Выявление психиатрического нарушения

Из этих соображений следует, что определение тяжести расстройства является первоочередной задачей психиатрической диагностики. При этом рассматриваются две ее составляющие: отклонение от нормы и дефект. Первое — это определение того, в какой мере с точки зрения статистики, учитывающей частоту и формы проявления симптомов, поведение ребенка является ненормальным. Второе определение того, насколько существующее отклонение в поведении ребенка повреждает его социальные функции или затрудняет социальное развитие в целом. Рассмотрим каждую из этих сторон по очереди.

Является ли поведение ребенка отклонением от нормы?

Для оценки любого предполагаемого отклонения поведения ребенка используется несколько различных критериев. К их числу относятся:

а) Соответствие возрастной и половой принадлежности

Некоторые формы поведения нормальны только для детей определенного возраста, но не для другого. Например, мокрые пеленки младенцев не особенно тревожат родителей; многие дети мочатся в постель до четырех-, пятилетнего возраста. А с десятилетними детьми подобное случается крайне редко, и поэтому в их отношении такие случаи рассматриваются как отклонение от нормы. Или для детей, которые учатся ходить, тревога при разлуке с близкими очень типична (настолько, что безразличие ребенка этого возраста к разлуке с родителями должно стать поводом для беспокойства). А болезненное переживание разлуки с близкими подростка, напротив, явление весьма редкое и поэтому ненормальное.

Что же касается соответствия половой принадлежности, то даже в позднем детстве поведение мальчиков и девочек имеет много общего. Большинству мальчиков свойственны некоторые так называемые «фемининные черты», а большинству девочек — некоторые «мускулинные», и это вполне нормально. Однако крайне редко встречаются мальчики, воплощающие все фемининные черты поведения, и поэтому с точки зрения статистики такие случаи считались бы ненормальными. Вопрос серьезности подобного нарушения может быть решен только в совокупности с другими критериями ненормальности, а также наличия нарушения социального развития.

б) Стойкость

Как уже отмечалось, исследование детей любого возраста обнаруживает у многих различные страхи, припадки или другие виды проблемного поведения. Но, как правило, такие состояния длятся недолго. Например, почти каждый ребенок пережил период, когда ему не хотелось ходить в школу. Такой эпизод мог ограничиться рамками единственного дня в жизни ребенка или растянуться на несколько недель. Если же отказ от посещения школы сохраняется на протяжении многих месяцев или даже лет — что бывает крайне редко, — это, естественно, очень серьезный повод для беспокойства.

в) Жизненные обстоятельства

Кратковременные колебания поведения и эмоционального состояния детей — обычное и вполне нормальное явление. Психологический «КПД» ребенка имеет свои спады и подъемы, в силу чего в одно время дети могут быть очень уязвимыми, а в другое — достаточно сопротивляемыми и способными к нормальной адаптации. Развитие никогда не происходит гладко, а явления временного регресса — составная часть нормального процесса.

Колебания, о которых идет речь, в одних условиях происходят чаще, чем в других, поэтому нельзя упускать из внимания жизненные обстоятельства ребенка. Многие дети, например, в ответ на рождение братишки или сестренки реагируют регрессивным поведением. Они могут начать сосать палец или просить бутылочку, больше капризничать и привлекать к себе внимание взрослых. Еще одно стрессогенное событие, которое может спровоцировать проявление состояний тревожности и зависимости, — перемена школы или класса. Родителям следует знать, что у многих детей стресс усугубляет эмоциональные и поведенческие проблемы.

г) Социокультурное окружение

Невозможно провести четкую границу между нормальным и анормальным поведением. Все поступки ребенка необходимо оценивать с точки зрения принятых норм в его непосредственном социокультурном окружении. Поэтому очень важно с пониманием относиться к различным культурным особенностям, существующим в многонациональном обществе.

д) Степень расстройства

Жалобы на отдельные симптомы распространены больше, чем на комплекс одновременно существующих симптомов. На самом же деле крайне редко заслуживают внимания симптомы, проявляющиеся в поведении ребенка изолированно. Более пристально следует изучать детей, обнаруживающих множество различных эмоциональных или поведенческих расстройств, особенно когда они охватывают разные стороны психической жизни.

е) Тип симптома

Предположительное значение симптома в некоторой степени определяется также и его собственной природой. Исследования показали, что одни симптомы преимущественно возникают вследствие неправильного воспитания ребенка, другие — благодаря психическому расстройству. Например, кусание ногтей — привычка, одинаково часто встречающаяся и у нормальных, и у психически больных детей, не является признаком психического заболевания. Однако это не означает, что при диагностике данный симптом не заслуживает никакого внимания. Напротив, он важен, поскольку дети особенно часто кусают ногти в минуты внутреннего напряжения. И все-таки напряжение и расстройство психики — не одно и то же, потому что так или иначе его может испытывать каждый, а вот, например, нарушение отношений со сверстниками значительно чаще связано именно с психическим расстройством и поэтому заслуживает более пристального внимания.

ж) Тяжесть и частота симптомов

Умеренные, иногда возникающие проблемы поведения детей более распространены, нежели серьезные и часто повторяющиеся. Следовательно, когда говорят, что ребенку по ночам снятся кошмары, у него бывают вспышки раздражения, тики или какие-то другие симптомы, необходимо в первую очередь выяснить, как часто они проявляются, и ясно представить себе реальную картину нарушения. В чем выражается вспышка: в двухминутном повышении голоса или в полуторачасовом вопле с катанием по полу? Что заставляет родителей думать, что у ребенка бывают ночные кошмары: потому что он по утрам пересказывает, какой ему приснился страшный сон, или потому что среди ночи он в ужасе просыпается, весь взмокший и в слезах? В этих случаях также надо выяснять, происходит ли это с ребенком каждую ночь или не чаще одного раза в месяц.

з) Изменения в поведении

Различные изменения поведения являются еще одним важным аспектом диагностики. Иными словами, анализируя детское поведение, его следует сравнивать не только с теми чертами, которые свойственны детям вообще, но и с обычным повседневным поведением данного ребенка. Разумеется, в течение жизни поведение человека может изменяться и принимать самые разнообразные формы, однако если ребенок начинает вести себя совершенно по-другому, и это трудно объяснить законами нормального развития, к этим изменениям следует всегда относиться внимательно.

и) Ситуационная специфика

Вообще, проблема, которая проявляется вне зависимости от какой бы то ни было ситуации, приписывается к более фундаментальному расстройству, чем та, которая возникает только в определенной обстановке. И все же степень ситуационной зависимости симптома не самый яркий показатель аномального поведения. Тем не менее этот признак необходимо принимать во внимание. Его присутствие и изменение облегчает понимание динамики развития проблем взаимоотношений ребенка с другими людьми.

Итак, при определении того, существует ли отклонение поведения от нормы, следует исходить из комбинации всех вышеперечисленных критериев. Но даже в этом случае определение «анормальности», базирующееся только на основе сухих статистических данных — данных о частоте проявления симптома, — по-видимому, будет неполноценным. Кроме прочего, необходимо учитывать, насколько анормальность ассоциируется с нарушением.

Нарушение

Прежде чем сделать вывод об анормальности поведения, в качестве критерия оценки обычно используют критерий редкости. Это отчасти позволяет определить значимость поведения, а также выяснить, повреждено ли оно, имеет ли это для ребенка какое-то значение. Нарушение — это самостоятельный критерий, который является базовым и наиболее важным при окончательном анализе. Хотя, в общем, редкостное и необычное поведение позволяет с большей вероятностью судить о существовании психического расстройства, чем обычное поведение, совершенно очевидно, что широта распространенности признака не всегда является эталоном нормы, а редкость — эталоном болезни. Возьмем пример из медицинской практики. С одной стороны, кариес зубов настолько распространен, что носит почти повсеместный характер. Тем не менее он совершенно справедливо считается болезнью, поскольку приводит к разрушению и потере зубов. Статистические исследования, однако, свидетельствуют о том, что у некоторых народов кариес был чрезвычайно редким явлением (например, у жителей острова Тристан-де-Кунья). С другой стороны, существуют редкие явления, которые никак не вредят развитию и ни в коем случае не могут называться расстройствами. Так, высший уровень интеллекта — редкость, но не дефект; слабый интеллект — тоже редкость (в действительности несколько меньшая), но все же нарушение, так как связано с дисфункцией и расстройством социального характера.

Следует отметить, что суждение о нарушениях социального характера всегда относительно, а если выражаться в абсолютных категориях, бессмысленно, так как об этом нельзя судить, не учитывая социальное окружение личности. Изменение последнего неизбежно скажется на уровне нарушения социального развития. В современном обществе к подобному нарушению может привести неумение читать, в отличие от безграмотного общества, где данный фактор не будет иметь никаких последствий. Итак, хотя и приходится считаться с относительностью суждений о нарушениях социального характера, их оценка имеет глубокое прикладное значение. Можно выделить четыре основных критерия нарушений подобного рода: сильные переживания, социальные ограничения, препятствия для развития и последствия для других людей. Возьмем три достаточно распространенных симптома: фобию животных, агрессивное поведение и избегание социальных контактов — и посмотрим, как можно использовать перечисленные критерии при диагностике нарушений.

а) Сильные переживания

Спектр различий между детьми по темпераменту может быть самым широким. Одни дети осторожны и сдержанны, другие — жизнерадостны и склонны к авантюрам. И то и другое вполне приемлемо и нормально, поэтому не следует ожидать от детей выполнения каких-то стереотипов поведения «здоровой личности». Соответственно, если о ребенке говорят, что он избегает социальных контактов и не общается с другими детьми, прежде всего необходимо выяснить, не связано ли это с какими-то его переживаниями. Что это за ребенок: он независим и всем доволен или же тревожен и чувствует себя несчастным из-за того, что не способен вписаться в компанию других детей? Может быть, это связано с тем, что он обладает темпераментом интраверта или, имея желание, он либо не может подобрать общий язык с другими, либо боится сделать первый шаг?

В случае жалоб на то, что у ребенка фобия собак, вероятно, пришлось бы отделить переживания ребенка, который не боится, но не любит собак (и поэтому на самом деле не имеет никакой фобии), от переживаний ребенка, который содрогается от ужаса при виде приближающейся собаки.

Что касается третьего симптома, то следует разобраться в причинах агрессии: является ли это следствием разочарования или недовольства ребенка, или же это скорее результат излишней напористости характера.

б) Социальные ограничения

В отношении каждого из разбираемых нами симптомов надо поднять вопрос о том, насколько они ограничивают ребенка в его действиях, которые он задумывает. Существует огромная разница между детьми, один из которых опасается собак, но это все же не мешает ему выходить на улицу и играть там, несмотря на возможное присутствие собак, а другой — постоянно сидит дома из боязни повстречаться с собакой сразу у порога дома. Точно так же необходимо определить, насколько социальная невключенность или агрессия препятствуют социальной деятельности ребенка в значимых для него формах.

в) Препятствия для развития

Ребенок растет, и поэтому психологический прогресс, накопление опыта преодоления различных жизненных ситуаций, чередование возрастных этапов развития и совершенствование умений, связанных с взаимодействием с окружающей средой, неизбежны. С одной стороны, развитие ребенка — не ригидный процесс с жестко зафиксированной последовательностью событий, однако, с другой стороны, он до некоторой степени предсказуем.

Например, сначала ребенок учится играть в одиночку, потом рядом, а затем и вместе с другими. Дружба в раннем детстве еще не связана постоянным и глубоким чувством, но с возрастом дружеские отношения становятся прочнее и долговременнее, чем старше ребенок, тем полнее он в них включается. Он учится доверять и оправдывать доверие, понимать чувства других людей и мгновенно распознавать невербальный язык общения.

Параллельно с этими приобретениями уже в младенчестве у ребенка возникает чувство привязанности к другим людям, разлука с ними вызывает в нем чувство беспокойства. Постепенно привязанность укрепляется и ребенок вырабатывает способность поддерживать эмоциональные связи даже с людьми, находящимися в отдалении от него. Уменьшение зависимости ребенка от родителей и рост значимости отношений со сверстниками и другими взрослыми является признаком формирования автономии и независимости.

Таким же образом можно проследить закономерности формирования эмоциональных, познавательных или речевых процессов. Поэтому о симптомах заболевания необходимо говорить в терминах замедленного прогресса либо в терминах анормального или девиантного развития. Так, разбирая случаи избегания социальных контактов или агрессивности, психиатру необходимо определить, насколько эти явления мешают процессу социального развития ребенка, как происходит развитие его дружеских отношений и какой уровень зависимости или независимости достигнут ребенком.

г) Последствия для других людей

И наконец, все мы общественные животные и принадлежим социуму, в котором взаимодействия и отношения с другими играют ведущую роль. Общение — важнейшее свойство человека, и построение межличностных и внутригрупповых отношений — основа основ для каждого. В соответствии с этим симптомы нарушений необходимо рассматривать в контексте межличностных отношений. Какие последствия имеет поведение ребенка для окружающих? Из-за своей агрессивности он просто портит отношения с людьми или психологически травмирует их? Случаи, когда основная проблема ребенка имеет отношение не столько к особенностям его поведения как таковым, сколько к характеру неправильных, неадекватных способов взаимодействия с окружающими, довольно распространены.

Диагностика

Основные понятия

Постановка диагноза или определение характера психического расстройства, выявленного исходя из вышеназванных критериев, — следующий этап диагностики. В медицине традиционно принято использовать один обобщающий термин, объясняющий все. О больном, например, говорят, что у него митральный стеноз (одно из заболеваний сердечного клапана) или туберкулез легких. Эти термины, обозначающие конкретные заболевания, предполагают, что болезнь вызывается одной базовой причиной, и определяют единственный подход к прогнозу и лечению болезненного состояния. Согласно этой точке зрения, туберкулез вызывается туберкулезной палочкой, тогда лечение заключается в назначении одного из лекарств, действие которого направлено против болезнетворных бацилл. Таким образом, термин, обозначающий болезнь, несет в себе богатую смысловую нагрузку, и формулировка конкретного диагноза при помощи подходящего термина очень необходима в практике врачей. Однако последним хорошо известно, что в реальности все гораздо сложнее и такая диагностика не учитывает ряд довольно важных моментов. Например, кроме того, что туберкулез вызывается проникновением в организм туберкулезной палочки, существует еще и склонность к этому заболеванию, которая во многом определяется наследственностью, на течение болезни оказывают некоторое влияние диета и жизненные условия, а прогноз зависит и от психосоциальных факторов.

Общая психиатрия, по крайней мере раньше, придерживалась при диагностике аналогичных принципов. Такие диагнозы, как шизофрения или маниакально-депрессивный психоз, подразумевали у больного наличие определенного заболевания, а исследователи занимались поиском его единственной причины. Данный подход бывает пригоден при диагностике очень редких расстройств детской психики, но неприменим для большинства психических нарушений. Расстройство психики — не заболевание; проблемы психиатрической природы более многогранны, их довольно трудно объять одним термином, а кроме того, психические расстройства имеют многофакторную природу. Поскольку в основании психического расстройства лежит, как правило, несколько причин, пытаться выделить среди них единственную — бессмысленно.

В дальнейшем это положение будет наглядно подкрепляться по мере обсуждения различных случаев из нашей практики, но все-таки здесь нам хотелось бы проиллюстрировать высказанную мысль двумя примерами. В свое время среди психиатров обсуждался «синдром мозгового поражения», или «дети с поражением мозга», или «минимальная мозговая дисфункция». Эти формулировки звучали как медицинский диагноз, но те, кто воспринимал их именно так, серьезно заблуждались. Одного синдрома поражения мозга не существует — их больше, а различить формы сходных расстройств у детей с подобным поражением или без него невозможно. Более того, повреждение мозга не всегда приводит сразу к расстройству психики (161). Конечно, если у ребенка есть подобное повреждение, то его предрасположенность к психическому расстройству значительно возрастает, однако этот фактор находится во взаимосвязи с широким спектром психосоциальных воздействий. Подробнее мы остановимся на этом в 3-й главе. Таким образом, повреждение мозга нельзя сравнивать с туберкулезной палочкой, вызывающей туберкулез.

Второй пример вновь связан с прошлым детской психиатрии, когда велись дискуссии о разнице между двумя диагнозами — «психоз» и «умственная отсталость» в том же ключе, как если бы обсуждалась разница между диагнозами «ревматизм сердца» и «врожденный вальвулярный (клапанный) дефект». Но это совершенно разные ситуации. Психоз имеет отношение к эмоциональному и поведенческому состоянию ребенка, а умственная отсталость касается уровня его интеллекта. И то, и другое представляют собой важнейшие, но абсолютно разные составляющие диагноза. У ребенка может быть психоз, но он вовсе необязательно будет умственно отсталым, или, наоборот, будучи умственно отсталым, он может и не иметь психоза, и, наконец, у него может быть и то и другое, либо ни того, ни другого. Эти два термина определяют два качественно отличных аспекта нарушения, правильное представление о чем можно составить, пользуясь терминами осевой классификации.

Исходя из подобных выводов, а также в силу того, что диагностика в медицинском ключе не работала на практике, несколько лет назад рабочей группой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) был разработан многоосевой подход к классификации психических расстройств в детской психиатрии (163, 187). Этот подход получил всеобщую поддержку детских психиатров, поскольку естественным образом вписывался в клинический стиль мышления, и первые же исследования подтвердили оправданность предлагаемой рабочей схемы (165). Представленная в данной книге диагностическая система построена в соответствии с разработками ВОЗ, но имеет и некоторые особенности.

Осей, которые можно выделить, — пять: 1) клинический психиатрический синдром; 2) уровень интеллекта; 3) обуславливающие или этиологические биологические факторы; 4) обуславливающие или этиологические психосоциальные факторы; 5) нарушения развития. Диагноз, построенный по этой схеме, будет содержать некоторую информацию о проблемах ребенка по всем пяти осям. Вот пример подобного диагноза: нарушение поведения (1) у ребенка с нормальным интеллектом (2), который страдает эпилепсией (3) и живет в семье, характеризующейся как неблагополучная, разобщенная и изобилующая ссорами (4). У ребенка также выявлена дополнительная проблема — специфическая — запаздывание в чтении (5).

В данной книге мы не станем подробно разбирать классификацию биологических и психосоциальных факторов. В 3-й, 4-й и 5-й главах мы лишь рассмотрим некоторые моменты, касающиеся их влияния на развитие психических расстройств у детей.

Уровень интеллекта

Проблемы, связанные с умственной отсталостью, не включены в рамки обсуждаемых в данной работе тем. Они, безусловно, важны; психиатрам, педиатрам и другим специалистам приходится с ними сталкиваться достаточно часто. Но мы не будем говорить об этом, поскольку главным образом проблемы подобного рода свойственны детям из специальных учебных заведений, а данная книга посвящена анализу проблем обычных школьников.

Однако все же необходимо иметь некоторое представление о различных уровнях интеллекта (153, 187). Для большинства практических целей можно использовать четыре уровня оценки интеллекта: а) норма, б) легкая отсталость, в) умеренная отсталость, г) сильное отставание. Нормальному уровню интеллекта соответствует коэффициент интеллекта (IQ), равный 70 баллам и выше. Этого уровня интеллектуального развития достигает 97 процентов населения, и здесь, конечно же, важны индивидуальные различия. Считается, что чем ниже IQ ребенка, тем больше он подвержен риску психического нарушения. Также предполагается, что для высшего образования необходим IQ свыше 110—115 баллов. И все же для дифференциации нормального уровня интеллекта четких критериев не выработано. Показатель IQ обычного ребенка может снижаться или расти вплоть до 15 баллов в течение десяти лет обучения в школе. Поэтому к конкретной величине IQ не следует относиться слишком серьезно, несмотря на его значение как предиктора последующих достижений в учебе.

Следующим является уровень легкой интеллектуальной отсталости с соответствующим показателем IQ в пределах 50—70 баллов. Дети с легким отставанием могут приобрести базовые навыки чтения, письма и счета, но для этого многим из них придется обучаться в специальных школах, окончание которых позволит большинству из них в дальнейшем получить работу (с низкой квалификацией труда); многие женятся и обзаводятся детьми. Коэффициент интеллекта данного уровня обусловлен влиянием генетических и социальных факторов; последнее характерно преимущественно для детей из необеспеченных семей, лишенных каких-либо интеллектуальных стимулов и интересов. И лишь малая часть детей этой группы имеет низкий показатель IQ вследствие явного заболевания или травмы мозга.

Качественно иная ситуация складывается у детей с умеренным отставанием, IQ которых находится в пределах от 35 до 49 баллов. Обучение этих детей также должно происходить в специальных школах, но многие из них, за редким исключением, все-таки не в состоянии овладеть необходимыми навыками чтения и письма. В подавляющем большинстве случаев причиной такого низкого показателя интеллектуального развития является заболевание или повреждение мозга. По окончании школы основная масса этих детей будет способна на выполнение очень простой работы в щадящем рабочем режиме. Некоторые из них женятся (но не смогут иметь детей).

Дети с тяжелой формой умственной отсталости (IQ ниже 35) находятся в похожем положении, однако прогноз их развития гораздо хуже, и многие из них не будут способны выполнять работу даже в щадящих условиях.

Не следует думать, что между перечисленными уровнями существуют некие качественные разграничения или что пограничные величины IQ (70, 50 и 35 баллов) имеют какое-то магическое значение. Так же как и показатели IQ, реальные тестовые оценки будут колебаться вверх или вниз независимо от уровня интеллекта. С другой стороны, сравнение групп детей с разными уровнями интеллекта позволяет обнаружить существенную разницу в этиологии, прогнозе обучаемости, работоспособности и способности к деторождению. Таким образом, ясно, что это имеет большую ценность практического характера как для медицины, так и для образования.