Поведенческие нарушения, требующие психиатрического вмешательства

В данной главе мы рассматривали случаи поведенческих нарушений, в которых психиатрическое лечение практически не дало особых результатов. Однако такая ситуация свойственна не для всех типов поведенческих нарушений. Это имеет отношение к тем случаям, когда антисоциальное поведение является реакцией на что-то, вызывающее тревогу, отрицательные эмоции, либо когда оно является следствием неудачной попытки адаптироваться в сложной ситуации. Ребенок, как правило, знает, что определенные действия снижают тревогу и напряжение (или ослабляют гнев). При лечении таких поведенческих нарушений часто применяются психотерапевтические методы. Установив с ребенком доверительные отношения, психотерапевт затем помогает ему развить понимание и интуицию, для того чтобы потом ребенок сам умел находить более приемлемые способы борьбы со стрессом. Как альтернатива могут применяться техники бихевиоральной терапии, которые направляют поведение ребенка в другое русло, предлагая ему различные модели действий и способы адаптации. Примеры Мэри и Сандры иллюстрируют применение психотерапевтического подхода. При работе с Дональдом были использованы бихевиоральные техники.

Независимо от метода лечения необходимо определять, какая цель скрывается за поведением ребенка и какие факторы внешней среды оказывают на него влияние. Необходимо также проводить функциональный анализ, который был описан в первой главе, с тем, чтобы понять отличительные особенности поведенческого нарушения у каждого отдельного ребенка. Существует множество возможных вариантов. Рассмотрим их на примере воровства.

Как было сказано, воровство может быть просто приобретенной формой поведения, как реакция на какое-то обстоятельство или событие, или может отражать ситуацию, когда у ребенка отсутствует понимание о прав людей на собственность. Но иногда оно может служить и каким-то другим целям и иметь другие причины. Например, в случае с Эвелин воровство использовалось как средство завоевания дружбы. Это была незаметная, не пользующаяся популярностью среди детей девочка, которая своим видом вызывала даже какую-то жалость. Эвелин заметила, что если угощать детей конфетами, то это на какое-то время делает их ее друзьями. Тогда она стала таскать сладости и другие мелочи из местных магазинов и бескорыстно раздавала их в школе. В больших городах среди подростков сложился определенный круг, в котором пользуется популярностью угон машин на день-два — просто чтобы покататься. В большинстве случаев мальчики таким образом самоутверждаются и завоевывают внимание женской половины. Обычно, когда кататься надоедает, они просто бросают машины, которые полиция возвращает владельцам. В других случаях воровство может представлять собой что-то наподобие акта протеста, как это было, например, с Мэри.

Родители Мэри обратились в клинику, когда девочке исполнилось 12 лет из-за того, что ее уличили в воровстве в собственном доме. В течение последнего года Мэри неоднократно таскала деньги из кошелька мачехи, взяла без спросу ее коллекцию монет и вытащила деньги из ящичка для пожертвований, который хранился у родителей. К тому же она таскала сладости и фрукты, которые ей запрещали есть без разрешения. Вне дома воровство не отмечалось. Только один раз Мэри украла вещь у отца, а в другой раз — у брата. Перед тем как совершить кражу, девочка выглядела напряженной, а сделав то, что хотела, становилась спокойнее и чувствовала облегчение. Когда ее уличали, она только хихикала. Изредка между ребенком и родителями случались ссоры, но в поведении Мэри не было особенных проблем, если не считать эпизодического энуреза. Ночное недержание мочи случалось с ней с младенчества, но в момент обращения в клинику энурез не повторялся уже несколько месяцев. Мэри пользовалась успехом среди других детей и хорошо общалась с ними. В школе у нее не было никаких трудностей, и к ней хорошо относились взрослые. Настроение у девочки сильно колебалось, но после разногласий она умела быстро успокаиваться.

Развивалась Мэри вполне нормально, была веселой и отзывчивой девочкой. Когда Мэри было около семи лет, ее мать влюбилась. В течение следующего года это было постоянным поводом для родительских ссор. Мать ушла к другому мужчине, за которого впоследствии вышла замуж. В течение нескольких месяцев Мэри жила с родителями матери, потом вернулась к отцу, а затем переехала в семью близких друзей родителей, в которой она и прожила около двух лет. Там ей очень нравилось, отец ее регулярно навещал. Когда он сказал, что собирается жениться, Мэри очень расстроилась и пыталась воспрепятствовать этому. После женитьбы отец взял ее домой, и через несколько месяцев начались кражи. У отца Мэри был свой магазин. Он был весьма ответственным человеком, очень любил свою дочь и заботился о ней. В детстве он много болел и был не слишком уверенным в себе человеком.

Мачеха Мэри до брака работала няней и вышла замуж в возрасте 35 лет. Это был ее первый брак. Она была нервной, очень религиозной и консервативной женщиной, которую отличали строгие взгляды на жизнь. Она сильно смущалась, если разговор касался секса, и никогда не упоминала и не обсуждала первую жену своего мужа. Она очень хотела найти общий язык с Мэри, установить с ней хорошие отношения, но была абсолютно не готова к ситуации собственного неприятия девочкой и не знала, какой выход найти из создавшегося положения. Она пыталась воздействовать на Мэри строгими дисциплинарными мерами, и к моменту консультации все двери в доме были закрыты на ключ. Взгляды новой жены отца были бы чрезвычайно строгими для любых обстоятельств, а для Мэри они оказались полной противоположностью легкому и свободному образу жизни людей, у которых Мэри прожила два года. У мачехи началась депрессия, ей был назначен курс антидепрессантов. Отец Мэри разрывался между своей второй женой и дочерью. Сама Мэри была милой и разговорчивой девочкой, она всегда легко сознавалась в своем воровстве. Девочка предпочитала жить со своим отцом и мачехой, но говорила, что чувствует себя в семье одинокой и несчастливой.

Вне семьи поведение Мэри ничем не отличалось от нормального, и вряд ли стоит сомневаться в том, что воровство (которое полностью ограничивалось пределами дома и практически всегда было направлено на вещи мачехи) было для нее способом выразить свои обиды и нелюбовь к ней. Мачеха же не умела общаться с детьми и совершенно не могла понять, что требуется время для того, чтобы Мэри смогла свыкнуться с новой ситуацией, и что ей еще предстоит завоевывать любовь и уважение девочки. Та же, в свою очередь, все еще чувствовала привязанность к собственной матери, хотя и не имела с ней никаких контактов, и она долго обижалась на мачеху, когда та однажды сказала, что не хочет о ней говорить, потому что «это плохая женщина». Дополнительные проблемы возникли из-за методов воспитания, которых придерживалась мачеха и которые сильно отличались от привычных для Мэри.

Еженедельно с Мэри стал работать специальный консультант, который проводил курс индивидуальной психотерапии. Вначале Мэри была неразговорчива, но постепенно расслабилась и даже стала получать удовольствие от общения с этим человеком, которого стала уважать и которому доверилась. С ним Мэри обсуждала собственные переживания в связи с новым браком отца и возвращением домой. Кроме того, девочке помогли осознать, что ее мачеха также чувствует себя плохо и неуверенно и что самой Мэри необходимо сделать ей шаг навстречу. Врач встречался одновременно и с отцом и с мачехой Мэри и помог им с пониманием отнестись к чувствам ребенка в сложившейся ситуации. Мачеха несколько ослабила свои требования, на что Мэри ответила признательностью и дружелюбием. Постепенно, в течение нескольких месяцев, ситуация в семье улучшилась, Мэри больше не воровала и научилась ладить с мачехой. Спустя год обстановка в семье продолжала оставаться спокойной, новых проблем не возникало.

В случае с Мэри асоциальное поведение имело ясно выраженную целесообразность. Но иногда оно может быть совершенно неуместным и не преследовать никакой определенной цели из-за свойственного ребенку глубокого эмоционального расстройства. Так было и в случае Майкла.

Майклу было 13 лет, когда у него после длительной болезни умерла мать. У мальчика возникла тяжелая депрессия, он стал избегать контактов с другими людьми. По вечерам Майкл обычно бродил по дому или выходил на прогулку. Несправедливость ранней смерти матери вызывала в нем сильный гнев, и он с разочарованием говорил о боге и церкви. В один из вечеров он стал сильно стучать в дверь абсолютно незнакомых ему людей. Ему открыла женщина, и Майкл набросился на нее, охваченный ничем не мотивированной яростью. Его доставили в клинику на «скорой».

Майкл страдал тяжелой формой депрессии, появившейся после утраты матери. Агрессия стала прямым следствием этой депрессии и сама по себе не требовала никакого лечения, так как мальчик раньше никогда не был агрессивным. Терапия была направлена на то, чтобы облегчить депрессию ребенка и помочь ему справиться с его горем.

Случается, что социально неприемлемое поведение может быть средством утверждения подростковой индивидуальности через неповиновение. В данном возрасте как мальчики, так и девочки проходят период, когда они все еще чувствуют зависимость от своих родителей, но уже ощущают необходимость утвердиться в собственной индивидуальности. В большинстве случаев этот процесс не осложняет отношений в семье, хотя характер самих детско-родительских отношений меняется. При этом поведение подростков не нарушается. Им очень важно утвердить себя как личность абсолютно непохожую на своих родителей, с другими нормами и принципами, и эта трансформация редко сопровождается стрессовым состоянием. Процесс самоопределения становится болезненным для всех членов семьи только в том случае, если в семье всегда были сложные отношения, непонимание или если родители не могут обеспечить детей необходимой поддержкой в подобный момент. Именно это и произошло с Сандрой.

Родители 14-летней Сандры обратились в клинику с из-за плохого поведения девочки: поздние возвращения домой, дружба с нежелательными людьми, распущенное поведение, периодические прогулы школы, употребление алкоголя и даже попытка самоубийства (она проглотила большое количество аспирина, сообщив, что ей безразлично, умрет она или останется жить). Сандра начала существенно отставать в школе. При этом было отмечено, что в начальной школе она училась очень хорошо, и до сих пор не было поводов к беспокойству, если не считать двух случаев ночного энуреза. За короткий промежуток времени в ее жизни случилось сразу несколько событий: она перешла в среднюю школу, ей пришлось расстаться со своими друзьями — они переехали в другой дом, старшая сестра вышла замуж, а любимый дядя Сандры умер.

В школе успеваемость Сандры была неудовлетворительной, и за шесть месяцев до обращения в клинику ее отца вызывали по этому поводу в школу, после чего девочку стали задерживать в школе на несколько часов для выполнения дополнительной домашней работы. Сандра очень расстраивалась из-за этого, стала вспыльчивой и раздражительной, перестала следить за собой. Она познакомилась с «плохой» компанией подростков и завела дружбу со взрослым мужчиной, который вскоре был приговорен к тюремному заключению за поджоги. Она вела распущенный образ жизни, часто входила в сексуальные контакты с мужчинами.

Обоим родителям Сандры было за 50 лет. Это были простые и скромные люди, которые страшно переживали из-за поведения девочки. Им очень хотелось поступать самым правильным образом, но на практике мать, принимая все слишком близко к сердцу, становилась слишком назойливой и всегда ожидала худшего. Родители не знали, как им вести себя с дочерью, и это провоцировало их на семейные ссоры, после которых мать по нескольку дней оставалась рассерженной и мрачной. Мать и отец стали неотступно следить за каждым шагом своей дочери, заглядывали в ее дневник и читали ее письма. Но, опасаясь конфронтации, они перестали в чем-либо ограничивать Сандру. Атмосфера в доме стала напряженной и тяжелой. Сама Сандра была привлекательной, уже созревшей девочкой, правда, немного мрачноватой и неудовлетворенной, но без явных признаков депрессивного состояния. Ее интеллект был на среднем уровне.

В происхождении нарушений поведения Сандры сыграли роль несколько факторов. Переход в среднюю школу имел для нее отрицательные последствия отчасти из-за того, что умственные способности девочки были чуть ниже необходимого уровня и не позволяли ей достигнуть хороших результатов, а отчасти потому, что перемена повлекла за собой разрыв дружеских связей, что, ко всему прочему, совпало и с кризисами в семье. До сих пор Сандре удавалось преуспевать во всем — теперь же она терпела неудачу за неудачей. Ее самооценка резко понизилась, чему хорошо поспособствовали родители, которые постоянно сравнивали ее со старшей сестрой. Общению в семье не хватало взаимопонимания, и Сандра чувствовала, что доверять своим родителям она не может. Сандра стремилась утвердиться в собственной индивидуальности, но не знала, как это сделать и в чем именно она хочет утвердиться. В своей компании она получала то восхищение собой, которого ей недоставало ни дома, ни в школе, и это удовлетворяло некоторые ее потребности, но она не хотела целиком входить в эту или любую другую компанию. Родители Сандры были с ней нечестны, во всем проверяя дочь, скрывая, что читают ее дневник. Они порицали все, что делала Сандра, одновременно не оказывая ей никакой поддержки и не пытаясь ее как-то ограничить.

Для того чтобы устранить эти проблемы, был применен психотерапевтический подход. Раз в неделю с Сандрой работал психотерапевт, а специальный консультант работал с ее родителями. Родителям помогали лучше понимать переживания Сандры, обсуждалось также то, как они могут помочь дочери в проблемной ситуации. Для того чтобы Сандра сама могла справляться с собственными проблемами, было предложено сделать домашнюю атмосферу менее напряженной и угнетающей, родителям посоветовали проявлять больше искренних теплых чувств, чтобы Сандра могла разговаривать с ними о своих проблемах. С ними также обсуждалась реакция Сандры на их не всегда удачные попытки тайком следить за ней, а также анализировалась ситуация, в которой Сандру критиковали за любой поступок, но не устанавливали никаких ограничений для ее поведения. Было принято решение не запрещать Сандре дружбу с компанией подростков, поскольку группа этих детей была для нее значимой, но постараться помочь ей найти другие занятия и источники поддержки. Мать Сандры очень волновалась, не зная, с чего начать, поэтому для начала необходимо было дать родителям достаточно знаний и понимания происходящего, чтобы они сами дальше могли искать, пути выхода из кризисов и проблемных ситуаций.

Во время первых бесед с психотерапевтом Сандра рассказывала о своих друзьях, в том числе и о таком, с которым она познакомилась на улице всего за 5 минут до прихода в клинику. Она сильно переживала свои школьные беды, говорила, что ее третируют и она постоянно ощущает себя там неудачницей. Особенно часто Сандра говорила об отношениях с другими людьми, о том, что она испытывает потребность делиться своими чувствами, что ей хочется, чтобы люди заботились о ней, и чтобы родители стали контролировать ее больше, но делали бы это более справедливо.

В течение нескольких первых месяцев она продолжала общаться с хиппи и другими подобными компаниями. Она также попробовала наркотики. Психотерапевт стимулировал Сандру к обсуждению этих вопросов, но обращал внимание девочки на смысл ее поступков и на опасность того, что она делала. В течение этого периода экспериментирование Сандры с сексом, наркотиками и дружбой с «парнями из подвортни», активно не признающими авторитетов, оставались как бы в законсервированном состоянии. Сандра начала отдавать себе отчет в том, что подобные способы ухода от реальности не могут разрешать ее внутренние конфликты. Через несколько месяцев она перестала встречаться со своей компанией, поскольку «друзья» несколько раз подвели ее. По мнению родителей у Сандры еще оставалось несколько «нежелательных» друзей, но ее отношения с ними стали теперь гораздо более стабильными и осознанными, она перестала знакомиться с первыми встречными. Отношения дома улучшались, и Сандра стала общаться с матерью чаще и откровеннее, чем прежде. Психотерапевту удалось вызвать полное доверие к себе у Сандры, и было решено, что пора установить контакт со школьными учителями. До них была доведена информация об уровне интеллекта Сандры, и учителя разработали для нее облегченную программу обучения и нагрузили ее некоторой ответственностью. Поведение Сандры в школе заметно улучшилось, и она стала более жизнерадостной и открытой. Отношения с друзьями постепенно стабилизировались, у нее появился приятный молодой человек, имеющий постоянное мето работы. Дома обстановка значительно улучшилась, хотя некоторая напряженность между Сандрой и матерью по-прежнему сохранялась. Из школы сообщили, что Сандра стала вести себя гораздо лучше, и через год лечение прекратилось. Как Сандра, так и ее родители утверждали, что проблемы, мешающие им жить, наконец разрешены.

В обоих случаях, как с Мэри, так и с Сандрой, главный акцент в терапевтическом процессе делался на необходимости обучения девочек находить наиболее приемлемые способы преодоления собственных трудностей. Для достижения этих целей применялась индивидуальная психотерапия, поскольку и той, и другой было необходимо понять природу переживаемых стрессов, их причины и собственные эмоциональные реакции. При работе с родителями применялся практически тот же подход. В процессе терапии родителям было предложено множество вариантов действий, которые они могли бы использовать для улучшения ситуации в семье. Но для того, чтобы добиться изменения родительского поведения, было не менее важно помочь им осознать, что же в реальности происходит в их семье. Для этих целей использовались методы социальной психотерапии.

Простого понимания ситуации совсем недостаточно для успешного терапевтического процесса, лечение всегда должно планироваться так, чтобы осознавание приводило к изменению поведения. И все-таки уже обычное понимание психодинамики ситуации и механизмов нарушений может помочь людям осознать, почему определенная форма поведения требует изменения и чем именно ее нужно заменить. Но в некоторых случаях главной целью терапии становится именно помощь родителям, если у детей обнаруживаются очень тяжелые расстройства поведения, и сам ребенок не в состоянии как-то измениться. В ситуации Дональда происходило именно это.

Родители девятилетнего Дональда обратились в клинику с жалобами на его сильные приступы ярости, которые постепенно становились все более невыносимыми с тех пор, как он только начинал ходить. К моменту обращения в клинику такие приступы случались у Дональда ежедневно и достигали стадии, когда он кричал, бросался чем попало, дрался и даже пытался порезать мать кухонным ножом. Родители испробовали множество различных способов борьбы с этими приступами ребенка, но кончилось все тем, что они стали бояться сына и шли навстречу почти всем его желаниям. Из-за Дональда жизнь его трех старших братьев стала невыносимой, так как он портил и воровал их вещи. Он мучил собаку, бил ее, кормил ее тем, что ей нельзя было есть, чтобы она заболела. Он редко играл с приходившими в дом детьми, но вел себя с ними вполне прилично, как, впрочем, и в школе, где его поведение не причиняло особого беспокойства учителям, если не считать того, что он был очень невнимательным на уроках и не проявлял особого интереса к учебе. Он часто пропускал занятия, отказываясь идти в школу, если же родители настаивали, пытаясь отправить его туда, он тут же выходил из себя. Дональд плохо спал и ел, и мало весил. У него иногда начинался тик лицевого нерва и имелась устойчивая привычка грызть пальцы и ногти. Он лечился в нескольких клиниках, где ни курс семейной терапии, ни курс антидепрессантов не принесли ни малейшей пользы. Однажды он попал в детское отделение обычной больницы. Поначалу он вел себя там нормально, но затем опять начались приступы ярости, завершившиеся сценой, когда он крушил мебель и раздирал в клочья постельное белье. Дональд был очень поздним ребенком. К моменту обращения в клинику силы родителей были на пределе, они не знали, что делать. Мать Дональда потеряла почти 32 фунта в весе и стала чрезвычайно тревожной и напряженной. Раньше она души не чаяла в Дональде и старалась быть к нему снисходительной, но теперь ее привязанность к мальчику была подавлена чувствами отчаяния, злобы и разочарования. С рождения Дональд был очень сложным ребенком, менее предсказуемым, менее отзывчивым, и в целом достаточно странным и как-то «не от мира сего». В конце концов родители стали ожидать беды от любого поступка ребенка и чувствовали, что его нельзя оставлять без присмотра. Отец Дональда был сдержанным человеком, пережившим несчастливое и унылое детство. Ему нелегко было говорить о своих переживаниях, а в течение последних двух лет он пребывал в несколько подавленном состоянии. В силу своей занятости он не мог в достаточной мере помогать своей жене справляться с сыном.

Брак родителей Дональда в принципе был удачным, но мать мальчика чувствовала, что ей не хватает поддержки мужа. Оба родителя чувствовали, что окружающие винят их в поведении мальчика, и очень переживали из-за этого. Дональд был очень худым, неловким мальчиком с необычной внешностью. Он был довольно застенчив, немного подавлен, но вне дома был способен спокойно общаться. Психологическое тестирование показало средний уровень его интеллекта, хотя он практически не умел читать.

Итак, в клинику Дональд попал с тяжелым хроническим расстройством поведения, которое сопровождалось серьезными нарушениями чтения и эмоциональными расстройствами. Самой непонятной и странной особенностью этого расстройства было то, что, несмотря на тяжелую степень, оно практически полностью ограничивалось семьей. Создавалось впечатление, что причины нарушения поведения этого мальчика связаны с особенностями его характера, из-за которых родителям было очень тяжело его принять и адекватно к нему отнестись. Его странная внешность и неуклюжесть дали основание заподозрить в нем какое-то врожденное физическое заболевание, но ничего подобного не обнаружилось. Вспышки злости и раздражительность мальчика очень быстро привели к тому, что его родители потеряли контроль над ним, и с помощью таких вспышек мальчику удалось занять доминирующую позицию в семье.

Причина приступов была уже не столь важна, потому что в любом случае они уже утвердились как факт, и было ясно, что необходимо помочь родителям найти способы справляться с этим. Отец и мать Дональда пребывали в состоянии сильного нервного напряжения, и у них накопилось много невыраженных чувств — вины, обиды и злости как на Дональда, так и на тех врачей, которые им пытались помочь, но не смогли ничего сделать. Поэтому с целью достижения положительных результатов и с тем, чтобы заставить родителей поверить в собственные силы, было необходимо провести специальную работу с этими переживаниями. Одного обучения их тому, как себя вести с сыном и как помогать ему преодолевать его проблемы, было не достаточно. Ко времени первого обследования Дональда обстановка в семье была накалена до предела и было очевидно, что прежде всего мальчика необходимо оторвать от дома хотя бы только для облегчения состояния родителей. Вторая причина этого решения крылась в том, что, когда проблема своими корнями уходит в семейную ситуацию, лечение на дому не дает результата до тех пор, пока родители не поймут, что от них требуется, и отношения в семье не наладятся.

Дональда поместили в клинику, и он достаточно быстро там адаптировался. Несмотря на некоторую социальную неприспособленность, он хорошо ладил с детьми. Изредка у него бывали эпизоды плохого настроения, но оно игнорировалось врачом и всеми, кто с ним общался, и поэтому никогда не заканчивалось приступами, которые случались с ним дома. Терапевт, проводивший с Дональдом курс индивидуальной психотерапии, пытался понять отношение мальчика к семье и выяснить, что же служит причиной его припадков. Это было достаточно сложным занятием, поскольку Дональд, несмотря на дружелюбие, оказался необщительным мальчиком. Параллельно с Дональдом проводились коррекционные занятия по чтению, при этом процесс обучения разбили на серии небольших этапов, для которых была разработана соответствующая система поощрений (символических) за успехи. С родителями работали одновременно и психолог, и социальный работник. Вначале, для лучшего понимания того, каким образом у мальчика возникают приступы, они обсуждали с родителями проблемы Дональда и реакции последние на них. Затем психотерапевты провели серию наблюдений за процессом общения родителей с Дональдом через прозрачное со стороны наблюдателей зеркало. Затем результаты этих наблюдений обсуждались с родителями. Таким образом врачи получили более четкое представление о причинах приступов мальчика.

Дональд обращался к родителям с неразумными провокационными просьбами, на которые родители отвечали отказом, но позже, выведенные из себя, уступали. Таким же образом, еще когда Дональд был совсем маленьким и его родителям было тяжело играть с ним или делать что-то вместе с сыном, он стал использовать свое поведение и приступы раздражительности для привлечения родительского внимания. Родителям помогли установить более тесный контакт с сыном, они стали принимать участие в некоторых совместных с ним видах деятельности. Их попросили хвалить Дональда за любую удавшуюся ему мелочь, а также установить приемлемые ограничения в дозволенном для него и строго придерживаться этих ограничений. Негативные формы поведения следовало игнорировать или строго наказывать за них. Продолжительность свиданий родителей с Дональдом постепенно увеличивалась, вначале они общались с ним только в палате, затем стали брать его на короткие прогулки, затем домой на ночь и на выходные и, наконец, забирать Дональда домой на периоды до недели. Через некоторое время родители стали с удовольствием общаться с Дональдом и научились справляться с его вспышками ярости, которые теперь уже стали довольно редкими и гораздо менее интенсивными. В процессе психотерапии имели место отдельные рецидивы прежнего поведения, но родители были готовы к ним, и врач поощрял их к тому, чтобы они искали способы справиться с приступами, объясняя, что это лишняя возможность проверить свои умения и быть готовыми к более сильным вспышкам. Одновременно с этой работой и с коррекцией внутрисемейных отношений с родителями обсуждались их чувства раздражительности, злости, вины, которые возникали в ответ на поведение Дональда.

Напряженная атмосфера в семье достаточно быстро спала, стало гораздо спокойнее. Поведение Дональда продолжало создавать некоторые проблемы, но родители теперь были в состоянии контролировать ситуацию. Благодаря специальным коррекционным занятиям Дональд стал значительно лучше читать, но более важным достижением оказалось то, что мальчик впервые стал проявлять реальный интерес к школьному обучению, работал не отвлекаясь и с удовольствием.

Главной целью терапии Дональда было научить его родителей справляться с ситуацией при помощи некоторых бихевиоральных техник и постепенно заставить сына отказаться от прежнего поведения. Результатом их успешного овладения этими техниками стало существенное снижение напряжения дома и явное улучшение отношений с Дональдом. Также важную роль сыграло то обстоятельство, что родители нашли в себе силы преодолеть собственное чувство вины и отчаяние, и значительный прогресс Дональда в чтении, который вселил в него столь необходимую для него уверенность в себе.

Можно с уверенностью сказать, что поведенческое нарушение Дональда зародились именно из его отношений с родителями. Это подтверждается фактом, что нарушения проявлялись только в домашней обстановке. Применение метода семейной терапии в прежних клиниках объяснялось именно этим. Данный метод оказался неэффективным лишь потому, что нарушение внутрисемейных отношений воспринимались как временное и случайное явление, а не причина поведенческого нарушения ребенка. В результате во время первых занятий чувство вины родителей усилилось, но их собственные проблемы не принимались во внимание, и им не давали каких-то рекомендаций по поводу того, как справляться с такой ситуацией. Не вызывает сомнений, что важную роль в происхождении расстройств поведения Дональда сыграли нарушенные детско-родительские отношения и что это усугубилось неумением родителей находить правильные способы решения проблемных ситуаций. Тем не менее важно отметить, что ни у одного из остальных трех детей в этой семье не имелось нарушений развития, и на этом фоне странности, проблемы и пассивность Дональда. Те методы, с помощью которых удалось так хорошо воспитать трех других детей, оказались абсолютно неприемлемыми для воспитания Дональда. В результате у него все сильнее развивались нарушения поведения, и по мере того, как его поведение ухудшалось, росли беспокойство и беспомощность родителей, а отношения между ними и ребенком портились. Так возник порочный круг, и для того, чтобы разорвать его, было необходимо предоставить родителям возможные способы борьбы с необыкновенно агрессивными приступами ярости Дональда. После того как подобные средства и способы были представлены в распоряжение родителей, их отношения с Дональдом стали улучшаться.

Итак, главная причина в этом случае заключалась в некоторых аномальных особенностях характера Дональда, но нельзя сказать, что только они привели к возникновению его проблем. Эти аномалии выполняли роль фактора, отрицательно влияющего на отношения между ребенком и родителями, и именно на это было нацелена психотерапия.

Гиперкинетический синдром

Многие дети с эмоциональными расстройствами или с поведенческими нарушениями беспокойны и гиперактивны, как, впрочем, и любые дети со любыми другими нарушениями психической деятельности. Повышенная активность — это всего лишь один из многих симптомов. Но существует менее распространенное нарушение, для которого чрезвычайная активность является главной чертой (31). Обычно этот феномен называют гиперкинетическим синдромом. У детей с подобным нарушением повышенная активность проявляется чрезвычайно ярко, и родители жалуются на то, что ребенок буквально ни минуты не может оставаться спокойным, что он постоянно вскакивает из-за стола во время еды, не хочет сидеть ни в транспорте, ни в кино и постоянно суетится. Главные особенности, которые отличают гиперактивность от простой непоседливости, которая имеет место у подавляющего большинства детей — это раннее начало, связь с нарушением внимания и способности сосредотачиваться, стойкость, а также распространенность на все сферы деятельности ребенка. При этом синдроме на гиперактивность жалуются не только родители ребенка, но и учителя, которые говорят, что ребенок не может спокойно сидеть на уроках и постоянно пребывает в каком-то движении. К тому времени, когда ребенок идет в школу, гиперактивность проявляется уже в полную силу, а ее первые признаки обычно имеют место на третьем или четвертом годах жизни. У такого ребенка часто очень маленький объем внимания, и он способен сосредоточиваться на каком-то виде деятельности лишь на короткие мгновения, а затем переключается на что-то другое. Как правило, таких детей очень легко отвлечь, потому что они реагируют на любой звук, на любое движение. Хотя синдром носит название гиперкинетического, основная причина, скорее всего, лежит в нарушенном внимании, которое часто сохраняется до взрослого состояния. Гиперактивность во многих случаях исчезает, и нередко в подростковом возрасте ее сменяет даже понижение активности, психическая инертность и низкая мотивация. Как правило, этому нарушению сопутствуют различные задержки развития: у большинства детей возникают серьезные трудности в учебе, а интеллект многих находится на среднем ближе к низкому, либо на низком уровне. Гиперактивность может быть либо проявлением темперамента ребенка, либо может возникнуть в результате повреждений мозга, например, родовой травмы. Хотя основные проблемы при гиперактивности заключаются в нарушении моторного поведения ребенка и его способности к концентрации внимания, неудивительно, что часто она вызывает и другие серьезные проблемы, например, связанные с общением с другими детьми или агрессивность и деструкции. Хотя, как правило, в таких случаях имеет место какое-то физическое отклонение, на развитие вторичных нарушений поведения в большой степени влияют факторы внешней среды. Дети с гиперкинетическим синдромом — это очень сложные дети, которые часто приводят в отчаяние и родителей, и учителей. Прогноз развития в случае данного отклонения не обещает ничего утешительного, и у большинства детей серьезные проблемы сохраняются и в подростковом, и в более старшем возрасте. В лечении подобных случаев много внимания уделяется тому, чтобы научить родителей контролировать поведение ребенка и помочь ребенку развить уровень интеллекта, и лишь иногда нельзя обойтись без лекарств. Чаще все перечисленное комбинируется для достижения лучшего результата.

Родители Брюса обратились за помощью в клинику, когда мальчику было 4 года, из-за ярко выраженной гиперактивности ребенка и проблем в его поведении. Его раннее развитие было несколько заторможенным, особенно сильной была задержка речи. В четыре года у него имел место ночной энурез. В 18 месяцев с ним случился эпилептический припадок, а в течение двух лет было отмечено больше двадцати подобных припадков. Большинство из них проходили в форме сильных судорог, но один из них носил психомоторный характер: сначала появились боли в животе, потом у мальчика остекленел взгляд, началось обильное слюноотделение, и он стал произносить разные бессмысленные и глупые слова. С того момента, как Брюс научился ходить, он был очень активным, весь день проводил на ногах, носился по дому и вечно во все вмешивался. Обычно он чрезвычайно быстро переключался с одного предмета или события на другое, а в 4 года (в момент обследования) он, кроме этого, болтал без умолку. В клинике Брюс произвел впечатление жизнерадостного, дружелюбного, но очень расторможенного и непоседливого мальчика. Психологическое тестирование интеллекта показало, что он находится на пограничном уровне между средним и низким показателем. Брюс был единственным ребенком в благополучной обеспеченной семье. Мать сильно любила сына, но оба родителя не знали, как быть с мальчиком, который имел явное отклонение в развитии.

У Брюса был ярко выраженный гиперкинетический синдром, и так же, как у многих других детей с подобным нарушением, у него были задержки в развитии и некоторые дисфункции мозга (примером чему были эпилептические припадки). В данном случае нарушение было следствием неправильного внутриутробного развития, а не следствием каких-то переживаний или стрессов. Было необходимо прежде всего предотвратить повторение припадков, и Брюсу немедленно был назначен курс противосудорожных препаратов. Также ему были прописаны стимуляторы, которые в подобных случаях оказываются очень эффективными. К сожалению, они не оказали никакого эффекта на гиперактивность Брюса, но совершенно неожиданно их применение сделало мальчика очень несчастным и слезливым, поэтому данные препараты были отменены. Такое парадоксальный побочный эффект иногда отмечается у детей. Вместо этих лекарств был применен один из наиболее эффективных транквилизаторов (см. главу 9), которые немного успокоили Брюса и снизили его безудержную активность, но <