмены не характерны.

Синдром отмены чаще всего проявляется общим соматическим дистрессом — дискомфортом, тошнотой, рвотой, анорексией, головной болью, тревогой, парестезией, головокружением. Симптомы отмены развиваются через 1–5 дней после прекращения не менее чем двухмесячного приема препарата, редуцируются — через 4–25 дней. При появлении синдрома отмены надо временно вновь повысить дозу препарата и в последующем ещё медленнее её снижать.

Не следует бояться зависимости — от антидепрессантов зависимости не бывает.

К сожалению, эффект от приема антидепрессантов обычно развивается как мини­мум через несколько недель. Кроме того, прекращение приема препарата после исчезновения симптомов может привести к рецидиву. В типичных случаях естественное течение депрессивного эпизода, оставленного без лечения, растягивается на шесть—девять месяцев. Следовательно, если депрессивные боль­ные получают лекарство три-четыре месяца и прекращают его прием из-за улуч­шения самочувствия, то у них чаще всего развивается рецидив. Поскольку депрессия может проявляться как рекуррентное расстройство, постоль­ку существуют и растущие тенденции долго держать пациентов на препарате во из­бежание рекуррентных эпизодов. Например, Франк и коллеги (1990) да­вали больным умеренные дозы имипрамина в течение трех лет и нашли, что рекур­рентные эпизоды возникли лишь у 20%, по сравнению с теми 90%, что получали плацебо на протяжении того же периода. Таким образом, при правильном назна­чении антидепрессанты часто оказываются эффективными как в отношении лече­ния, так и в плане профилактики развития у больных рекуррентных эпизодов.

Ряд фитосредств (в частности, овсюг, мелисса лимонная, женьшень, буковица, базилик, родиола розовая) считаются полезными при депрессии. Однако экспериментально удалось подтвердить только действие зверобоя.

Зверобой — это дикорастущее травянистое растение, которое в течение 2,5 тысячи лет используется в народной медицине. Он натурален, дешев. Его можно купить без рецепта. Наилучшая концентрация этого вещества достигнута в препарате «Негрустин» (производство немецкой фирмы). В одной таблетке негрустина сосредоточено такое же количество искомого гиперицина, как в шести-восьми кружках крепко заваренного зверобоя. «Негрустин» помогает не только при Д., но также снижает тревогу, улучшает работу вегетативной нервной системы, эффективно справляется с синдромом хронической усталости и улучшает сон. Он позволяет женщинам снизить тяжесть ПМС и климактерических расстройств. Доказана эффективность и безопасность зверобоя у детей 6–16 лет. К вероятным побочным эффектам зверобоя относятся расстройство желудка, сухость во рту, утомляемость, головокружение, сыпь и зуд. Не вызывает сонливости и привыкания (единственное — не загорайте во время лечения этим препаратом, дабы избежать кожных реакций). Следует помнить, что концентрация активных веществ в фитосредствах может быть разной не только у разных производителей, но и в разных упаковках. В связи с этим правильную дозировку фитопрепаратов подобрать довольно трудно.

Электросудорожная терапия (ЭСТ) является эффективным и быстродействующим, хотя и спорным методом лечения Д. При ЭСТ к голове больного прикладывают два электрода. Затем в течение половины секунды или менее через головной мозг больного пропускают электрический ток. Электрический ток вызывает судороги, которые длятся от 25 секунд до нескольких минут. Люди, подвергшиеся ЭСТ, как правило, испытывают трудности с припоминанием того, что происходило непосредственно перед этими воздействиями и после них. В большинстве случаев их память восстанавливается через несколько месяцев. Однако у некоторых больных отмечаются более глубокие провалы памяти, и эта форма амнезии может стать хронической.

У 60-70% больных, к которым применялась ЭСТ, происходит улучшение состояния. Основным показанием для ЭСТ является лечение тяжелой депрессии, особенно сопровождающейся бредом, и депрессии, резистентной к терапии антидепрессантами. Этот метод также используется у пожилых людей, у которых выражены побочные эффекты антидепрессантов. Хотя ЭСТ эффективна и ее методика прогрессирует, начиная с 1950-х годов ее использование в целом уменьшается. Одна из причин этого снижения популярности — потери памяти, вызываемые ЭСТ. Другая причина — появление эффективных лекарств-антидепрессантов. В целом ЭСТ является достаточно безопасной процедурой. Осложнения и смертность после нее существенно не превышают таковые при общем наркозе: смертность составляет приблизительно 1 на 10 000 больных.

Психологическая помощь. Психотерапия может применяться изолированно при легких депрессивных эпизодах или в сочетании с антидепрессантами при депрессивных эпизодах средней тяжести, при рекуррентных депрессиях, при дистимиях.

От психотерапевта требуется знать о депрессии как можно боль­ше, а также уметь проводить психологическое просвещение. Пациенты часто не представляют себе в полной мере, что такое депрессивная симптоматика, считая «депрессией» один-два симптома. Многие пациенты считают плохую память и невозможность сосредоточиться про­явлениями «утраты рассудка» или сумасшествия, а вовсе не характерной чертой депрессии. Они часто с облегчением узнают, что эти функции со временем вос­становятся, когда отступит депрессия.

Пациенты часто стыдятся того, что страдают депрессией; они считают ее скорее проявлением моральной слабо­сти или поражением, нежели заболеванием. Аналогия с другим заболеванием помо­жет пациенту признать серьезность своего состояния. Вряд ли кто-то стал бы участвовать в марафонском забеге со сломанной ногой, поэтому не следует ожидать от себя полноценного функционирования на фоне тяжелого депрессивного состояния.

Психотерапевту также необходимо сохранять оптимизм; его поведение служит пациенту примером для подражания, позволяя поддерживать уверенность в бла­гоприятном исходе вмешательства.

К Д. наиболее часто прилагаются следующие психологические модели: психодинамическая, поведенческая и когнитивная. Самый давний из этих подходов — психодинамический, но исследования не дают надежных подтверждений объяснениям и методам лечения Д., которые он предлагает. Поведенческие методы лечения эффективны главным образом в случаях легкой Д. Когнитивные же теории и методы лечения Д. находят множество подтверждений в исследованиях и получили широкое признание среди клиницистов.

Поведенческие терапевты стремятся к тому, чтобы жизнь их пациентов с Д. вновь наполнилась приятными событиями и видами деятельности и помогают им усовершенствовать свои социальные навыки. Сначала терапевт определяет виды деятельности, которые доставляют пациенту радость, например, походы по магазинам или занятие фотографией, и побуждает человека составить недельный график таких действий. Исследования показывают, что если жизнь человека обогащается позитивными видами деятельности, это может действительно способствовать улучшению настроения.

Наиболее влиятельные когнитивные методы психотерапии Д. предложены М. Селигманом и А. Беком.

М. Селигман предположил, что людям присущ относительно неизменный стиль атрибуции и те из них, кому свойствен пессимистический стиль, рискуют впасть в Д. при столкновении с неконтролируемыми нега­тивными событиями. Это означает, что пессимистический стиль атрибуции пред­ставляет собой уязвимость, или диатез, в отношении развития Д.

Когда люди считают, что события находятся вне их контроля, они задают себе вопрос, почему это происходит. Если они приписывают это отсутствие контроля какой-то внутренней причине, которая носит одновременно и глобальный и устойчивый характер («Я ни на что не гожусь и таким останусь навсегда»), то легко могут посчитать себе неспособными предотвратить будущие негативные события и впасть в Д.. Если же они делают атрибуции иного рода, тогда эта реакция маловероятна.

Исследования подтверждают связь между стилями атрибуции и Д.. Некоторые теоретики внесли в модель беспомощности еще ряд поправок. Они предполагают, что атрибуции, скорее всего, вызывают Д. только в том случае, когда они в дальнейшем порождают у людей чувство безнадежности (Abramson, Metalsky & Alloy, 1989). Данные говорят о том, что пессимистический стиль атрибуции, по-видимому, отступает, когда индивид выздоравливает от Д. В этой связи возникает вопрос, не является ли он в большей степени эф­фектом Д., чем фактором уязвимости.

А. Бек, также как и М. Селигман, полагает, что основой Д. является негативное мышление. Однако Бек акцентирует внимание на неадекватных когнициях, составляющих так называемую когнитивную депрессивную триаду — ошибки в восприятии ситуации, себя и будущего. Депрессивные пациенты считают себя нежеланными, никчемными и некомпетентными. Будущее видится им безрадостным. Согласно А. Беку, депрессивные люди, кроме того, допускают ошибки в своем мышлении. Одна из распространенных логических ошибок состоит в том, что они делают произвольные выводы — негативные заключения, имеющие под собой мало оснований. Депрессивные люди часто преуменьшают значимость позитивного опыта или преувеличивают значимость негативных событий.

Исследования свидетельствуют о том, что негативное мышление действительно связано с Д., но они неспособны продемонстрировать, что подобные модели мышления являются причиной и ключевым элементом Д. Не исключено, что основополагающая проблема с настроением вызывает трудности в мыслительной сфере, которые затем еще больше расстраивают настроение, поведение и физиологию.

Метод лечения Д., разработанный А. Беком, включает в себя четыре фазы (Бек А. с соавт., 2003):

Фаза 1. Повышение активности и настроения. Используя поведенческие приемы, терапевты сначала побуждают пациентов проявлять больше активности. В ходе каждого сеанса пациенты посвящают определенное время составлению подробного почасового графика своих действий на предстоящей неделе. По мере того, как от недели к неделе они будут проявлять все больше активности, улучшится и их настроение. Оговариваются такие простые виды деятельности, как просмотр телепередач и звонки друзьям.

Фаза 2. Устранение автоматических мыслей. Как только люди становятся более активными и чувствуют, что их Д. начинает проходить, когнитивные терапевты помогают им справиться с их негативными автоматическими мыслями. Пациентов учат распознавать и регистрировать негативные автоматические мысли, когда те появляются. Затем терапевт и пациент оценивают реалии, стоящие за этими мыслями, и часто приходят к выводу, что последние безосновательны.

Фаза 3. Идентификация негативного мышления и его абсолютизации. По мере того как люди начинают видеть изъяны в своих автоматических мыслях, когнитивный терапевт показывает им, каким образом процессы нелогичного мышления способствуют этим мыслям. Терапевты также дают пациентам возможность увидеть, что почти все их интерпретации событий отличаются выраженной негативной субъективной оценкой, и помогают им изменить эту манеру интерпретации.

Фаза 4. Изменение первичных установок. Терапевты помогают людям изменить неадекватные установки, которые и лежат в основе их Д. В качестве составной части этого процесса терапевты часто побуждают пациентов сопоставить свои установки с реальностью.

При работе с непсихотической депрессией А. Бек выделяет базовые терапевтические мишени:

- астения (необходимо поощрение к действию);

- самокритичность («Допустим, я совершу такие же ошибки, станете ли вы меня за это презирать?»);

- отсутствие удовлетворенности и удовольствия (в дневнике события дня оцениваются знаками «+»и«-»);

- отчаяние и суицид (пациенту показывают неубедительность его представления о ситуации, как безвыходной).

А. Бек описывает две наиболее эффективные техники, разработанные им для повышения настроения депрессивных больных:

1. Техника учета проявлений активности. Пациент записывает все свои повседневные дела и в конце дня просматривает список.

2. Терапия мастерства и удовольствия. В конце дня пациент просматривает список совершенных дел и за каждое дело ставит балл от 0 до 10, соответствующий степени достижения и удовольствия.

Применение указанных техник восстанавливает у больного пробелы в восприятии своего поведения, обнаруживает негативные иррациональные установки типа: у меня ничего не получится, меня ничто не радует и т. п.

В одной группе исследований были получены следующие средние показатели терапевти­ческих изменений, касающихся уровня Д. у амбулаторных пациентов не­посредственно после вмешательства: 66% для прошедших только когнитивную психотерапию, 63% для получавших только ТЦА и 72% для пациентов с комби­нированным подходом (Williams, 1997).

Как минимум у 50% лиц, переживших один депрессивный эпи­зод, в течение ближайших 10 лет разовьется второй эпизод. Те же, кто пережил два эпизода, с вероятностью 90% переживут и третий. Другие исследователи пришли к выводу, что у 85% пациентов с униполярной Д. рано или поздно возникнут рецидивы. Как видно из этих данных, в процессе вмешательства необходимо уделять внима­ние профилактике рецидивов. Пациенты, прошедшие когнитивную психотерапию, од­ну или в сочетании с фармакотерапией, гораздо меньше склонны к появлению рецидивов по сравнению с теми, кто получал только фармакотерапию.

3.2.6. Особенности депрессивных состояний у детей и подростков

В настоящее время несовершеннолетние переживают депрессивные эпизоды чаще, чем прежде, и начало заболевания приходится на более юный возраст.

Примерно 2% детей и подростков до 17 лет испытывают выраженные расстройства настроения, среди подростков старше 10 лет эта доля равна 7%.

Возникновение депрессивных расстройств учащается с возрастом, со значительным скачком в период полового созревания.

Когда депрессивные расстройства возникают в дошкольном и младшем школьном возрасте, они часто связаны с семейной неразберихой, крайне жестоким обращением или заброшенностью.

Высокая распространенность Д. была отмечена среди несовершеннолетних, входящих в особые популяции:

- дети с расстройствами научения (учащиеся коррекционных классов);

- дети, страдающие различными соматическими заболеваниями.

В возрасте до 11 лет мальчики и девочки одинаково часто испытывают Д., но к 18 годам девушек, страдающих Д., становится в два раза больше, чем юношей.

Даже в развитых странах менее половины детей с Д. получают какую-то медицинскую помощь даже при наличии суицидных мыслей и еще мень­ше проходят амбулаторный курс лечения (Лагерхейм Б., 2004). Бывает, что подростки обращаются за помощью сами, но маленькие дети полнос­тью зависят от внимательного отношения взрослых к их самочувствию. Роди­тели не всегда обращаются к специалистам даже после попытки ребенка совершить самоубийство.

У детей непросто разглядеть состоя­ние Д., они плачут тайком. Когда их подавленность становится заметной для всех, речь зачастую уже идет о серьезной депрессии. Такие расстройства у детей, как страхи и беспокойство, часто являются предвестни­ками депрессивного состояния. Внешне, казалось бы, счастливый и благополучный ребенок мо­жет быть поглощен постоянными мыслями о смерти и даже самоубийстве. Серьезные несчастные случаи с детьми могут быть выражением скрытой Д., вызваны нежеланием жить.

Д. у детей имеет выраженную тенденцию актуализировать собственную депрессию взрослых. Это может привести к тому, что они, чрезмерно идентифицируя себя с ребенком, сами впадают в депрессии.

Средняя продолжительность эпизода депрессивного расстройства составляет от 7 до 9 месяцев. В течение 6 месяцев от начала эпизода ремиссия наступила у 40% детей. В течение 1 года 80% детей больше не переживали депрессивных эпизодов.

Естественное течение дистимического расстройства является более затяжным, со средней продолжительностью эпизода, равной 3 годам.

За 3-летний период 54% от выборки депрессивных несовершеннолетних пережили новое депрессивное расстройство, а за 5 лет – 72%.

Предиктором продолжительности эпизода является его тяжесть; более тяжелые эпизоды отличаются более затяжным течением.

С более затяжным течением связана семейная дисфункция.

Симптомы Д. меняются с возрастом. У детей до полового созревания чаще встреча­ются физические проблемы и боль разлуки, в то время как у подростков — чувство бе­зысходности, проблемы со сном, мысли о самоубийстве и даже попытки его совершить (Лагерхейм Б., 2004).

Младенческая депрессия. Уже с шести месяцев ребенок начинает различать находящегося рядом с ним «прила­гаемого партнера» как объект, и с этого воз­раста уже может переживать тоску и боль разлуки. Spitz в 1940-е годы ввел термин «анаклитическая депрессия» для обозначения реак­ции младенца на разлуку с матерью. Он обна­ружил, что дети в этом возрасте, попадая в больницу или детский дом и теряя в резуль­тате контакт с матерью, становились крикливыми, а потом отказывались от контактов с окружением, теряли вес, плохо спали и боле­ли. Это состояние прекращалось, если появ­лялась мама или удавалось найти ей замену.

У очень маленького ребенка при постановке диагноза сложно дифференцировать младенческую Д., аутистические нарушения контакта и умственную отсталость.

Депрессия у маленьких детей. Когда ребенок начинает осознавать себя личностью, самоуважение развивается у него прежде всего как переживание радости от функционирования, удачи в реализации его стремлений и подтверждение положительной оценки его поступков со стороны родителей. Отрицательные же пе­реживания способствуют ощущению ущер­бности, недостатка любви с последующей опасностью развития депрессии, инертнос­ти или гиперактивности. Обычно в этом возрасте ребенок усваивает простые образцы плохого и хорошего и испытывает радость от того, что ведет себя правильно, стыдится, если у него это не получается. С этого возраста депрессивные пережива­ния часто дополняются чувством стыда и занижением своих достижений. Это особен­но опасно для ребенка, если родители отно­сятся к нему с иронией и его критикуют чаще других детей.

Возраст 5-6 лет. В этом возрасте ребенок уже пытается отож­дествлять себя с важными для него личнос­тями из своего окружения, начинает пони­мать, мальчик он или девочка, похож или не похож на своих родителей, сравнивать свою роль в семье с ролями сестер и братьев. С этого возраста депрессия одного из родите­лей, его низкая самооценка или критика, получаемая от другого родителя, могут отра­зиться на представлении ребенка о самом себе путем отождествления себя с одним из родителей, как правило, того же пола. В таких случаях важно не критиковать родителей, а укрепить их чувство самоуважения.

Школьный возраст. Ребенок в состоянии Д. играет чаще всего один. Проводят больше времени дома, у себя в комнате. Дети и подростки, склонные к депрессии, более чувствительны к стрессу и имеют более негативный взгляд на себя самих и свою внешность.

В латентном возрасте (8—10 лет) у ребенка укрепляется чувство самоуважения, т. к. он больше знает и может больше сделать что-то сам. Но тот, кто отличается от других, кто часто терпит неудачи, может впасть в Д. Если такому ребенку будет оказана нужная под­держка, это приведет к преодолению им сво­их чувств. Но при неблагоприятных обстоятельствах, например издевках одноклассников, которые часто начинаются именно в этом возрасте, еще более усилится ранимость, чувство беспомощности и незначительности.

Четверо из пяти детей с физи­ческим недостатком проявляют в латентном возрасте симптомы депрессивного кризиса. Д. переходит в самопоглощающую подавленность, часто с психосоматически­ми симптомами, при которых ребенок избе­гает ситуаций, где он рискует оказаться из­гоем, незначительным или отличающимся от других человеком.

Дети с нарушением в виде дефицита вни­мания и моторного контроля подвержены значительно большему риску депрессии в латентном возрасте, чем их сверстники. Эти дети часто подавленны «внутри», но выражают это внешне — асоциальным поведением.

Причиной внезапного чувства незащищен­ности и Д. может стать потеря пред­ставления о родителях и других взрослых как о людях, способных справиться с чем угодно, защитить и обеспечить безопасность. Если родители и другие важные для ребенка взрослые обладают способностью выслушать его с уважением, понять и поддержать, ребе­нок может получить удобную модель проговаривания своих чувств, переживаний, пере­рабатывания горя и разочарования. Если его окружение лишено такой способности, то ребенок может скрывать свои чувства, что способствует развитию Д.

Особенности Д. у подростков: жалобы на повышенную сонливость, временную бессонницу и булимию, плохое физическое самочувствие (например, боли в желудке или головная боль).

Подростковую Д. от взрослой отличает также раздражительность (в отличие от подавленного настроения у взрослых).

Вместо того чтобы сказать: «Знаешь, мама, у меня депрессия», они заявляют: «Я ненавижу школу!» или «Мне скучно!». Начинаются проблемы с учебой, утрачивается интерес к прежним занятиям и друзьям.

Бытует миф о том, что все подростки капризны и своенравны, а значит, не стоит обращать внимание на их выходки. Естественно, в процессе формирования личности у всех подростков бывают перепады настроения, однако в норме эти проявления менее выражены и продолжительны по сравнению с клинически значимой Д. Для подростков типична смена интересов: они часто отказывают от прежних занятий в пользу новых увлечений. Полный отказ от всех или большинства занятий, отсутствие интереса ко всему подросткам не свойственны.

Подростки совершают больше суицидальных попыток в Д., чем взрослые.

Развод и преобразования в семье могут означать как более спокойные отношения, так и усложняющие обстоятельства для ре­бенка. Обнаружилось, что сохранение кон­такта с отцом в случае развода родителей может быть эффективной защитой от деп­рессии в подростковом возрасте. Оказалось также, что девочкам труднее принять отчима и приемных сестер и братьев. В этой ситуации фактором защиты могут стать ба­бушки и дедушки (Лагерхейм Б., 2004).

Д. может быть вызвана хроничес­кой стрессовой ситуацией. Например, есть дети, которые не справ­ляются с темпом и требованиями школы. Насмешки и издевательства или молчали­вое холодное отношение товарищей также являются обычной хронической стрессовой ситуацией для детей, которые немного от­личаются от других. Сознание, что он исключен из круга друзей и что ему хуже других все удается, усугубляет Д.

Факторы защиты. Нужно учитывать не только факторы риска Д., но и факторы защиты. Такими фактора­ми считаются высокая самооценка, хорошие способности и успеваемость в школе, хоро­шие отношения с родителями, другими взрослыми за пределами семьи и товарищами, а также возможность заниматься различными видами деятельности в свободное время. Имеет значение и то, что физические и психические потребности ребенка замечаются и удовлетворяются. Фактором защиты явля­ется также покладистый характер ребенка.

Коморбидность. Беспокойство и страх, психосоматические симптомы, гиперактивность, негативизм, аг­рессивное и асоциальное поведение могут быть симптомами депрессии у детей и под­ростков, но могут быть и коморбидными расстройствами.

При нарушениях спектра аутизма базовое нарушение основано на неспособности мозга принять и запомнить опыт, необходимый для толкования новых ситуаций. Такой недостаток влияет на все развитие ребенка, и не позволяет ему обычным образом принимать и ассимилиро­вать любовь и заботу, которые он получает от своего попечителя. Самооценка его также формируется неадекватно. Многие старшие подростки и взрослые с синдромом Аспергера или выраженным аутизмом могут испытывать ощущение полной пусто­ты и одиночества, что может выглядеть как глубочайшая депрессия и даже привести к попытке самоубийства. В редких случаях стереотип поведения самоубийцы может стать навязчивой идеей.

Синдром гиперактивности и дефицита внимания может привести к тому, что обычная школьная ситуация бу­дет предъявлять слишком высокие требова­ния к ребенку. Д., вызванная силь­ным длительным стрессом, может, в свою очередь, усугубить неусидчивость и невниматель­ность.

Профилактика. Риск возникновения ранимости у ре­бенка и, следовательно, риск Д. можно уменьшить, если в семье, детском саду, школе и обществе все делается с уважением к каждому ребенку, с учетом уровня его раз­вития, возможностей, трудностей и чувств. Ребенок должен расти среди близких род­ственников, которые его понимают и прини­мают таким, какой он есть (т.е. предъявляют умеренные требования).

Важно также создать действенную систему помощи семье, в которой родительские функции случайно или долгое время выполняются неадекватно.

Индивидуальная терапия. Может применяться игровая терапия, психодрама, ког­нитивная поведенческая терапия, кризисная терапия и в редких случаях — детский психоанализ.

При индивидуальной те­рапии работают над укреплением самооцен­ки ребенка и, следовательно, над развитием его способности выражать свои чувства, рас­сказывать о них, представлять травмирую­щие его переживания или справляться с про­блемами и конструктивно воздействовать са­мому на сложившуюся ситуацию.