Профилактика и лечение бронхолёгочной дисплазии.

БЛД - специфическое осложнение состояния новорождённых с ЭНМТ, опорным диагностическим критерием которого считают наличие потребности в респираторной терапии к 36-й неделе постконцептуального возраста (возраст, суммирующий срок гестации и срок внеутробной жизни в неделях).

Клиническое значение имеют среднетяжелая форма (потребность в дополнительном кислороде с концентрацией менее 30% к 36 неделе постконцептуального возраста) и тяжелая форма (потребность в СРАР/ИВЛ/концентрации кислорода более 30%) бронхолегочной дисплазии.

В отличие от «классической» БЛД, заболевание у детей с ЭНМТ характеризуется следующими признаками:

может возникнуть без предварительного РДС;

развивается, несмотря на терапию сурфактантом и щадящую ИВЛ;

зависимость от кислорода сохраняется длительно;

бронхообструктивный синдром возникает сравнительно редко;

редко возникает лёгочная гипертензия (эпизоды цианоза);

рентгенологически характеризуется диффузным затемнением, минимальной кистозной эмфиземой или перераздуванием лёгких.

Развитие заболевания у детей с ЭНМТ связывают с нарушением развития лёгких вследствие действия большого количества пренатальных (внутриутробное воспаление) и постнатальных (кислород, баротравма) факторов на фоне незавершенности процессов альвеоло- и ангиогенеза.

Профилактика БЛД:

Назначение кофеина всем детям с ЭНМТ и ОНМТ с рождения, терапия проводится 10-14 суток.

Использование щадящих методов респираторной терапии (CPAP с вариабельным потоком, ранняя сурфактантная терапия, щадящая вспомогательная вентиляция лёгких, высокочастотная осцилляторная вентиляция).

Контроль оксигенации. Целевой уровень сатурации составляет 91-95%. При проведении ИВЛ следует избегать колебаний уровня сатурации, гипероксических и гипоксических пиков. Использование функции автоматического подбора FiO2 для поддержания заданного уровня сатурации при проведении ИВЛ позволяет решить данную проблему.

По достижении 36 нед. постконцептуального возраста, в случае сформировавшейся БЛД, уровень сатурации следует поддерживать на уровне 94–95% (для предупреждения формирования cor pulmonale).

Предотвращение перегрузки жидкостью.

Раннее медикаментозное или хирургическое закрытие гемодинамически значимого артериального протока;

Лечение при появлении ранних признаков БЛД:

Назначение глюкокортикоидов показано новорожденным с ЭНМТ, находящимся на ИВЛ более 7 суток жизни.

Противопоказанием к назначению дексаметазона является острое течение инфекционного процесса.

В случае выявления гемодинамически значимого открытого артериального протока в первую очередь проводятся мероприятия по закрытию протока. В случае сохраняющейся потребности в ИВЛ после закрытия протока показан курс дексаметазона.

Рекомендованная схема назначения дексаметазона:

0,15 мг\кг\сутки - 1-3 день

0,1 мг\кг\сутки 4-6 день

0,05 мг\кг\сутки 7-8 день

0,02 мг\кг\сутки 9-10 день

Курсовая доза 0,89 мг\кг.

Оценка эффективности терапии проводится на 3 сутки терапии. В случае снижения FiO2, снижения Pip, терапию дексаметазоном следует продолжить. В случае отсутствия положительной динамики в параметрах ИВЛ терапию дексаметазоном следует прекратить. В этой ситуации следует рассмотреть другие возможные причины потребности пациента в ИВЛ.

Применение бронходилататоров для купирования острых эпизодов бронхообструкции. В качестве небулайзерной бронхолитической терапии по решению консилиума может быть применен ипратропия бромид+фенотерол в дозе 2 капли на кг, разведённых в 2,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида;

Применение диуретической терапии (наиболее эффективна комбинация гидрохлоротиазида в дозе 1 мг/кг в сочетании со спиронолактоном 1 мг/кг каждые 12 ч) способствует нестойкому снижению потребности в дополнительном кислороде, улучшению лёгочных функций и снижению частоты дыхания. Показание к назначению диуретиков — потребность ребёнка с ЭНМТ в концентрации кислорода во вдыхаемой смеси более 40%. Побочные эффекты диуретической терапии — гипонатриемия и задержка прибавки массы тела;

Нутритивная поддержка. Энергетические потребности новорождённых с БЛД велики, а энергетическая ценность ЭП недостаточна. Оптимальная энергетическая ценность питания при БЛД составляет 130–140 ккал/кг (на 20% выше базового);

Стартовая антибактериальная терапия и методы профилактики нозокомиальных инфекций у детей с ЭНМТ и ОНМТ на посту интенсивной терапии.

Стартовая схема антибактериальной терапии

Стартовая схема антибактериальной терапии детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела включает в себя антибиотики пенициллинового ряда и аминогликозиды.

Рекомендованная стартовая схема: ампициллин 100 мг/кг/сутки в два приема и нетилмицин 6 мг/кг/сутки в один или два приема. Введение внутривенное. Вместо нетилмицина может использоваться гентамицин, однако последний более токсичен.

Стартовая схема назначается всем маловесным детям, имеющим дыхательные нарушения, детям, которым выполнена постановка катетера в пупочную вену, а так же при наличии явного неспецифического инфекционного заболевания.

Диагностика инфекционного заболевания включает в себя клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, определение уровня С-реактивного белка, посев крови на специальные среды, рентген органов грудной клетки, УЗИ внутренних органов, нейросонография. Целесообразно выполнить исследование гемостаза с определением продуктов деградации фибрина, уровня фибриногена. С конца вторых суток жизни диагностически значимым становится определение уровня прокальцитонина. Врожденная инфекция может реализоваться в течение 72 часов. В этой связи необходимы повторные исследования крови. Отрицательная динамика лабораторных и клинических показателей в течение первых трех суток демонстрирует течение врожденной инфекции.

При отсутствии признаков инфекционного процесса у ребенка стартовая схема антибиотикотерапии может быть отменена спустя трое суток при условии удаления пупочного венозного катетера.

При наличии инфекционного процесса стартовую антибактериальную схему следует продолжить до 7-10 суток. Отмена антибактериальной терапии производится после получения отрицательных маркеров инфекции.

Неонатальная (госпитальная, нозокомиальная) инфекция диагностируется, если клинические и/или лабораторные признаки инфекции манифестируют у ребенка в возрасте старше 72 часов жизни. Наиболее распространенной формой госпитальной инфекции являются катетер-ассоциированный сепсис, неонатальная пневмония, энтероколит.

К основным ранним клиническим признакам госпитальной инфекции относятся:

апноэ;

ухудшение усвоения энтерального кормления, срыгивания;

эпизоды бради- и тахикардии;

снижение диуреза, возникновение отечного синдрома;

ацидоз метаболический.

Мониторинг эпидемиологического рельефа и инфекционный контроль в отделениях реанимации новорожденных позволяет выявить госпитальные штаммы возбудителей и определить антибактериальную чувствительность последних. Спектр госпитальной флоры многообразен.

Основными мерами профилактики нозокомиальной инфекции являются:

обработка рук персонала и посетителей отделений реанимации;

использование одноразовых расходных материалов;

использование закрытых систем для санации трахеобронхиального дерева;

использование дыхательных контуров, не требующих размыкания для слива конденсата из влагосборников;

использование бактериальных фильтров при проведении инфузионной терапии;

централизованное приготовление инфузионных сред в стерильных условиях в ламинарных шкафах;

использование инфузионых линий и переходников, не требующих размыкания при проведении инфузионной терапии и внутривенных инъекций;

своевременная обработка дезсредствами инкубаторов и прочего оборудования.

Антибактериальное лечение нозокомиальной инфекции осуществляется в соответствии с чувствительностью высеваемой флоры.