Особенности источника язвенного кровотечения

Этиология

· Язвенной природы:

o язвенная болезнь желудка;

o язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

· Неязвенной природы:

o синдром Маллори-Вейсса;

o варикозное расширение вен пищевода и желудка;

o острые эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (вторичные изъязвления лекарственного или стрессового происхождения).

Особенности источника язвенного кровотечения

· Язва желудка [по Джонсону (Johnson)]:

o медиогастральная (тело желудка);

o сочетанная с дуоденальной язвой;

o препилорическая или пилорического канала.

· Язва двенадцатиперстной кишки.

· Сочетание с другими осложнениями язвенной болезни (перфорация, стеноз, пенетрация).

· Рецидивная язва после операций на желудке.

Степени тяжести кровопотери

· Лёгкая.

· Средняя.

· Тяжёлая.

Гарвардский стандарт мониторинга больных в отделении интенсивной терапии.

Постоянная запись ЭКГ

Контроль АД и пульса каждые 5 мин.

Вентиляция - определение минимум 1 из параметров:

· пальпация или наблюдение за дыхательным мешком;

· аускультация дыхательных шумов;

· капнометрия или капнография;

· мониторинг газов крови;

· мониторинг выдыхаемого потока газов.

Кровообращение - определение минимум 1 из параметров:

· пальпация пульса;

· аускультация сердечных тонов;

· кривая АД;

· пульсоплетизмография;

· пульсоксиметрия.

Дыхание - аудиосигнал тревоги для контроля дисконнекции дыхательного контура.

Кислород - аудиосигнал тревоги для контроля нижнего предела концентрации на вдохе.

Все лечебно-диагностические мероприятия у пациентов с острым гастродуоденальным язвенным кровотечением в отделении хирургической реанимации проводятся при обязательном участии хирурга. Хирург совместно с реаниматологом оценивает динамику состояния больного, определяет конкретную стратегию заместительной терапии, спектр исследований. В конечном итоге именно хирург (как правило, ответственный дежурный хирург) принимает решение о лечебной тактике и несет за это ответственность.

Подготовка к экстренному эндоскопическому исследованию является обязательным элементом диагностического алгоритма при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях. Проведение ЭГДС без подготовки может стать причиной затруднений и серьезных ошибок вследствие недостаточной визуализации просвета желудка и ДПК, заполненных кровью и ее дериватами, а удаление содержимого желудка отсосом через манипуляционный канал фиброэндоскопа зачастую весьма проблематично из-за малого диаметра канала (в стандартных аппаратах всего 2,8 мм).

Подготовка к ЭГДС проводится у больных с легкой кровопотерей в процедурном кабинете хирургического отделения, а у больных с кровопотерей средней тяжести, тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей - в отделении хирургической реанимации. По возможности удаляют все содержимое желудка и ДПК. Для этого вводят желудочный зонд через рот или нос и эвакуируют содержимое гастродуоденальной зоны. Желудочный зонд позволяет верифицировать кровотечение из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при отсутствии рвоты. Негативное отношение к процедуре, алкогольное опьянение или бессознательное состояние больного не должно становиться поводом к отказу от установки желудочного зонда. Необходимо отметить, что утверждения о том, что установка желудочного зонда, промывание желудка и ЭГДС могут спровоцировать рецидив кровотечения, лишены всякого основания. Хотя эта процедура традиционно выполняется средним медперсоналом, при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях установку желудочного зонда и промывание желудка выполняет только хирург.

При острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях полное удаление желудочного содержимого может представлять значительные трудности: при активном кровотечении в просвете желудка и ДПК находится не столько жидкая кровь или «кофейная гуща», сколько сгустки крови (вплоть до тампонады желудка), для удаления которых требуется многократное промывание желудка большими объемами жидкости. В связи с этим для промывания желудка при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях нужно использовать термопластичные полихлорвиниловые зонды максимального диаметра (18-32 Ch, внутренний диаметр 4,5-8,8 мм) с атравматичным открытым наконечником, боковыми отверстиями и метками (46-56-66 см).

Желудочные зонды большого диаметра вводят через рот. Безусловно, назогастральная установка зонда легче переносится больными, но зонды относительно малого диаметра можно использовать только с диагностической (верификация кровотечения, контроль за гемостазом) либо с декомпрессионной (в периоперационном периоде) целью.

Желудок промывают кипяченой водой комнатной температуры. Необходимость использования при гастродуоденальных кровотечениях «ледяной» воды, раствора аминокапроновой кислоты, изотонического раствора хлорида натрия в многочисленных клинических исследованиях не доказана. Критерием достаточной подготовки к эндоскопическому исследованию и прекращения промывания желудка служит абсолютное отсутствие примеси крови в промывных водах. Зачастую промывание желудка требует весьма значительных затрат времени и физических усилий. Тяжесть состояния пациента и известный лимит времени не должны влиять на правильность и качество выполнения процедуры.

Методика промывания желудка при гастродуоденальных кровотечениях. После установки орогастрального зонда до третьей (последней) метки у пациента в положении лежа при легкой компрессии на эпигастральную область отслеживают выделение крови и ее дериватов до полного прекращения. Не производя попыток активной аспирации, в желудочный зонд шприцем Жане вводят 3-4 порции жидкости объемом 600-800 мл с целью размывания кровяных сгустков и создания избыточного давления в просвете желудка. Шприц отсоединяют от зонда, промывные воды самостоятельно отходят через зонд. При отсутствии самостоятельной эвакуации желудочного содержимого делают медленные возвратно-поступательные (от первой до последней метки) и ротирующие движения зондом. После повторного заполнения желудка следует произвести медленную, нефорсированную аспирацию желудочного содержимого шприцем Жане. Отсутствие поступления в шприц промывных вод указывает на обтурацию зонда сгустком крови и требует повторного введения жидкости в зонд и перемещений зонда в просвете желудка. После многократного повторения манипуляций (может быть израсходовано 5-10 л жидкости), как правило, удается добиться появления чистых промывных вод. К моменту окончания промывания желудка врач-эндоскопист должен быть готов к проведению исследования.

Эндоскопическое исследование при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях должно ответить на несколько принципиальных вопросов: что является источником кровотечения, где расположен источник кровотечения, какова интенсивность кровотечения в момент осмотра, имеются ли показания к проведению эндоскопического гемостаза, в том числе и превентивного, и какова вероятность рецидива кровотечения.

Экстренную ЭГДС при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях проводят в кабинете гастроскопии в эндоскопическом отделении (у больных с легкой кровопотерей, госпитализированных в хирургическое отделение) или палате отделения хирургической реанимации (у больных со среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой кровопотерей). При остром гастродуоденальном язвенном кровотечении эндоскопическое исследование может стать тем самым «моментом истины», при котором принимается решение о консервативном лечении или неотложной операции. Такое решение требует информации о состоянии больного в максимально возможном объеме. Врач должен получить результаты лабораторных исследований (общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор), ЭКГ, рентгенограмму грудной клетки до начала эндоскопии.

Во время эндоскопического исследования продолжается заместительная терапия острой кровопотери. Центральный венозный катетер, через который осуществляется инфузия, позволяет поворачивать больного в стандартное положение при проведении ЭГДС. В противоположность этому инфузия через кубитальный венозный доступ, даже при постановке кубитального катетера, весьма ограничивает движения больного и, что особенно неприятно, может сопровождаться проколом вены, дислокацией иглы или катетера.

При экстренной эндоскопии должен присутствовать хирург, которому предстоит (при выявлении показаний) оперировать пациента. Совместное с хирургом проведение исследования и интерпретация выявленных патологических изменений в гастродуоденальной зоне необходимы для получения точных и однозначных ответов на поставленные перед ЭГДС вопросы и исключения разночтений в трактовке выявленных изменений. Визуализацию просвета желудка и ДПК хирург проводит на мониторе (видеоэндоскопия), через дополнительный окуляр (лекциоскоп) или, в крайнем случае, через собственно окуляр эндоскопа после его наведения врачом-эндоскопистом на объект исследования. Зачастую во время исследования хирург обращает внимание на важные с точки зрения потенциально возможного оперативного вмешательства особенности местного патологического процесса: точную локализацию язвы относительно анатомических ориентиров (кардиальный сфинктер, угол желудка, привратник, бульбо-дуоденальный переход, продольная складка), признаки малигнизации язвы, выраженность рубцовых деформаций и стенозов. Определяют методику эндогемостаза и проводят оценку стабильности гемостаза с прогнозированием рецидива кровотечения также совместно эндоскопистом и хирургом. Хирург должен не присутствовать, а активно участвовать в экстренном эндоскопическом исследовании. Формулировка клинического диагноза и принятие решения о дальнейших лечебных мероприятиях являются исключительной обязанностью хирурга.

Неотложная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) - ведущий метод диагностики источника, типа, характера кровотечения и прогноза его рецидива, а следовательно, играет важнейшую роль в определении лечебной тактики.

Основные показания к выполнению неотложного эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта - клиническая картина острого гастродуоденального кровотечения либо подозрение на него и необходимость проведения гемостаза через эндоскоп. Эффективность исследования тем выше, чем раньше его осуществляют (в идеале - в течение первых часов от поступления в стационар).

Показания к повторной (динамической) ЭГДС:

· необходимость активного мониторинга источника кровотечения в связи с сохраняющимся риском его рецидива;

· рецидив кровотечения, возникший в стационаре;

· высокий операционно-анестезиологический риск.

Для характеристики источника язвенного кровотечения и угрозы рецидива используют классификацию Форреста (Forrest J.А., 1974):

· FIa - продолжающееся струйное кровотечение;

· FIb - продолжающееся капиллярное в виде диффузного просачивания кровотечение;

· FIIa - видимый крупный тромбированный сосуд;

· FIIb - плотно фиксированный к язвенному кратеру тромб-сгусток;

· FIIc - мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен;

· FIII - отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере.

Значительную часть экстренных эндоскопических исследований возможно выполнить под местной анестезией зева с использованием премедикации. При беспокойном поведении больного, затрудняющем адекватный осмотр или выполнение гемостаза, применяют внутривенную седацию, а также внутривенный или эндотрахеальный наркоз.

Лабораторная диагностика. Экстренный анализ крови - ценный диагностический метод. Снижение гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов, снижение гематокрита, лейкоцитоз, несомненно, могут ориентировать в отношении тяжести кровопотери. Однако в первые часы от начала острого кровотечения все эти показатели меняются несущественно и, следовательно, имеют относительное значение. Истинная выраженность анемии становится ясной лишь по прошествии суток и более на фоне гемодилюции вследствие восстановления внутрисосудистого объёма за счёт внесосудистой жидкости.

Исследование ОЦК и его компонентов позволяет более точно определять объём кровопотери. Среди способов определения ОЦК наряду со сложными существуют более подходящие для условий неотложной хирургии простые методы с использованием номограмм, например, определение глобулярного объёма по величине гематокрита и уровню гемоглобина. Среди получаемых показателей ОЦК наибольшее значение при остром кровотечении имеет снижение глобулярного объёма. Этот показатель наиболее стойкий, так как восстановление дефицита глобулярного объёма происходит медленно, в то время как снижение показателей объёма плазмы и крови относительно быстро нивелируется.

Тяжесть состояния больного и его индивидуальные реакции на перенесённую кровопотерю достаточно точно характеризуют ряд гемодинамических показателей (ЦВД, параметры центральной гемодинамики), величины, характеризующие транспорт кислорода (рО2, минутный транспорт кислорода) метаболизм (мочевина крови, электролиты, КЩС, осмолярность плазмы и др.). Эти данные позволяют составить программу интенсивной терапии, особенно у больных в состоянии глубокой гиповолемии с тяжёлыми системными нарушениями.

Изменения показателей свёртывающей системы крови (увеличение времени свёртывания и кровотечения) помогают заподозрить заболевания, относящиеся к группе геморрагических диатезов (гемофилию, болезнь Верльгофа и др.). Следует иметь в виду, что кровопотеря (особенно тяжёлой степени) может привести к гипокоагуляции с изменением времени свёртывания крови, снижением уровня протромбина и фибриногена и даже к развитию острого фибринолиза.

Незначительное повышение уровня билирубина сыворотки крови (25,65-34,2 мкмоль/л) может сопутствовать кровотечению из язвы, в то время как более высокие значения билирубина свидетельствуют скорее о возможности цирроза печени.

Дифференциальная диагностика. У значительного числа пациентов язвенное кровотечение возникает на фоне обострения болезни, в анамнезе удаётся отметить типичные признаки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синдромом и сезонностью обострений.

Кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пищеводно-желудочного перехода (синдром Маллори-Вейсса) следует заподозрить у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, после приступов рвоты и появления алой крови в рвотных массах.

Неопределённые желудочные жалобы, похудание и нарушение общего состояния больного (синдром «малых признаков») позволяют заподозрить кровотечение из опухоли желудка. Рвотные массы в этих случаях чаще имеют вид кофейной гущи.

Для кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода характерна многократная рвота тёмной кровью; дёгтеобразный стул возникает обычно через 1-2 сут. Из перенесённых заболеваний важно отметить болезни печени и желчевыводящих путей (в первую очередь - цирроз печени), а также тяжёлые повторные приступы острого панкреатита.

Для уточнения причины кровотечения необходимо детально уточнить данные анамнеза (тяжёлые терапевтические заболевания с выраженными гемодинамическими нарушениями - инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и др.), лечение лекарственными средствами, обладающими «ульцерогенным» эффектом (нестероидные противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды), системные заболевания (болезни крови, уремия и др.).

Дифференциальную диагностику в ряде случаев проводят с кровотечением из верхних дыхательных путей, носоглотки и лёгких, когда заглатываемая больным кровь может симулировать кровотечение из пищеварительного тракта.

Тщательно собранный анамнез и осмотр больного позволяют заподозрить лёгочное кровотечение, для которого характерен ярко-красный цвет пенистой крови, выделяемой обычно при кашле или отдельными плевками.

Необходимо помнить, что чёрная окраска кала может возникать после приёма некоторых лекарственных средств (препаратов железа, викалина и др.).

Операцию необходимо выполнить в оптимальные сроки для больного, когда тщательно взвешены все за и против, получены все необходимые диагностические данные, оценена эффективность проводимого лечения и обсуждены существующие факторы риска.

Медикаментозное лечение

Для лечения острых язвенных ЖКК используют следующие группы лекарств. Антисекреторные препараты имеют особое значение в лечении кровотечений язвенной этиологии. Обоснованием к обязательному применению антисекреторных препаратов в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений служат следующие положения:

· соляная кислота и пепсин препятствуют образованию тромба и вызывают лизис сформированного сгустка;

· рН = 6 - критический порог, при котором пепсин теряет свою активность;

· агрегация тромбоцитов происходит при рН >6;

· для предотвращения рецидива кровотечения относительно безопасный уровень концентрации водородных ионов - рН >4.

Внедрение в клиническую практику парентеральных форм блокаторов Н2-рецепторов, а несколько позже - ингибиторов Н+, К+-АТФазы, обладающих мощным антисекреторным эффектом, даёт возможность создать оптимальные интрагастральные условия для предотвращения рецидива кровотечения и заживления язвы, позволяет воздержаться от экстренной операции либо вообще отказаться от хирургического лечения. Особые надежды возлагают на применение парентеральных форм ингибиторов Н+, К+-АТФазы. Эффективность проводимого лечения антисекреторными средствами целесообразно контролировать 24-часовой рН-метрией.

Антихеликобактерные препараты назначают одновременно с антисекреторными средствами для скорейшего заживления язвенных и эрозивных поражений, послуживших источником кровотечения.

Особенно важны организация и проведение медикаментозного лечения, направленного на остановку тяжёлого кровотечения, с прогнозируемым уже на первом этапе терапии (когда больной находится в реанимационном отделении) рецидивом.

Непосредственно после завершения экстренного эндоскопического гемостаза начинают лечение омепразолом (лосек) с болюсной (в течение 20-30 мин) внутривенной инфузией 40 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида с помощью инфузомата. По окончании болюсной инфузии проводят непрерывное внутривенное капельное введение омепразола (лосека) по 160 мг/сут, растворённого в изотоническом растворе натрия хлорида, до момента исчезновения риска рецидива кровотечения (как правило, в течение 3-4 сут, но не менее 3 сут). В дальнейшем переводят больных на приём омепразола внутрь в дозе 40 мг/сут.

Лечение фамотидином (квамател) начинают с болюсного (в течение 2 мин) внутривенного введения 20 мг препарата, растворённого в 10 мг изотонического раствора натрия хлорида. В последующем проводят непрерывное внутривенное введение фамотидина по 80 мг/сут до момента исчезновения высокого риска рецидива кровотечения. Затем переходят на приём внутрь по 40 мг/сут.

Одновременно с антисекреторным препаратом назначают амоксициллин по 1,0 г 2 раза в сут и кларитромицин в дозе 0,5 г 2 раза в сут в течение 10 дней.

Питание больных

Характер энтерального и парентерального питания больных с язвенными ЖКК зависит от лечебной тактики, которая выбрана для конкретного больного. У пациентов, которые оперированы в неотложном порядке, пероральное питание следует начинать только после восстановления перистальтики (как правило, с 3-4-х сут после операции). До этого необходимо полное парентеральное питание.

Для группы больных ЖКК с высокой угрозой рецидива кровотечения после эндоскопического гемостаза, но по тем или иным причинам, выбранным консервативным способом ведения (динамические эндоскопические осмотры в сочетании с медикаментозным лечением) до исчезновения риска возврата кровотечения следует проводить парентеральное питание.

Для пациентов с невысокой угрозой рецидива кровотечения после очищения кишечника от излившейся крови (как правило, в течение суток) необходима диета Мейленграхта (частое дробное питание, полноценное по своему составу, механически щадящее, богатое молочными продуктами и витаминами).

Выбор метода операции

Метод оперативного вмешательства при язвенных гастродуоденальных кровотечениях выбирают индивидуально в зависимости от особенностей клинической ситуации, определяющей степень операционного риска (тяжесть кровопотери, возраст больного и сопутствующие заболевания), интраоперационных технических условий и, безусловно, от локализации и характера язвы, а также от сочетания кровотечения с другими осложнениями язвенной болезни (стеноз, пенетрация).

При кровоточащей дуоденальной язве особое значение имеют органосохраняющие операции с ваготомией (как правило, стволовой), отличающиеся прежде всего технической простотой и низкой летальностью.

Прошивание кровоточащей язвы (или её иссечение) с пилоропластикой и ваготомией (в основном стволовой) показано большинству больных, в том числе и с высокой степенью операционного риска. При данной операции остановки кровотечения достигают без иссечения желудка. Она заключается в пилородуоденотомии, иссечении и/или прошивании источника кровотечения отдельными швами, а при пенетрации - с выведением язвенного кратера из просвета кишки (экстрадуоденизацией) и последующей стволовой ваготомией с пилоропластикой. В последние годы в арсенале хирургов появился малоинвазивный вариант этой операции - лапароскопическая стволовая ваготомия с пилоропластикой из мини-доступа. Техника такого вмешательства основана на принципах выполнения традиционных операций с их адаптацией к использованию лапароскопических инструментов.

Антрумэктомия с ваготомией (либо резекция 2/3 желудка) при этой же локализации кровоточащей язвы показана больным со сравнительно малой степенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень кровопотери). Сочетание поздней стадии стеноза и кровотечения также служит показанием к выбору данной операции.

Отрицательная сторона антрумэктомии с ваготомией - техническая сложность, однако она обеспечивает более надёжную остановку кровотечения и больший радикализм лечения язвенной болезни. Последнее обстоятельство немаловажно у больных, когда массивному кровотечению предшествовал длительный анамнез с упорством течения заболевания. Антрумэктомию с ваготомией обычно выполняют в модификации Бильрот-II, при этом хирург должен быть готов к атипичному закрытию «трудной» дуоденальной культи, когда речь идёт о язве, пенетрирующей в поджелудочную железу. Антрумэктомия в сочетании с ваготомией при дуоденальной язве постепенно вытеснила классическую резекцию 2/3 желудка, отрицательные последствия которой известны (относительно частое развитие тяжёлых пострезекционных расстройств).

При кровоточащей желудочной язве и малой степени операционного риска показана резекция желудка. Иссечение язвы (клиновидная резекция) или прошивание высоко расположенной кровоточащей язвы малой кривизны через гастротомический доступ, являющиеся менее сложными оперативными вмешательствами, показаны больным с высокой степенью операционного риска.

При сочетании кровоточащей язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки выполняют стволовую ваготомию с антрумэктомией либо резекцию 2/3 желудка.

Этиология

· Язвенной природы:

o язвенная болезнь желудка;

o язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

· Неязвенной природы:

o синдром Маллори-Вейсса;

o варикозное расширение вен пищевода и желудка;

Особенности источника язвенного кровотечения

· Язва желудка [по Джонсону (Johnson)]:

o медиогастральная (тело желудка);

o сочетанная с дуоденальной язвой;