Ситуация семьи, где есть ребенок

С НАРУШЕНИЯМИ РАЗЛИЧНЫХ ФУНКЦИЙ¹

Нарушения развития или серьезная болезнь ребенка вызывают сильное на­пряжение в семье в форме практических проблем, большой нагрузки в работе, чувства неудовлетворенности, трудностей со сном, печали, стресса, волнения, ощущения вины и бессилия. Дисфункциональные симптомы, которые можно заметить у родителей и детей, являются выражением этой напряженности (Maslach, 1998). Поэтому все, что может помочь облегчить жизнь родителей, при­дает им дополнительные силы и время на то, чтобы справиться с проблемами де­тей и друг друга. В равной мере это относится к тем, кто обслуживает больных детей.

Часто у родителей таких детей недостает сил изменить ситуацию в семье или найти что-нибудь позитивное для себя. Иногда им надо объяснить, что, если ре­бенок получает помощь от кого-либо другого, это может способствовать его раз­витию, например, ему можно позволить пожить какое-то время вне дома.

Hellctrom с коллегами (1987) показал, что более чем в половине семей, имею­щих проблемных детей, родителям приходится работать в среднем на четыре часа больше, чем в обычных семьях, а у матерей накапливается физическая и психи­ческая усталость. Легко понять, что существование такой семьи весьма ограни­ченное, без особой импровизации и спонтанности.

Ребенок с физическими нарушениями, за которым нужен практически пол­ный уход и у которого, кроме того, проблемы с речью, не может анатомически развиваться полноценно. Соответственно у родителей не будет той свободы, ко­торая появляется у родителей обычных детей, когда они развиваются и становят­ся самостоятельными.

Такая зависимость может запугать членов семьи, заставить их постоянно вол­новаться, уходить от решения конфликтов, быть сдержанными в своих реакциях. Поэтому иногда семейная терапия может быть направлена на то, чтобы помочь им в выражении своих мыслей, чувств и желаний. Такая форма решения пробле­мы, как «родители по выходным», спецзаведения на короткий срок и т. п., может помочь детям и родителям побыть немного порознь, что будет содействовать про­цессу развития детей.

По отношению к родителям больных детей критическое понятие «чрезмерная опека» часто используется несправедливо, особенно теми, кто не понимает ситу­ации. По сравнению со здоровыми ровесниками о таком ребенке и нужно чрез-

* Психиатрия детского и подросткового возраста / Под ред. К. Гиллберга и Л. Хеллгрена. М. ГЭОТАР-МЕД, 2004. С. 355-358.

мерно заботиться. Ему требуется больше помощи, и он чувствует себя спокойно и хорошо, когда родители рядом.

Иногда родителям нужно помочь с пользой уменьшить свою опеку и передать часть заботы другим, например помощнику из органов ухода за больными детьми или школе. Важно при этом, чтобы тот, кому передали часть обязанностей, вел себя вначале как родители, постепенно развивая затем самостоятельность ребен­ка. Если требования самостоятельности предъявляются сразу, то ребенок начи­нает волноваться и злиться, а беспокойство родителей возрастает и они будут за­щищать и опекать своего ребенка еще больше.

Те, у кого есть больные дети, часто очень тяжело переживают критику (в ос­новном из-за того, что чувствуют себя виноватыми в болезни ребенка). Порой они подвергаются несправедливым обвинениям окружающих людей, которые пытаются таким образом оправдать свое бездействие или неудовлетворительные результаты своей помощи.

Естественно, члены семьи испытывают много отрицательных эмоций из-за болезни своего ребенка, отнимающей у них столько времени и сил. При этом они считают, что им нельзя выражать свое раздражение, душевную боль и бессилие. Они же не могут вести себя так, как будто они не любят ребенка, который больше всех страдает от заболевания. Наблюдения показывают, что родители таких детей скрывают свою печаль, чтобы ее не истолковывали неправильно (Fyhr, 1983,1999).

Нередко родители больных детей стараются избегать конфликтов, опасаясь развода, потому что ухаживать за ребенком вместе легче. Ранее проводимые ис­следования показывали большое число случаев развода родителей больных де­тей. Более поздние, например, наблюдения Lagergren (1981) детей, которые не могли двигаться, говорят о том, что частота разводов в проблемных семьях не боль­ше, чем в обычных. Вероятно, статистическое изменение вызвано тем, что часто­та разводов в Швеции вообще увеличилась, а «проблемные» семьи теперь получа­ют поддержку и помощь, поэтому лучше справляются со своими трудностями.

В проблемных семьях здоровые дети обычно вынуждены ограничивать свои желания и потребности ради больного. Многие из них очень отзывчивы и готовы нести ответственность за того, кто слабее. Они могут быть поддержкой для своих родителей, но из-за недостатка примеров выражения чувств и разрешения конф­ликтов в семье у них может страдать чувство собственного достоинства (Naren och Sommarstrom, 1980).

Разница между детьми, у которых в семье больной ребенок, и обычными деть­ми считается, однако, незначительной во многих отношениях. В исследовании сравнили 10-летних детей, имеющих брата или сестру с умственным отставани­ем, с теми, у кого в семье все были здоровы. Выявили всего один случай разницы между детьми. Те, у кого братья/сестры были здоровы, иногда испытывали по от­ношению к ним чувство злости. Дети же с больными братьями/сестрами выража­ли по отношению к ним лишь положительные чувства. Хотя в рисунках этих де­тей просматривалась определенная агрессивность (Nordgren, 1983). У братьев или сестер ребенка с аутизмом в общем несколько более сложная жизненная ситуа­ция, чем у братьев или сестер ребенка с нарушением психического развития, жизнь которых, в свою очередь, складывается труднее, чем жизнь братьев/сестер нор­мальных детей. Такие тенденции были отмечены как в американских, так и швед-

ских исследованиях (McHale et al., 1986; Bagenholm och Gillberg, 1991). В послед­ние годы в исследования реакции братьев/сестер на инвалидность ребенка вкла­дываются большие средства, что мотивирует решение этой проблемы.

Не такой, как все, ребенок не всегда может выразить свою горесть и злость. Окружение порой неадекватно реагирует на это: все так утешают и подбадривают, что можно подумать, будто нет причины для печали. Это может помешать боль­ному ребенку в выражении своих чувств.

Родители в печали и кризисе

Когда родители осознают, что с ребенком что-то не так, у них обычно возни­кает кризисная ситуация. Они становятся очень уязвимыми, поэтому важно вы­брать верный тон в общении с ними. От родителей редко можно получить объек­тивные сведения о ребенке, которого госпитализируют. Обычно они часто быва­ют в отделении, пытаясь успокоить ребенка, и здесь следует уважительно поддержать их, учитывая реакции, связанные с кризисом. Важно отметить, что, когда дело касается больного ребенка, информацию о диагнозе надо давать в спо­койной обстановке и желательно в присутствии обоих родителей. Им обычно на­значают время новой встречи, чтобы, все осмыслив, они смогли задать возник­шие вопросы.

Мать и отец ведут себя в состоянии кризиса по-разному. Это может вызвать непонимание и создать между ними дистанцию. Иногда требуется помощь, что­бы они смогли понять себя и друг друга. Кризис отнимает много сил и времени. При остром кризисе иногда требуется отпуск по больничному листу, чтобы роди­тели могли побыть вместе в трудное время. Иногда они вынуждены из-за ребенка сдерживать свои эмоции. Порой отец выглядит более сильным и выдержанным, а мать в это время не может с собой совладать, затем роли могут поменяться. От­ношения родителей могут обостряться в периоды напряжения, а роли меняться кардинальным образом. Часто из-за кризиса семьи не берут на себя инициативу просить о помощи (Jagerheim, 1998).

Обычно инвалидность и серьезные болезни не единственные причины кризи­са. Могут возникать новые симптомы, осложнения и препятствия для нормаль­ного развития ребенка, которые вновь затрудняют жизнь. Например, когда ребе­нок идет в школу, родители могут осознать, что он не справится с обычной про­граммой, и это очень травмирует.

Fyhr (1999) показал, что печаль может «сидеть внутри», даже если острый кри­зис миновал. Она может напоминать о себе, когда родители видят здоровых детей или понимают, что у их ребенка нет друзей. Печаль может привести к усталости и отсутствию желаний. Она может «поселиться» между родителями, нарушать их отношения и приводить к конфликтам. Иногда душевная горечь делает родите­лей критичными и требовательными по отношению к миру даже без причины. Поэтому конкретная практическая помощь семье имеет особое значение.

Многие родители чувствуют себя лучше, если получают больше информации о болезни, если их поддерживают в экономическом плане, помогают принять правильное решение. В целом психотерапия здесь не слишком помогает. Больше

пользы принесет встреча семьи с человеком, много знающим о таких нарушени­ях в общем и о данной проблеме в частности. При этом важно «индивидуализиро­вать» помощь, помня о том, что каждая семья уникальна.

Иногда помогает, если родители оказываются способными вместе осознать создавшуюся ситуацию. Можно горевать о том, что не смогли родить здорового ребенка, или о том, что он заболел, до тех пор, пока сам не будешь готов свык­нуться с мыслью, что у ребенка проблемы. Иногда у окружения недостает уваже­ния и терпения, когда этот процесс затягивается. Он может продолжаться весь период взросления ребенка: родители, даже приняв факт, что у них больной ребе­нок, мечтают, что он пойдет в школу, как обычные дети, у него будет нормаль­ный, здоровый подростковый период.

Это особенно заметно в тех семьях, где больной ребенок рано умирает (Kiiblr-Ross, 1974, 1978, 1987). Обычно первая реакция у родителей, когда они узнают диагноз, — отрицание: «Это неправда, кто-нибудь сможет вылечить». В следую­щую фазу возникает гнев и горечь. В это время им трудно понять чувства других и правильно «видеть» своего ребенка. Третью фазу Kublr-Ross называет «сделкой». Пока умирающий еще достаточно силен, обычно пытаются отстранить смерть, «заключить сделку с судьбой». Хорошо, если при этом люди из окружения под­держивают способность семьи ценить маленькие радости, делая вид, будто они не поняли серьезности ситуации. Четвертая фаза — депрессия, когда смерть при­ближается, когда болезнь берет верх. Тогда родителям нужно помочь справиться с ситуацией. Им нужна также практическая помощь, если они будут ухаживать за ребенком дома. В последней фазе родители вынуждены настроиться на смерть. Важно, чтобы они могли обеспечить ребенку покой, он должен хотя бы умереть спокойно.

После смерти ребенка у родителей, братьев или сестер должен быть шанс по­говорить с врачом и другими людьми о последних его днях, чтобы они получили ответы на все вопросы и могли бы разделить с кем-то небезучастным свое горе. Важно, чтобы другие дети не были оставлены «вне печали». Они должны выра­зить свои чувства и попрощаться с братом или сестрой. Хорошо подготовленные дети старше четырех-пяти лет могут пойти на похороны.

Й. Цубер, Й. Вейс (J. Weis)

ТРУДНОСТИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ У СЕМЕЙ С НЕПОЛНОЦЕННЫМИ ДЕТЬМИ*

Первое, что приходится совершить семье, — это принять диагноз. В своей об­зорной статье Штеги говорит о том, что сообщение диагноза «вызывает шок и личностную дезинтеграцию у родителей» (Stegie, 1988, S. 121). За этим следует процесс, состоящий из фаз отрицания, приписывания вины, агрессии, ярости и печали, что напоминает совладание с диагнозом у тяжело и смертельно больных людей. На самом деле, как считает Троут (Trout, 1983), многие родители, когда у них появляется новорожденный ребенок с какой-либо недостаточностью, печа­лятся об утраченном ребенке, а именно о ребенке, которого они себе воображали. Троут подчеркивает значимость процесса печали, так как лишь после этого роди­тели могут сформировать более сильную эмоциональную привязанность к свое­му ребенку. Это социально-эмоциональное отношение, как уже отмечалось, яв­ляется важной предпосылкой для редукции нарушения у ребенка. Психосоци­альные последствия неполноценности ребенка затрагивают преимущественно две сферы жизни родителей. Во-первых, это практическое обеспечение и уход за не­полноценным ребенком, что нередко очень ограничивает и профессиональную деятельность, и досуг (особенно матерей). Плюс к этому необходимые особые медицинские, педагогические и психологические мероприятия часто связаны с немалыми финансовыми затратами. Энгельберт (Engelbert, 1994) показывает, что налицо большие несоответствия между финансовой потребностью и фактиче­скими доходами у семей с неполноценными детьми; эти семьи имеют явно мень­ший средний доход по сравнению с другими семьями. Во-вторых, неполноцен­ность ребенка влияет на отношения между супругами, отношения между родите­лями и их здоровыми детьми, а также и на прочие социальные контакты. Это рассмотрение ясно показывает, «как психосоциальные последствия в одной сфе­ре становятся одновременно медиаторами для стрессов в другой сфере, и наобо­рот» (Stegie, 1988. S. 123). Ранее постулированный тезис о том, что семьи с непол­ноценными детьми по причине этих стрессов превращаются в «неполноценные семьи», не подтверждается более новым исследованием. Все-таки наряду с боль­шими нагрузками и вытекающими отсюда трудностями для родителей, а также братьев и сестер нельзя не упомянуть также приобретаемую силу характера и по­зитивный опыт, например искренность, толерантность и способность к эмпатии (ср.: Engelbert, 1994).

Наибольший стресс для семьи — это все время повторяющиеся кризисы, раз­личные требования в разные периоды развития или конфронтация с тем фактом, что недостаточность неустранима. При этом родители неполноценных детей осо-

Клиническая психология / Под ред. М. Пере, У. Баумана. СПб.: Питер, 2002. С. 620-621.

бенно тяжело переживают те стадии развития, которые у здоровых детей являют­ся типичными, например время, когда дети учатся ходить или говорить, поступ­ление в школу или пубертатный возраст. Похожие стрессы родители переживают, когда младший брат или сестра опережает в развитии неполноценного ребенка или когда надо решить вопросы помещения в школу или приют. В этих ситуациях необходима специфическая поддержка, ориентированная на индивидуальные потребности семьи (Thurmair, 1990). Рассмотрение всех семей с неполноценны­ми детьми как патологических, разумеется, противоречит дифференцированно­му взгляду на них, и такой подход вреден.

Существует также исследование роли братьев и сестер. Как оказалось, у стар­ших сестер и младших братьев неполноценных детей имеется повышенный риск психосоциальных расстройств (у старших сестер — по причине падающих на их плечи обязанностей по уходу, у младших братьев — по причине отсутствия вни­мания со стороны родителей). Чувства братьев и сестер по отношению к их не­полноценному брату или сестре высоко коррелируют с тем, насколько здоровый ребенок чувствует, что родители принимают его. В целом ситуация братьев и сес­тер неполноценных детей часто очень сложна, так как здоровые братья и сестры, как правило, получают мало внимания («У тебя же все в порядке»). Особый соци­альный стресс обнаруживается прежде всего в более позднем детском и подрост­ковом возрасте (ср.: Strasser, Wisnet, Klingshirn & Schadler, 1993).

Д. Н. Оудсхорн

СЕМЬЯ РЕБЕНКА-ПАЦИЕНТА*

Пациент-ребенок, как правило, является частью семьи, которая, как и любая система, состоит из различных элементов. Можно рассматривать ребенка-паци­ента наравне с другими членами семьи, то есть как индивидуума, но уже после пятиминутной беседы становится ясно, что ребенок связан с членами своей се­мьи всевозможными узами и что его независимость и автономия — это понятия относительные. То же касается и других членов семьи, можно рассматривать всех как индивидуумов (и это само по себе тоже система) и как участников различных отношений.

Можно также подойти с другого конца и рассматривать в первую очередь всю семью как систему с уникальными свойствами, которые имеют несколько иную упорядоченность, чем индивидуальные свойства. Затем можно выделить различ­ные подсистемы, каждая из которых, в свою очередь, обладает собственными уни­кальными качествами. Следует хорошо понимать, что изучение индивидуумов с их взаимоотношениями — это явление иного порядка, чем рассмотрение систе­мы с ее подсистемами.

Для глубокого изучения теории и практики семьи как системы предлагается список литературы. В настоящей главе обсуждаются лишь некоторые наиболее важные подходы.

1. Каждая семья имеет собственный культуральный порядок (Geertz, 1973; Van der Velden, Van der Hart, 1983), включающий: традиционные мнения, мифы и цен­ности, с позиций которых члены семьи воспринимают себя и других, выражают (или нет) свои чувства и высказывают свою точку зрения.

2. Каждая семья имеет также и собственный социальный порядок, который охватывает все модели взаимоотношений, соответствующие определенным пра­вилам, что лишь частично осознается членами семьи, но которым члены семьи обычно следуют. Эти правила способствуют поддержанию семьи во временном аспекте, а также сохранению в ней равновесия. В этой связи используется термин из общей теории системы — «гомеостаз» или «морфостаз». Но с другой стороны, семьи знают и другие правила, которые позволяют производить изменения и при­спосабливаться, для описания которых используется термин «морфогенетические качества» и процессы.

Для морфостатических процессов также используется термин «негативная об­ратная связь». Такой механизм сохраняет свою активность до нейтрализации нару­шения. Для морфогенетических процессов используется термин «позитивная об­ратная связь», который соответственно отражает закрепляющий эффект на прояв-

Детская и подростковая психиатрия / Пер. с нидерландского. М.: Социальная и клиническая психиатрия, 1993. С. 85-89.

ляющиеся изменения. Соответственно применяются и другие термины, такие как «отклонение от процесса снижения» и «отклонение от процесса усиления». В таких семейных системах проявляется всевозможная системная патология:

а) морфостаз чересчур ригиден и не дает возможностей для гибкой адапта­ции к неизбежным изменениям. При этом затрагиваются существенные проблемы — по мере того, как ребенок превращается в младшего подрост­ка или происходят изменения в социальном положении семьи, например потеря отцом семейства работы. На каждую перемену семья реагирует как на вызов, который должен найти разрешение. Иногда это возможно, но в некоторых случаях изменения не могут быть нейтрализованы. В таких слу­чаях семейный стресс воспринимается в течение длительного времени и ведет к последующей патологии;

б) саморегулирующих качеств семьи не хватает, и изменение может привес­ти в результате к серьезным нарушениям равновесия в семье, что в сис­темной теории обозначается термином «избегание». Равновесие семьи в таких случаях неустойчиво, и когда она попадает из одного кризиса в дру­гой, то один или более членов семьи могут сойти с правильного пути;

в) структура семьи аномальна, так как в ней доминируют необычные под­системы вместо привычной родительской системы. Возможно формиро­вание коалиции одного из родителей с одним или более детьми, направ­ленной против другого родителя. Возможна также патернификация ребенка, когда ребенок должен выполнять роль родителя по отношению к одному или обоим своим родителям, отодвинув в сторону собственные чувства и желания;

г) у члена семьи проявляется симптоматическое поведение. При этом возмож­ны психиатрические симптомы, такие как тревога, фобические и депрессив­ные жалобы и/или соматические симптомы без физической причины.

Характеристики симптоматического поведения:

• сравнительно сильное влияние на других;

• симптом непроизволен и не поддается контролю со стороны пациента;

• симптом закрепляется окружением. Пациент приобретает в той или иной форме вторичное заболевание (Laufer & Sarlow, цит. по: Lange & Van der Hart, 1979);

• симптоматическое поведение может быть выгодно другим членам семьи (например, не обязательно выполнять досадные социальные правила, ког­да Сюзанна «больна» или у нее «страхи»).

Симптоматическое поведение может выполнять в семейной системе две функции:

1) в первую очередь морфостатическую (отклонения в сторону снижения) фун­кцию в семье. Так, ребенок может «заболеть» или у него появляется девиант-ное поведение как попытка уменьшить напряжение в браке своих родите­лей. В генезе поведенческих расстройств у детей особое место принадлежит способам разрешения конфликтов между родителями (Boeckhout, 1980);

2) морфогенетическую (отклонения в сторону усиления) функцию в семье. Так, подросток может предпринять суицидальную попытку как крайнюю меру для того, чтобы получить больше жизненного пространства для са­мого себя и чтобы изменить жесткие семейные правила.

Предпочтительно применение понятий «процессы отклонения в сторону уси­ления» и «процессы отклонения в сторону снижения» (Hoffman, 1971), так как они способствуют пониманию индивидуальной проблематики в контексте семьи (Lange & Van der Hart, 1979). Эти авторы описывают очень часто встречающийся процесс в сторону усиления на примере девятилетнего мальчика по имени Рул, у которого были функциональные боли в желудке и отказы от посещения школы. Родители Рула оказались в типичном порочном круге:

• родители не в состоянии разрешить проблемы с Рулом;

• в связи с этим нарастает напряжение в семье;

• это, в свою очередь, усиливает стресс у Рула, что приводит к экстремаль­ным проявлениям в поведении и более выраженным болям в области же­лудка;

• мать активно вмешивается в дела и проблемы своего сына во всех их про­явлениях;

• отца выводит из себя отказ Рула идти в школу, и он провожает сына туда лично;

• уже через полчаса Рул находится дома под крылышком любящей матери;

• мнения родителей по данному вопросу расходятся;

• этот конфликт в результате приводит к большему напряжению в отноше­ниях родителей;

• в связи с этим нарастают жалобы у Рула;

• и так далее.

Вместе с тем наравне с продолжающимся процессом отклонения в сторону усиления в семье идет и процесс отклонения в сторону снижения: прежде родите­ли упрямо придерживались различных точек зрения; разногласия все больше и больше сводились к Рулу по мере все более очевидных проявлений симптомати­ческого поведения; причем чем слабее были напряженность и разногласия в се­мье, тем «больнее» был Рул.

В таком длительном процессе создается впечатление об идеальной семье, в кото­рой единственная проблема — это «болезнь» или поведенческие трудности ребенка. Процесс отклонения в сторону усиления на одном уровне может привести к процессу отклонения в сторону снижения на другом уровне, в данном случае к семейным конфликтам. Данная альтернатива безопаснее для дальнейшего суще­ствования семьи в целом. Можно поспорить, что системы в общем имеют тен­денцию к концентрации нарушений на одном уровне.

• Индивидуум может рассматриваться как самостоятельная система. Пред­положим, что он обращается к врачу с определенными жалобами. Врач обнаруживает какие-либо проблемы, вызывающие стресс, которые и яв­ляются причиной жалоб на боль в спине. Но пациент целиком сконцент­рирован на своей спине (или на любых других симптоматических сома­тических проявлениях) и направляет все свое внимание на это «слабое место».

• В пределах семейной системы мы видим проблемы, затрагивающие всех, но семья концентрируется лишь на одном члене семьи, у которого все не так, его имеют в виду, говоря, что «в семье не без урода», он является коз­лом отпущения или больным, на которого направлено все внимание. 58

• В вопросах организации мы часто видим, как на одного человека свали­вается вся вина за возникшие проблемы.

• Тот же механизм просматривается и на уровне политики. Согласно теории, такая система устойчива в случае, если:

Все знают, что такие теории на практике подтверждаются очень редко, но не­смотря на это, их придерживаются, и всякий раз, когда «специалист» или «по­мощник» пытаются объяснить свои взгляды такой системой, то они наталкива­ются на упорное сопротивление. На многих детей с гиперкинетическим синдро­мом, направляемых, например, в подростковую психиатрическую клинику, поликлинику или другую подростковую службу по настоянию родителей, при­клеивается ярлык «минимальная мозговая дисфункция» или «органическое по­ражение головного мозга», так как такие дефиниции приемлемы для родителей и не встречают у них сопротивления. Для первопричины устанавливается оконча­тельное алиби — поражение головного мозга, и программа помощи может огра­ничиться определением направлений оптимальных подходов к подобному про­блемному ребенку. По мнению родителей, нет никакой необходимости заниматься поисками каких-либо еще проблем, и если такая попытка предпринимается, то она разбивается о стену сопротивления и отрицания.

Детская и подростковая психиатрия обращаются в первую очередь к юному индивидууму и группируют все релевантные факторы, окружающие его. Внутри индивидуума также можно построить иерархию соматобиологических функций. Все внутренние и внешние факторы представлены в единой модели — в соответ­ствии с системной моделью.

Термин «уровень» пришел из общей теории систем; описание шести уровней основывается на практических соображениях создания абстрактной метатеории, полезной для практики... Теперь мы их проиллюстрируем на примере ребенка.

Уровень 6 охватывает соматические функции ребенка, включая центральную нервную систему, и все возможные отклонения.

Уровень 5 охватывает область предрасположенности, темперамента, характе­ра и личности, а также все их отклонения.

Уровень 4 — это эмоциональная пограничная область между витальной и лич­ностной жизнью, в которой могут происходить всевозможные интрапсихические конфликты с их бессознательными и сознательными аспектами.

Уровень 3 представляет собой важное связующее звено между внутренним и внешним миром, область — в основном сознательная — наблюдений, размышле­ний, эмоций и поведения, часть личности, которая наиболее доступна для раз­личных обучающих процессов, как позитивных, так и негативных.

Уровень 2 охватывает семью, частью которой является ребенок, с ее культу-ральным распорядком (прошлое семьи, ее традиции и ценности), с социальным порядком семейных правил, подсистем, триад (родители + ребенок) и диад (пары: отец—мать, или отец—сын). Можно также рассматривать семью как единицу, со­стоящую из отдельных лиц, с которыми ребенок находится в «объектных взаи­моотношениях». Каждый член семьи обладает собственными личностными осо­бенностями, а также собственными уровнями. Каждый член семьи может ее по­кинуть или умереть.

Уровень 1 охватывает прежде всего расширенную семью с дедушками / бабуш­ками, дядями и тетями, племянниками и племянницами. Сюда также относятся приятели, клубы, соседи, улица, жилой квартал населенного пункта, школа, колле­ги и начальники работающих членов семьи. Важен также и «большой внешний мир», представленный радио, телевидением, внешним окружением, каникулами и т. д.

Процессы внутри уровня не уступают в значимости процессам, происходящим между уровнями. В соответствии с вышеизложенным мир пациента-ребенка опре­деляется параметром «соматопсихосоциальное». Возможно ли дать этому коли­чественную оценку? Если мы допустим, что соотношение «внешнего» и «внут­реннего» мира у взрослого это 50% на 50%, каково же тогда это соотношение для детей и подростков?

С помощью анамнеза, оценки семьи и, возможно, психиатрического и/или психологического исследований получены впечатления (данные) о ребенке и его окружении (уровень 1), ребенке и его семье (уровень 2), о ребенке как индивиду­уме (уровни 3-6).

Сравнительная роль семьи в целом снижается по мере взросления ребенка. Это графически представлено на диаграмме 1.

С рождения и до возраста двенадцати лет наблюдается быстрое индивидуаль­ное развитие, причем семья имеет на данном этапе наибольшее влияние. На ран­них стадиях подросткового возраста эта пропорция меняется в связи с воздей­ствием внешнего окружения на жизнь и развитие ребенка — за счет влияния се­мьи. В патологических обстоятельствах индивидуализация (процесс развития индивидуальности) может затормозиться на примитивном уровне (см. диаграм­му 2, точечная линия) и в этом случае влияние семьи (или влияние, замещающее

семью) соответственно возрастает. Возможно также, что в процессе индивидуа­лизации индивидуум переходит на более низкий уровень (прерывистая линия на

диаграмме 2).

Следует учитывать, что эта остановка или возвращение назад становятся за­метны внешнему миру в отдельных случаях значительно позже, особенно в ситу­ациях, когда общество требует от индивидуума того, что не в его силах.

И. Харди (I. Hardi)

РЕБЕНОК И БОЛЬНИЦА*

Заболевание ребенка — это недуг и для среды, в которой он живет, болезнь и для родителей, для всей семьи. Это беда для всей семьи. Большое значение этого факта должны учитывать те врач и сестра, которые собирают анамнез, стремясь выяснить до конца происшедшее. Часто это оказывается нелегким именно из-за участия всей семьи. Поведение родителей зависит от их отношения к детям, от их опыта, приобретенного в ходе той же болезни у других детей, у родственников. Наиболее частой реакцией является беспокойство, озабоченность, страх родите­лей за ребенка. Естественно, что родители берегут детей как зеницу ока, боятся за них. Проблемой это становится лишь в том случае, если эти страхи преувеличе­ны, если родители придают заболеванию излишне большое значение, даже лож­но освещая факты. Положение усложняется проистекающим из такого патологи­ческого поведения чрезмерным, усиленным медикаментозным лечением ребен­ка. Например, врач назначает давать ребенку больше молока. В результате состояние больного ухудшается. Оказывается, что мать, желая своему детищу доб­ра, дает ему ежедневно по 2 литра молока! В деревнях часто можно встретиться и с тем, что озабоченные родители в лечебных целях дают ребенку алкоголь. Неко­торые родители все еще не понимают, что спиртные не «дают силы» и не согрева­ют слабое тело. Большое значение в переживаниях страхов у родителей имеет и страх перед смертью ребенка. Так, например, родители детей-астматиков очень боятся удушья ребенка во время приступа. Автору самому пришлось быть свиде­телем того, как во время обычного после эпилептического припадка «воздушного голода» невыдержанная мать ребенка громко кричала: «Задыхается, умирает ре­бенок»!

На поведение родителей особое значение оказывают и предшествующие впе­чатления, переживания (например, смерть одного из детей). Страх, беспокойство родителей усиливается, они боятся повторения катастрофы и всю свою энергию сосредотачивают на оставшемся ребенке. В таких случаях мы и встречаемся с по­явлением так называемого «индуцированного диагноза». Если первый ребенок умер от менингита, то родители при головных болях невротического характера у второго ребенка непременно требуют проведения люмбальной пункции, нейро­хирургических и прочих исследований.

В поведении родителей иногда наблюдается и другая крайность. Некоторые из них попросту не обращают внимания на заболевание ребенка, легкомыслен­ны. Причиной такого поведения может быть и полное отрицание болезни ребен­ка, отказ принять к сведению наличие его заболевания. Легкомыслие, а часто и безответственность могут проявляться и в абсолютном невнимании к советам вра­ча. А ведь нарушения в систематической даче антибиотиков, антиэпилептических препаратов могут привести к серьезным и опасным последствиям.

' Врач, сестра, больной. Budapest: Akademiai Kiado, 1981. С. 208-209.

Ребенок, особенно маленький ребенок, живет минутой, можно сказать: он веч­но в настоящем. Поэтому серьезную проблему означает отрыв от матери ребенка до пятилетнего, а еще более — до трехлетнего возраста. Отрыв ребенка от матери при попадании в больницу, незнакомая среда, предоставленность самому себе, чув­ство заброшенности может причинять как преходящие, так и стойкие, непреходя­щие травмы. В таких случаях мы говорим о вредностях госпитализации, иначе — о т. н. госпитализме. При приеме в больницу ребенок может плакать, кричать, он отказывается отпустить мать или зло протестует абсолютно против всего и всех. По описанию Bowlby и Robertson'a, острое потрясение в таких случаях, как правило, проходит три стадии. Первая — протест, который может продолжаться от несколь­ких часов до нескольких недель. Ребенок громко плачет, беспокоен, ищет мать. Он не желает ни с кем иным иметь дело. Затем следует второй этап: отчаяние. Ребенок монотонно, постоянно или временами, периодически плачет, зовет мать. Он мо­жет замкнуться в себе. Может возникнуть и депрессивное состояние. Обычно в этой стадии ребенок держится тихо, не плачет. А в третьей стадии проявляется отделе­ние, отрыв от матери, который можно уже рассматривать как успокоение. Ребенок не отворачивается от сестры, играет с ней, более того, даже может подружиться с ней. Случается, что он равнодушно встречает мать, не плачет. Однако после пребы­вания в больнице могут проявляться и более длительные травмы: расстройства сна, ночные страхи, ночное недержание мочи или кала, страх смерти, тики, ипохондри­ческие страхи, задержка развития или иные нарушения, например возникшее пос­ле операции упрямство или заикание. Естественно, могут возникнуть и более серь­езные неврозы и расстройства поведения. Нужно избегать излишних перемен сре­ды, смены персонала в детских лечебных учреждениях, стремиться к формированию личных контактов с ребенком и его связи с новой средой, к стабилизации этих свя­зей. Особая осмотрительность необходима при направлении в больницу детей до пятилетнего возраста. Стационарное лечение детей до трехлетнего возраста реко­мендуется только в безусловно показанных случаях. И в этих случаях ребенка сле­дует соответственно подготовить к поступлению в больницу. Рекомендуется пред­варительно побеседовать с ребенком, познакомить его с больничной средой, вра­чам и сестрам — подружиться с ним. Естественно, лучше всего, если рядом мать. Целесообразно, чтобы мать проводила ребенка в больницу и на некоторое время еще осталась с ним там. Ни в коем случае нельзя оставлять ребенка в больнице, прибегая к обману, насилию, различным уловкам. Любой обман, любые уловки, насилие, ложь вредны. После того как мать ушла, сестра обязательно должна поиг­рать с ребенком, заняться им, быть может, рассказать ему сказку, постараться рас­положить его к себе. Нельзя прибегать к насилию, например при купании или раз­девании упирающегося ребенка. В период пребывания в больнице, если родители не могут посещать больного ребенка, они должны непременно присылать письма, подарки, любыми средствами укреплять связь с детьми, давая ребенку почувство­вать, что по-прежнему любят его, что всегда с ним. Сестра тоже обязана сделать все возможное для формирования хороших отношений с ребенком, она никогда не должна забывать о значении эмоциональных факторов. Безусловно, необходимо отвечать на проявления чувств со стороны ребенка взаимностью. Создав хорошую связь с ребенком, можно сделать очень многое в борьбе против вредностей госпи­тализации.

Т. А. Басилова

ВОСПИТАНИЕ В СЕМЬЕ РЕБЕНКА РАННЕГО ВОЗРАСТА СО СЛОЖНЫМ ИЛИ МНОЖЕСТВЕННЫМ НАРУШЕНИЕМ*

В последние годы мы встречаемся со все большим числом врожденных нару­шений зрения и слуха у детей. Все чаще кроме тяжелых нарушений зрения и слуха эти дети имеют и другие аномалии развития, такие как врожденный порок серд­ца, нарушения моторики и другие.

Причинами появления у детей таких сложных и даже мно