Особенности кроветворения и изменения в периферической крови

Как В₁₂(фолиево)- так и фолиево-дефицитная анемия характеризуются одним и тем же типом нарушения функции костного мозга и, соответственно изменениями в периферической крови в виде мегалобластического типа кроветворения и мегалобластической анемии.

Миелопоэз и мегакариоцитопоэз также оказываются вовлеченными в этот несвойственный человеку после его рождения тип гемопоэза. Поскольку витамин В₁₂ и фолаты необходимы для синтеза ДНК во всех делящихся клетках костного мозга, то в мегалобластический путь кроветворения включаются клетки всех трех линий гемопоэза.

Итак, специфической чертой этого типа кроветворения является наличие в костном мозге мегалобластов. Каким образом можно объяснить их появление в костном мозге? Из-за низкой ДНК-синтезирующей активности число митозов в костном мозге резко уменьшено, и в противоположность нормальным эритробластам - мегалобласты имеют малое «потомство».

В крови резко снижено число эритроцитов, и пернициозная анемия является четким тому доказательством. Однако, несмотря на задержку в синтезе ДНК синтез белка и РНК в цитоплазме клеток протекает нормально. Результатом такой диссоциации является тот факт, что созревание цитоплазмы «обгоняет» созревание ядра, при этом ядро выглядит намного «моложе» цитоплазмы на каждой стадии созревания клетки. Ядро по своей величине крупнее, чем оно должно быть, и нити хроматина в нем развернуты. Сама же клетка на разных этапах созревания имеет относительно больший размер, поскольку подвергается меньшему числу делений перед достижением своей зрелости, чем нормальная клетка.

Это объясняет то, что мегалобластическая анемия классифицируется как макроцитарная. Средний объем клетки (СОК) больше, чем в норме (>100мкм³), поэтому кривая Прайс-Джонса сдвинута вправо, а в мазке периферической крови обнаруживаются не только макроциты, но и мегалоциты, которые могут превышать СОК на 50 % и более. Кроме того, в мазке крови могут появляться и микроциты. Образующиеся макроциты разрушаются в синусах селезенки и иногда вызывают появление признаков гемолиза и увеличение печени и селезенки.

Из-за относительной «перезрелости» цитоплазмы (по отношению к ядру) ее перенасыщенность гемоглобином делает клетку гиперхромной, и степень насыщения эритроцитов гемоглобином увеличивается. В связи с этим мегалобластическая анемия классифицируется как гиперхромная. Увеличение количества базофильных мегалобластов создает картину «синего» костного мозга.

Дополнительной чертой этой анемии является наличие в мазке крови эритроцитов с остатками ядра, называемых тельцами Жолли и кольцами Кебота, представленные остатками ядерных оболочек.

Что же касается других форменных элементов, то здесь можно назвать умеренную лейкопению, обусловленную нейтропенией и, реже, тромбоцитопению. Помимо того, в мазке крови часто обнаруживаются полисегментированные нейтрофилы; последние рассматриваются как дегенеративные формы лейкоцитов, а их появление также связывают с нарушением синтеза ДНК в пролиферирующих клетках гранулоцитарного ряда. Эти «перезрелые» нейтрофилы обычно содержат в своем ядре более трех-пяти сегментов.

Клинические проявления дефицита витамина В₁₂ и фолатов

Дефицит витамина В₁₂ характеризуется триадой изменений в следующих органах:

1. костном мозге и периферической крови (мегалобластическая анемия);

2. желудочно-кишечном тракте;

3. нервной системе.

Эта триада изменений особенно характерна для пернициозной анемии, связанной с аутоиммунным поражением париетальных клеток. В противоположность патологии, связанной с дефицитом витамина В₁₂, фолиевый дефицит никогда не проявляется в форме неврологических расстройств, поскольку при этом нет недостаточности аденозинкобаламина.

Следует еще раз пояснить, что аденозинкобаламиновая недостаточность приводит к накоплению метилмалоната и пропионата, которые изменяют структуру липидов, формирующих различные нервные образования, в частности, миелина. Такие аномалии в структуре липидов, включенных в нервные клетки и проводники, могут приводить к их легкой ранимости, повреждению и нарушению соответствующих функций. Отсюда становится понятным, почему неврологические расстройства появляются только у больных с В₁₂-дефицитной анемии и отсутствуют при фолиево-дефицитных анемий.

Итак, триада клинических проявлений дефицита витамина В₁₂ может быть описана в форме следующих симптомов:

1. мегалобластическая анемия, как результат нарушения синтеза ДНК в эритроидных клетках костного мозга;

2. нарушения в системе пищеварения, связанные с уменьшением пролиферативной активности эпителия самых разных структур желудочно-кишечного тракта и нарушением его эпителизации. Они включают в себя глоссит Хантера – воспалительно-атрофические изменения языка: «ошпаренный», блестящий, «лаковый», мясистый язык без сосочков, атрофический гастрит (при пернициозной анемии) и энтериты;

3. неврологические расстройства объясняются процессами демиелинизации дорсальных и латеральных трактов спинного мозга, что может приводить к спастическим парапарезам и параличам, сенсорной атаксии и тяжелым парастезиям в нижних конечностях. Дегенеративные изменения могут возникнуть и в периферических нервах в виде полирадикулопатии. Поскольку в патологический процесс оказываются вовлеченными как чувствительные, так и двигательные пути, то возникает их подострая комбинированная дегенерация – патологическое состояние, называемое фуникулярным миелозом.

У больных фолиево-дефицитной анемией наблюдается только мегалобластическая анемия и дисфункции ЖКТ: последние связаны с нарушением синтеза ДНК в эпителиальных клетках желудка и кишечника.

А.3. Сидеробластные анемии

Сидеробластные анемии представляют собой группу заболеваний, основным звеном патогенеза которых является нарушение включения железа в гем в эритроидных клетках предшественницах.

Происхождение названия сидеробластная связана с тем, что в костном мозге больных увеличен по сравнению с нормой процент сидеробластов – нормобластов с цитоплазматическим включением железа.

Другое название этой анемии - сидерорефрактерная объясняется, с одной стороны, «неотвечаемостью» эритрокариоцитов к стимулам, опосредующих включение железа в состав гема, а с другой стороны, резистентностью этой анемии к лечению препаратами железа.

В реакциях синтеза гема принимает участие не один фермент, однако, окончательное формирование гема формируется только после того, как в молекулу гема включается железо. Окончательный синтез гема связан с окислением кольца, которое требует участия протопорфириноксидазы.

Причины нарушения включения железа в гем не выяснены полностью, но тем не менее, существуют неоспоримые доказательства нарушения синтеза именно δ-аминолевулиновой кислоты, как исходного материала для построения гема.

Из-за снижения или блокады ферментов, участвующих в синтезе гема (аминолевулинсинтетазы или копропорфириногеноксидазы) нарушен синтез порфирина и протопорфирина, которые являются субстратами гема.

Наследственные, а также приобретенные дефекты и других ферментов, участвующих в синтезе гема, как и приобретенная недостаточность витамина В₆ могут стать причинами сидеробластной анемии.